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在临床实践中，胰岛功能作为内分泌科的关键指标，不仅能够实现糖尿病的分型，而且依据胰岛功能状态，可对降糖治疗方案进行选择和调整。

在临床实践中，您是否能够准确判断多点胰岛功能检测结果？

糖尿病前期包括空腹血糖受损及糖耐量异常（表 1）。尽管尚未达糖尿病标准，糖尿病前期的发病中，胰岛素抵抗（IR）也是主要原因之一，IR 可引起多器官功能损害，尤其对心血管有极大的危害^[2]。

表 1  糖尿病前期的诊断标准^[1]

*HbA1c：糖化血红蛋白；IFG：空腹血糖受损；IGT：糖耐量异常

糖尿病前期的损害表明患者胰岛素分泌功能受损或存在 IR 状态。两者的区别主要在于：

• IFG 提示空腹基础胰岛素受损，但葡萄糖刺激后胰岛素分泌正常。

• IGT 空腹基础胰岛素尚可，葡萄糖刺激后胰岛素分泌明显延迟。

图 1  基础胰岛素分泌延迟，基线胰岛素抵抗（左）；基础胰岛素分泌尚可（右），但晚时相分泌明显延迟，3 小时仍无法回落基线值，胰岛素释放敏感性差

在 IFG 群体中，观察到空腹状态下胰岛 β 细胞功能下降与 IR 升高的分离现象。具体表现以空腹状态下的胰岛素抵抗为主，同时伴随空腹状态下胰岛 β 细胞功能的显著降低，进而导致空腹血糖水平的升高^[3]。

IGT 主要特征为早期相胰岛素分泌显著降低，基础胰岛素分泌仅轻微减少，而负荷后胰岛素分泌相较于正常葡萄糖耐量（NGT）有所增加^[4]。然而，晚期胰岛素分泌仍能部分满足高血糖的代偿需求，血糖水平尚未达到 2 型糖尿病的诊断标准。一旦进展至 2 型糖尿病阶段，暗示 ß 细胞功能下降至少 50%^[4]。

尽管这两种糖尿病前期胰岛素分泌曲线在一定程度上与正常人群差异性不是很大，但由于胰岛素抵抗的存在，机体对胰岛素的利用效率降低，进而可能导致血糖水平的异常。

当存在 IFG 和 IGT 时，若 HbA1c 水平超过 6.0%，则表明个体属于极高风险群体，应立即采取干预措施以预防其进展至糖尿病阶段^[1]。

2 型糖尿病是临床实践中极为常见的糖代谢紊乱性疾病，其发病机制涉及胰岛 ß 细胞功能缺陷以及 IR。在胰岛素释放曲线中，其表现为^[5,6]：

• 早期正常体型的患者空腹胰岛素及 C 肽正常，肥胖或超重群体存在胰岛素抵抗，葡萄糖负荷后缓慢上升，早时相分泌减退。

• 正常群体在糖负荷后 0.5~1 小时达到峰值，2型糖尿病峰值延迟 1~2 小时。

• 正常机体随后 3~4 小时回到基线范围，2 型糖尿病 3~4 小时仍明显高于基线水平。

图 2  2 型糖尿病：左图为「胰岛素抵抗」为主，右图为「胰岛素分泌不足」为主

但不管 IR 还是胰岛素分泌不足，其最终 3~4 小时胰岛素均未回到基线范畴^[7]。

• 若以「胰岛素抵抗」为核心，其在胰岛素、C 肽释放曲线上的表现为空腹状态下胰岛素、C 肽水平显著高于正常水平，糖负荷后释放曲线的上升呈现延迟，其分泌高峰出现在餐后 2 至 3 小时（分泌高峰延后），并且在 3 至 4 小时后释放曲线仍未回落至空腹水平。

• 若以「胰岛素分泌不足」为主要特征，其在胰岛素及 C 肽释放曲线上的表现为空腹状态下胰岛素、C肽水平数值正常或偏低，糖负荷后释放曲线的上升呈现延迟，峰值出现在餐后 2 至 3 小时（分泌高峰后延），且峰值相对较低，3 至 4 小时后释放曲线未能回落至空腹水平。

ß 细胞功能完全衰竭是 1 型糖尿病患者最典型的表现。空腹血清胰岛素水平低于正常范围，且在葡萄糖负荷后未见显著升高，其分泌曲线几乎呈现直线型^[5]。

图 3  1 型糖尿病或 ß 细胞近乎衰竭的 2 型糖尿病，在葡萄糖负荷下 C 肽无反应，进而无法分泌出胰岛素降糖，而正常机体 3 小时后回到基线

糖脂毒性、血糖波动等均会导致 β 细胞分泌功能的减退。此外，血糖水平的升高会加速该功能下降的速度^[5]。因此，对于病程长且常年血糖控制不良的 2 型糖尿病患者，其晚期 β 细胞功能表现与 1 型糖尿病相似。这部分患者往往需接受胰岛素强化控制血糖^[8]。晚期血糖波动更大，从另一方面也反映出 ß 细胞功能欠佳。

随着对 1 型糖尿病亚型研究的逐步深入，临床中成人隐匿自身免疫性糖尿病（LADA）的一些特点也逐渐清晰^[5,9]：

• LADA 的标志性抗体为抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADA），其浓度的高低决定 ß 细胞衰竭的速度：抗体越高，ß 细胞衰竭越快；反之，抗体滴度低，ß 细胞功能衰竭也相对缓慢，特征类似 2 型糖尿病。

• 若 C 肽 ＜ 0.3 nmol/L 或 GADA 抗体滴度 ≥ 180 U/mL，建议使用胰岛素治疗，释放曲线基本同 1 型糖尿病。

• 若 C 肽 ≥ 0.3 nmol/L 且 GADA 抗体滴度小于 180 U/mL，若 HbA1c ≥ 9.0% 可考虑胰岛素治疗，后续可结合实际情况调整治疗方案。其 C 肽释放曲线类似胰岛功能相对良好的 2 型糖尿病。

鉴于上述两种截然不同的特征，LADA 患者的胰岛素、C 肽释放曲线介于 1 型和 2 型糖尿病之间。

在临床实践中，通常建议同时进行胰岛素和 C 肽的测定。

胰岛素释放检测主要是为评估是否存在 IR 及其严重程度（见表 2），以决定是否采取相应措施以改善 IR 状况。

表 2  胰岛素抵抗可分为三种程度，应积极进行干预^[10]

然而胰岛素在临床实践中，易受到诸多因素的影响。例如，在已经接受胰岛素治疗的患者中，其体内可能产生胰岛素抗体，这将对胰岛素的测定产生影响^[11]；亦或者部分使用胰岛素的患者，在日常进行的胰岛素测定，无法区分出外源与内源性胰岛素水平，无法准确反应机体的胰岛素实际水平。

C 肽是胰岛素合成过程中的一个稳定多肽物质，与胰岛素的生成呈 1:1 的比率。由于 C 肽的稳定性高于胰岛素，且不受外源性胰岛素的影响，因此在实时监测 C 肽水平时，能较为准确地排除其他干扰因素，反映 2 型糖尿病患者真实的胰岛 β 细胞功能。因此，C 肽被认为是评估胰岛素分泌功能的一个重要临床指标^[12,13]。

在进行胰岛素测定时，其核心目的在于评估个体是否存在 IR 状态，并判断是否能够实施改善胰岛素敏感性的治疗措施。同时，在选择用药时必须综合考虑机体的胰岛功能，而血清胰岛素水平并不能准确反映机体实际的 β 细胞分泌功能，因此，必须将 C 肽水平纳入考量，以实现对胰岛素分泌功能的全面评估。

策划：白露

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