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损伤控制骨科：骨折管理

本章将介绍损伤控制骨科（DCO）的关键概念，重点关注外固定和开放性骨折清创的原则。

学习目标

通过ASSET课程结束时，参与者应能够：

1.识别以下关键的骨科损伤：

·长骨骨折

·骨盆骨折

·开放性骨折

·大关节的脱位和骨折脱位

·骨筋膜室综合征

2.理解损伤控制骨科手术的目标：

·控制出血

·减少污染

·防治肌肉室综合征

·防止进一步的软组织损伤

·便于转运

3.理解并/或演示与关键骨科损伤相关的损伤控制技能，包括：

·使用绑带或床单稳定骨盆骨折

·骨折复位

·使用夹板固定肢体

·下肢和骨盆骨折的外固定

一般考虑——初步管理

·控制可压缩的外部出血

·直接压迫

·伤口填塞

·使用止血带

·控制骨盆骨折出血

·骨盆束缚带

·外固定

·血管栓塞

·腹腔前骨盆填塞

·REBOA（复苏性主动脉内球囊阻断）

·评估神经血管状态

·血管损伤的硬性和软性迹象

·踝臂指数

·外周神经检查

·评估开放性骨折的证据（破损皮肤与骨折相通）

·复位和稳定

·严重畸形的肢体应在成像前进行轻柔的闭合复位和夹板固定

·骨折不稳定可能导致软组织和血管受损

·复位原则

·复位涉及恢复骨折或脱位肢体的解剖对齐。复位允许以下情况：

·骨折部位出血的止血

·减少对周围软组织的牵拉，随着肿胀减少

·降低皮肤压力，帮助预防皮肤坏死

·降低二次神经损伤的风险

·恢复任何受影响的血液供应

·一旦骨折复位完成，必须通过夹板或外固定器稳定：

·固定方式的选择取决于当地资源和经验水平

·夹板的基本规则是，在复位后，关节骨折的上下骨骼应被固定

    通常，外固定优于夹板固定在广泛的软组织或血管损伤的情况下：

较大的骨骼，特别是股骨，通过外固定更好地稳定监测肌肉室综合征。

开放性骨折的管理

开放性骨折通常使用Gustilo等人描述的系统进行分类，定义如下：

类型I：伤口约1厘米，污染轻微

类型II：伤口大于1厘米，没有广泛的软组织损伤

类型III：高能量开放性骨折

IIIA：剩余组织足以覆盖骨折的骨骼

IIIB：广泛的软组织损伤，伴有骨膜剥离和骨骼暴露；需要组织重建

IIIC：需要修复的动脉损伤

    减少感染的最大因素是到抗生素的时间。目标是从受伤时间起不到两小时。

所有开放性骨折需要尽早使用革兰氏阳性抗生素覆盖和破伤风类毒素。对于所有类型III和/或严重污染的骨折，应考虑使用广谱抗生素。

手术原则

开放性骨折需要正式（手术）清创和冲洗。

手术的时机将取决于损伤的解剖范围和患者的生理状态：

手术应在患者充分复苏后进行。

复杂的开放性骨折、肢体毁损、严重污染的伤口将被优先考虑，因为它们的生理影响是显著的。

简单的开放性骨折最好在六到八小时内治疗。

手术清创应包括对整个损伤区域的故意探索，目标是移除、保留和保护：

移除：

明显的污染和异物

坏死的肌肉和皮肤

没有重要软组织附着的非关节骨碎片

保留：

主要关节碎片

边缘肌肉

所有可行的组织应被保留，以便提供最多的确定性护理选项。

保护：

外周神经（标记以便于识别）

血管

具有重要软组织附着的骨碎片（即具有合理血管供应的骨碎片）

冲洗：首选技术是使用低压系统（如膀胱镜管）输送大量生理盐水。不推荐使用高压脉冲冲洗。

记住，伤口会随时间演变。

在爆炸性或高能量伤口中，肌肉和皮肤很少会发展成坏死，尽管最初看起来是可行的。在这种情况下，伤口应保持开放并重新探查。

外固定设备

DCO的重要组成部分是骨折复位后通过夹板和/或外固定器稳定。

现代外固定套装包括各种类型的硬件，允许框架根据每个损伤个性化设置。

外固定设备的基本组成部分（图1）如下：

·钻：最常见的是电池驱动钻，但在条件简陋的环境下也可以使用手摇钻来插入钢针。

·钻导向器/软组织保护器插入切口并抵住骨头，以保护软组织不受钢针损伤，并便于将钢针置入骨头内。

·半针（Schanz 螺钉）：骨折的类型和位置决定了选择哪种类型的钢针，这些钢针有多种长度和直径。通常，股骨和胫骨使用5-6 毫米的钢针。对于外固定来说，自攻型、自钻型钢针更为理想，因为它们不需要预先钻孔，从而节省了时间。钢针是连接骨头与支架的关键部分。

·夹具：夹具形状和尺寸多样，用于确保钢针与杆之间的牢固连接。

·杆（或称横梁）：最初杆是由不锈钢和铝合金制成，但现在更常用的是碳纤维材料，因为它强度更高且有利于后续影像检查。

外固定技术

·解剖学知识对于正确放置外固定钢针至关重要，可避免并发症的发生。

·必须避开主要神经、血管和器官（在进行骨盆骨折钢针固定时）。

·应避免关节内的钢针放置。

·应避免肌腱穿刺。

·股骨（见图2）和胫骨（见图 3）外固定钢针放置的“安全区域”如下所示。

△图3. 胫骨外固定针放置的安全区域

·定位销的基本步骤如下：

·暂时复位并对齐骨折。

·确定骨折位置（如有可能，借助影像）。

·在预期插入位置（在安全区域内）做1厘米的皮肤切口。

·分离软组织直达骨，并将钻导向器/组织保护器置于骨皮质上。

·将自钻、自攻定位销通过钻导向器/组织保护器，再用钻穿过骨的双层 皮质。

·定位销应定位在穿过骨横截面中心的位置（图4）。

·当穿透第一层皮质时，会感觉到阻力明显下降，进入第二层皮质时阻  力会再次增加。必须小心避免定位销穿出远端皮质，因为这可能导致  主要血管或神经受损（图4）。

·稳定的理想结构包括放置一根定位销尽可能靠近骨折处（大于两指    宽），另一根定位销尽可能远离骨折处但仍在同一块骨上，在骨折两  侧各放置两根定位销（共四根）。

·随着定位销的放置，可使用定位销夹和杆作为导向来确定后续定位销  的插入位置。

·使用额外的夹具和杆将定位销连接起来。在肢体对齐后，可以固定最  终框架。

·定位销夹应距离皮肤1.5至2厘米以最大化稳定性。

·可以添加额外的杆以提高稳定性。

·根据骨折位置和期望的对齐方式，可以构建多种框架类型。

·外固定架定位销位置可能会成为感染源。每天用氯己定溶液清洁并用  碘浸泡的纱布覆盖是减少感染的关键。

外部固定——股骨干骨折

·使用横向或前外侧置入的安全区域内的针（5 或 6 毫米）对股骨干骨折进 行稳定，这些针分别位于骨折近端和远端（图2，图5至图10）。

·横向置针的优点是不会干扰未来俯卧位治疗其他损伤。

·可以采用两种外部固定方法来实现股骨干骨折的最终复位和对齐：

1.首先置入最靠近近端和远端的针，并连接一根长杆。然后将腿置于所需的对   齐位置，并拧紧夹具。接着在靠近骨折处置入其余的针，利用杆和已连接的   针夹具作为引导。确认所需对齐后，拧紧整个结构以形成最终配置（图5至图  10）。

2.使用短杆连接两个近端针和两个远端针。这些杆作为把手，辅助实现骨折复   位和对齐，通过额外连接并跨越先前置入针的杆来完成（图11和图12）。

外部固定——胫骨骨干骨折 

·使用置于胫骨内侧面安全区域的销钉（5或6毫米）来稳定胫骨骨干骨折（见图3）。

·下面的图13至图18展示了安装胫骨骨干骨折外部固定装置的步骤。

外部固定——股骨远端和胫骨近端骨折

·股骨远端或胫骨近端/胫骨平台骨折需要采用跨越膝关节的外部固定进行稳 定。

·膝关节脱位性骨折也可能需要跨越膝关节的外部固定。

·可以在股骨侧方位置插入销钉，如上所述的股骨干骨折部分所述。更常见  的是，在前大腿部位插入销钉，注意避免髌上囊，确保销钉至少位于髌骨  上极上方一手宽处（图19）。

·应该在膝下放置一个“垫块”，以产生轻微的屈曲，缓解神经血管束的拉  伸。

·在股骨前方部位插入两个销钉，在胫骨内侧部位插入两个销钉（图19）。

·将杆件连接到销钉夹上，并用于构建跨越膝关节的结构（图20）。可以添  加额外的杆件和夹子以改善稳定性。

外部固定——胫骨远端骨折和踝关节不稳

·当骨折过于靠近胫骨远端，无法在干骺端上方插入销钉，或者踝关节不稳  定时，需要采用跨越踝关节的外部固定器。

·跨越踝关节结构的近端通过在骨折上方的胫骨中插入销钉来锚定（图      21）。

·跨越踝关节结构的远端需要跟骨销钉：

·在跟骨中心的内侧面做切口（位于内踝后下方一手指宽处）（图      21）。通过将销钉置于跟骨结节的后部，应避免损伤胫后动脉和胫后  神经。

·钻入带中心螺纹的销钉（图22），从内向外完全穿过跟骨和足外侧皮  肤（图23）。

·推进销钉直至获得双皮质咬合的螺纹。

·添加销钉夹和稳定杆以完成结构（图24）。

骨盆骨折——一般考虑与管理

·对于血流动力学不稳定骨盆骨折的生理后果及初步管理，在第21章中有详  细描述。

·对于复杂和/或不稳定骨盆骨折的最佳处理方法需要多学科协作来控制出   血，并提供临时最终确定性的固定。

·不稳定骨折包括前后压缩（开书型）、侧向压缩以及垂直剪切损伤（图    25）。

·在患者接受复苏和辅助性出血控制（骨盆填塞、REBOA，和/或血管栓塞）  时，应迅速用骨盆束缚带封闭骨盆环，具体如第21章所述。

·还应考虑使用外部固定来固定骨盆。

△图25.盆骨不稳定骨折由前后向压缩（APC）、侧向压缩（LC）及垂直剪切机制导致

盆骨外部固定

·盆骨外部固定适用于暂时性（或在某些情况下，永久性）稳定盆骨环不稳  定骨折。

·需要记住的是，外部固定可以控制和稳定前部盆骨环，在大多数情况下，  对于伴随的后部盆骨环损伤，最终固定通常需要延后进行。

·钉子可按照髂嵴或超髋臼排列方式置入（图26）。

·尽管两种技术均可无需X光引导下实施，但超髋臼钉子置入更为困难。因   此，对于从事DCO的非专家来说，髂嵴技术更受青睐，并将在下文中描述。

采用髂嵴技术的盆骨外部固定

·使用氯己定或碘伏溶液准备双侧盆骨边缘/髋部区域。同时，为了应对可能需要通过腹腔手术来控制出血的情况，将腹部也纳入准备范围是明智的。

·内旋脚部并牵引腿部有助于盆骨骨折复位。

·在盆骨中放置钉子的解剖学标志为双侧前上髂棘（ASIS）。应对此进行标  记，并在ASIS约后方2厘米处纵向切开皮肤以放置钉子（图27）。

△图27.定位髂前上棘（黑色点），在此标志后方2厘

米处纵向制作针插入的切口（红线）

·在每个半骨盆中置入针，方向指向同侧的大转子（图28）。可增加额外的  针以提高稳定性。

·置入针后，使用针夹和杆在骨盆上形成A形框架（图29和图30）。

·随后将骨盆复位至理想的对位，并紧固框架。如果需要进行腹部手术，杆  可以向下倾斜朝向脚部。

·如有必要，可以在结构上增加更多的针和杆以提高稳定性。