2024年4月8日，天气格外晴朗，春风和煦。
一大早，第一个走进我诊所的是刘先生，天津人。他是听朋友介绍，特地赶来看病的。一见面，他就露出一丝微笑，可那笑容掩不住脸上的疲惫和痛苦，眼神里满是无奈。
“我是个倒霉人。”刘先生一边说，一边摇头，“这几年，受的苦，真是说都说不完。”
原来，早在五年前，新冠疫情那阵子，他就开始遭罪了。那时候，他阳了三次，次次住院，抗生素、激素一顿猛用。更糟糕的是，三次打完疫苗后，满嘴的口腔溃疡，连水都喝不进去，只能靠营养液吊着命。全身大面积水泡，一片连着一片，疼得人坐立难安，尤其是晒到太阳，破溃的地方就像被火烧烙一样，钻心地疼。
“去天津的大医院看，说是湿疹，折腾了半个月，还是不见好。”刘先生叹了口气，“后来转到北京北大医院，才确诊是天疱疮。靠着抗生素、激素勉强维持，到现在已经五年多了，西医、中医、偏方都试遍了，病还是反反复复。”
治疗前
我一边安慰着刘先生，一边开始了认真诊断。
刘先生今年65岁，个子不高，身体却挺结实，身高165公分，体重70公斤。病是在五年前新冠疫情期间开始的，最初是头、面、胸背、四肢反复出现水泡样皮疹，嘴巴里长满了口腔溃疡。经病理检查，诊断为红斑型天疱疮。在北京北大医院皮肤科住院，接受足量激素冲击治疗，皮疹时好时坏，但范围不断扩大。
来到我诊所时，全身皮肤布满黑褐色痂皮，并伴有褐色色素沉着，仍不断有新的红斑和水泡冒出，破溃、糜烂、渗液不止，皮肤表面污秽，瘙痒剧烈，全身散发出难闻的臭味。
“天一热我就受不了，太阳一晒，整个人像着了火一样。”他说，出门都得戴草帽遮阳。
刘先生体格胖壮，胸闷、烦躁，脸色潮红油腻，眼睛和眼睑充血，嘴唇紫红，平日里焦虑抑郁，晚上经常失眠多梦，咽喉时常疼痛，小便黄短，皮肤总是长疮，脚上还有脚气和灰指甲。怕热贪凉，离不开冷饮，早上起来口苦口腻，稍微一活动就满头大汗，浮肿明显，大便黏滞不爽。舌头红胖，舌苔厚腻，脉滑数有力，腹部脂肪堆积较多。
我为他开了方子，五苓散合大黄甘草解毒汤：猪苓20克，白术20克，桂枝15克，茯苓20克，泽泻30克，黄连9克，黄芩15克，黄柏15克，栀子15克，甘草15克，酒大黄9克，先开14剂。
半个月后，7月1日复诊，刘先生说水泡、糜烂、渗液都减少了不少，口腔溃疡也缓解了一些，浮肿消退明显，脚气也有所好转。但瘙痒依然严重，皮肤和眼睑的红肿热痛仍旧明显。
我稍作调整，改用了大黄甘草解毒汤合升麻鳖甲汤、栀子柏皮汤：黄连10克，黄芩15克，黄柏15克，生栀子15克，酒大黄10克，甘草15克，连翘40克，升麻15克，鳖甲15克（先煎30分钟），当归15克，花椒5克，继续开14剂。
到了7月19日三诊，刘先生脸上终于露出了轻松的神情。水泡不再新发，瘙痒几乎消失，皮肤和黏膜的红肿热痛明显减轻，口腔溃疡也明显好转，已经能够正常饮食。
治疗后
这方子他一共坚持吃了五个月，过去那种反复不止的水泡、破溃、糜烂完全没有再出现。后三个月按一剂吃两天，吃五天停一天的节奏服用。期间每月都做肝功能检查，结果始终正常，身体各项指标也逐步恢复，连多年的脚气和灰指甲也一并痊愈了。
从现代医学角度来看，天疱疮是一种累及皮肤与黏膜的自身免疫性表皮内大疱性疾病。好发于面部，严重者可波及全身，疼痛剧烈，极易破溃形成糜烂，若未及时干预，甚至可能危及生命。其典型特征为在看似正常的皮肤或黏膜上反复出现松弛性大疱，破溃后形成糜烂面，且恢复缓慢。该病多见于成年人，病因与自身免疫功能紊乱密切相关。
而从中医角度看，天疱疮同属慢性、反复发作的自身免疫性疾病范畴。早在《黄帝内经》中便有“有诸内，必形诸外”之论。它告诉我们，人体内部脏腑、气血的失衡，必定通过皮肤、面容、情绪等外在表现反映出来。
若脏腑功能健全，气血流畅，则形体安和、肤色润泽；一旦脏腑失调、气血紊乱，便易通过面部、皮肤等部位显露端倪。
中医治疗天疱疮，强调辨证施治、早期干预，急性期多以清热利湿、解毒凉血为主，缓解期或后期则侧重益气养阴、调理体质，以固本防复。
值得注意的是，治疗此类顽疾，切不可仅局限于“皮肤病”层面，需从整体入手，调理脏腑、平衡阴阳，方能标本兼顾、疗效持久。
实际上，许多经方虽非专门针对皮肤病，却能在辨证准确的前提下，灵活运用于皮肤科，收效良好。黄煌教授提出的“方—病—人”三位一体理论，正为中医临床开辟了更广阔的思路——不拘泥于单一方剂名称，结合具体病机与体质特征，因人、因病灵活组方，方能真正做到心中有数、临证不乱。
如越婢加术汤、防风通圣散、大青龙汤、大柴胡汤、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、三黄泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、大黄甘草解毒汤、黄连解毒汤、黄连阿胶汤、温清饮、荆芥连翘汤、温经汤等诸多经典方剂，虽用途各异，却都能因证加减、活用于皮肤病治疗。
例如：体态丰腴、多汗、唇红者宜用越婢加术汤；体格壮实、腹部肥满者防风通圣散为选；面黄肤暗、形似“大土豆”者五积散适宜；体瘦肤干者当选桂枝汤或温经汤；面色潮红、油脂分泌旺盛、眼目充血、伴有焦虑抑郁者，泻心汤、黄连解毒汤疗效尤佳；面黄舌胖、小便不利者，五苓散最为对证；面黄肉松、腹部松软者宜用黄芪桂枝五物汤或玉屏风散；若表情淡漠、动作缓慢、易抑郁者，柴胡加龙骨牡蛎汤当属首选；焦虑不安、情绪紧张者，则应考虑半夏厚朴汤、温胆汤或柴胡桂枝干姜汤。真正做到“方证对应、变化无穷”，方能游刃有余、疗效可期。
具体到本案，患者体格健壮、面色潮红油腻，伴有口干口苦、口臭、胸闷烦躁、双目及眼睑充血、大便干结或排便不爽，唇舌红赤、心烦失眠、脉象滑数有力，兼有明显浮肿，湿热内蕴，皮肤及黏膜湿滞浊腻，呈现典型的湿热毒盛之象。初诊时予以五苓散合大黄甘草解毒汤，短期内有效缓解浮肿症状；复诊时加用《金匮要略》中治疗“阴阳毒”的升麻鳖甲汤及栀子柏皮汤，整体疗效显著。
其中，大黄甘草解毒汤为黄煌教授总结提炼的经验方，广泛应用于口腔扁平苔藓、良性黏膜类天疱疮等皮肤黏膜疾病，不仅治其表，更可调其本，标本兼治、内外兼顾，实乃两全其美。