蕈样肉芽肿（mycosis fungoides，MF）是最常见皮肤T细胞淋巴瘤，以成熟皮肤归巢T细胞克隆性增殖、亲表皮为特征。
绝大多数的患者≥50岁，但儿童亦可受累。
经典型MF，正如Jean Alibert（1768-1837）及Ernest Bazin（1807-1878）最初所述，疾病早期特征性表现为光防护部位不同尺寸或形状的持久性、进行性红色斑片或薄斑块，伴鳞屑性萎缩性表面。进展至晚期时，常可见肿瘤形成。
MF诊断依赖于临床-病理的综合分析。亲表皮性（MF的组织病理学标志）以T细胞（不一定为非典型T细胞）进入表皮为特征，伴极轻微海绵水肿及真皮浅部淋巴样细胞浸润。但早期MF的组织病理诊断因其表现轻微、局灶而极具挑战性。为辅助早期MF诊断，国际皮肤淋巴瘤学会（international society for cutaneous lymphoma, ISCL）建议了一项诊断流程，其综合了临床-病理特点、免疫租花、TCR重排等。
早期MF多可模拟常见良性炎症性皮肤病而成为诊断陷阱，亦增加了MF诊断时需鉴别的病种。此类需鉴别病种，可在单独临床、单独病理、临床-病理方面不同程度的与早期MF存在相似点。早期MF种恶性T细胞数量较少，真皮内浸润细胞主要为反应性T细胞。
WHO-EORTC仅认可3种MF变种，即亲毛囊性MF、Paget样类网织细胞增生症、肉芽肿性皮肤松弛症。但仍有多种临床行为类似于经典型MF的变种。
现将MF相关临床变种简述如下。
1 亲毛囊性MF
亲毛囊性MF（Folliculotropic MF）为MF最常见非典型临床病理亚型，约占所有MF患者的12%，已被最新WHO-EORTC归为独立临床病理变种。呈侵袭性病程、预后差。
临床呈毛囊性皮损，病理见亲毛囊性伴（不伴）毛囊黏蛋白病。主要累及成人，亦有儿童及青少年受累报道。
早期亲毛囊性MF临床谱系较宽，可呈毛囊性斑片或扁平斑块、毛周角化病样皮损、痤疮样皮损，常伴脱发，主要累及躯干及四肢。
组织病理以毛囊内非典型淋巴细胞浸润为特征，可伴（或不伴）毛囊周苔藓样非典型淋巴细胞浸润。
肿瘤性亲毛囊性MF倾向于累及头颈部，以质硬斑块或肿物为特征，常伴脱发，伴更重的毛囊周浸润者常可蔓延至真皮网状层。
早期亲毛囊性MF预后良好，肿瘤性亲毛囊性MF与经典型肿瘤期MF生存率类似。如同经典型MF，亲毛囊性MF均呈CD3+/CD4+/CD8-细胞表型。
儿童人群，亲毛囊性MF常表现为以毛囊处为重的色素减退性斑片，常伴脱发。
2 亲汗腺性MF
亲汗腺性MF（syringotropic MF）是一种罕见MF变种，其与亲毛囊性MF存在较多特点重叠，故在WHO-EORTC中其被归为亲毛囊性MF亚类。
临床表现为单发或多发红色丘疹、斑片、斑块，伴点状毛囊处加重，常伴皮损处脱发（63%-70%）。
组织病理以小汗腺显著受累为特征，常伴亲毛囊性。
其是否为独立病种或属亲毛囊性MF谱系尚存争议。
3 色素减退性MF
色素减退性MF（hypopigmented MF）主要累及深肤色人群，亚洲人及高加索人亦有报道。约占所有成人MF患者的3.5%，而在儿童MF中占比更高（甚至有报道＞50%）。
临床表现为圆形或不规则形色素减退性斑片或扁平斑块，部分上覆细碎鳞屑，常不伴萎缩。偶可见轻微红背景。皮损通常呈无症状性或轻微瘙痒。
皮损主要累及躯干、臀部及四肢。上肢皮损，相比于经典型MF，皮损倾向于累及外侧面，而非内侧光防护部位。
儿童人群，色素减退性MF可伴早期亲毛囊性皮损。
组织病理与经典型MF难以鉴别，虽然可见显著非典型淋巴细胞亲表皮、基底层色素减少、真皮见色素失禁。
相比于经典型MF，色素减退性MF中表皮内淋巴细胞呈CD8+表型。
MF中色素丢失机制不详，但有观点认为白癜风与色素减退性MF有相同的CD8+T细胞破坏黑素细胞的细胞毒性信号通路。免疫组化可见黑素细胞数量减少、黑素细胞功能失调。
4 色素沉着性MF
色素沉着性MF（hyperpigmented MF）罕见，仅有少量个案报道。有色人种多见。
临床表现为色素沉着性斑片或斑块，部分边界不清，伴不同程度的皮肤萎缩、脱屑。其既可为MF的唯一表现，亦可合并经典型及其他变种MF皮损。
组织病理，除经典型MF特征外，可见模拟界面皮炎的基底层角质形成细胞弥漫性空泡变性，伴嗜黑素细胞浸润。可模拟多种色素性病变，见表1。
免疫组化，多数色素沉着性MF呈CD8+表型。这些细胞毒性T细胞可影响邻近的黑素细胞或基底层角质形成细胞，导致界面改变及显著的色素失禁。
5 鱼鳞病样MF
鱼鳞病样MF（Ichthyosiform MF）罕见，约占所有MF患者的3.5%。
临床表现为寻常型鱼鳞病样皮疹，或非特异性鱼鳞病样疹。通常呈弥漫性、干燥、脱屑性皮肤，界清鳞屑性斑片，扁平斑块，累及躯干及四肢。
组织病理，除典型MF特征外，可见寻常型鱼鳞病表现，如角化不全、局灶性致密正角化，伴颗粒层变薄或消失，薄颗粒层丝聚合蛋白表达减少。
免疫组化，多数鱼鳞病样MF呈CD3+/CD4+表型，仅少数以CD8+淋巴细胞为主。
6 丘疹性及慢性苔藓样糠疹样
丘疹性及慢性苔藓样糠疹样MF（Papular and pityriasis lichenoide-like MF）最初于2005年被首次描述，符合以下3项标准：
（1）伴MF组织学表现的丘疹；
（2）无皮疹自发消退；
（3）无其他MF或淋巴瘤样药疹的证据；
截至目前仅报道不足20例，其中仅少数可发生经典型MF的斑片或斑块。皮损可泛发或局限，常对称分布。无光防护部位受累倾向。
临床表现类似于慢性苔藓样糠疹。
组织病理与MF一致，可见CD30-淋巴细胞真皮内浸润。
7 掌跖MF
虽然在约10%经典型MF中亦可见掌跖受累，但皮损主要仅限于掌跖或以掌跖起始者罕见，后者被归为掌跖MF（MF palmaris et plantaris）。
临床表现常呈双侧、红色角化过度性斑片及斑块，伴皲裂、鳞屑，伴或不伴瘙痒。少见临床变种包括：环形、色素沉着性、水疱性、出汗不良性、脓疱性、疣状、银屑病样、溃疡性、甲营养不良。
对于长病程手足皮炎或银屑病、对标准指标无应答、非典型表现者应疑诊掌跖MF。
组织病理，可见MF特征，海绵水肿常重于经典型MF。
免疫表型分析、TCR重排可辅助确诊。
8 银屑病样MF
银屑病样MF（psoriasiform MF）罕见，成人及儿童均有报道。
患者常在确诊前按照银屑病治疗数年。鉴别其与银屑病意义重大，因为治疗银屑病的系统性免疫抑制剂（环孢素、TNF抑制剂）可加重MF。需注意，MF可与银屑病伴发。
临床表现为厚层、鳞屑性、界清红色银屑病样斑块。部分患者可伴脱发、斑块、糜烂、溃疡。
组织病理可见银屑病样增生、亲表皮性非典型淋巴细胞，缺乏海绵水肿及苔藓样浸润。
9 Paget样类网织细胞增生症
Paget样类网织细胞增生症（Pagetoid reticulosis），亦称Woringer-Kolopp病，罕见。
临床表现为缓慢进展，局限性银屑病样或角化过度性斑片或斑块。常位于四肢远端。
组织病理可见银屑病样增生，有时呈疣状增生，伴显著高度亲表皮性、大非典型淋巴细胞Paget样播散（单个或成巢），累及表皮全层。需与浅表播散性黑素瘤、原位Paget样鳞状细胞癌、乳房外Paget病鉴别。
免疫组化，肿瘤性T细胞呈CD3+/CD4-/CD8+，少数情况下呈CD3+/CD4+/CD8-或CD3+/CD4-/CD8-。CD8+或CD4-/CD8-表型者表达细胞毒蛋白。CD30常可见表达。
10 单皮损MF
单皮损MF（unilesional MF）罕见。
临床表现为单发皮损。临床及病理表现均与经典型MF斑片或斑块无法鉴别。色素减退性、湿疹样、银屑病样、皮肤异色病样、亲毛囊性单发皮损均有报道。
部分患者确诊前，皮疹已存在数年。
11 皮肤异色病样MF
皮肤异色病即指皮肤萎缩、毛细血管扩张、斑状色素沉着的联合表现所致斑驳样表现。皮肤异色病样MF（Poikilodermatous MF）约占所有MF患者的11%，常被视为斑片期MF的临床病理变种，主要累及乳房、大腿及臀部。可与其他经典型MF的斑片、斑块或其他少见变种的表现伴发。其可模拟获得性皮肤异色病（主要与胶原血管病、放射相关）。
组织病理表现=经典型MF表现+皮肤异色病改变（表皮萎缩、基底细胞空泡变、色素失禁、血管扩张）
免疫表型分析呈CD8+表型。
12 色素性紫癜性皮病样MF
色素性紫癜性皮病样MF（pigmented purpuric dermatosis-like MF，PPD样MF）罕见，成人及儿童均有报道。
临床表现为持久性紫癜样皮疹、黄棕色色素异常。提示PPD样MF的线索包括皮损广泛分布（PPD常仅局限于下肢），网状分布，伴发疑诊大斑块副银屑病、经典型MF或其他少见变种的皮损表现。
组织病理可见经典型MF特征、真皮乳头红细胞外溢、含铁血黄素沉积。虽然经典的PPF亦可见MF样表现，但表皮内淋巴细胞比真皮内者更大、真皮内见异型淋巴细胞、真皮乳头纤维化均提示MF诊断。
免疫组化分析可见CD4+/CD8+、CD4-/CD8-（来自少数个案报道）。
单克隆TCR基因重排可辅助诊断，虽然单克隆T细胞亦可见于其他经典型PPD。
13 图形状红斑样MF（figurate erythema-like MF）
13.1 离心性环状红斑样MF（erythema annulare centrifugum-like MF，EAC样MF）
临床表现为环状、多环状红色斑片和（或）斑块，向外扩大，伴（或不伴）中央消退，可见拖尾样鳞屑。
需与莱姆病、浅表真菌感染鉴别。
组织病理，不同于EAC，EAC样MF并不可见“袖套样”血管周淋巴细胞浸润，而可见MF常见典型表现。
13.2 匐行性环状红斑样MF（erythema gyratum repens-like MF, ERG样MF）
临床表现为对称性分布、多发同心圆样红色斑片，多呈靶形、环形，伴拖尾样鳞屑。不同与EAC，无明显中央消退，整个斑片由带状环构成。
14 疣状MF
疣状MF（verrucous MF）极罕见。
临床表现为角化过度性、瘙痒性、疣状斑块。主要累及下肢、面部、躯干，可伴或不伴典型MF皮损。
组织病理可见显著表皮增生，甚至可呈假上皮瘤样增生。有1例罕见报道示其模拟炎性线状疣状表皮痣的临床病理特征。
15 黑棘皮病样MF（增殖型或乳头瘤样MF）（Acanthosis nigricans-like MF, vegetating or papillomatous MF）
罕见MF变种，可伴典型MF皮损。
临床表现为类似于黑棘皮病的棕色天鹅绒样外观。累及肘窝、腋窝、腹股沟、腘窝、臀沟，有时乳头、乳晕及脐周亦可受累。
组织病理，除可见典型MF表现外，亦可见角化过度、乳头瘤样增生、棘层增生伴表皮突交联、脂溢性角化病样角质假囊肿。
16 大疱性MF
水疱、大疱性皮损为MF罕见表现，常于经典型MF或Sezary综合征发病数月至数年后出现。大疱性MF（bullous MF）可见多发性松弛性或张力性水疱发生于皮损处或外观正常的皮肤，有时倾向于形成溃疡。
有MF与大疱性类天疱疮、落叶型天疱疮伴发报道。
大疱形成亦可作为MF治疗（外用氮芥、系统性干扰素、PUVA）副作用发生。
组织病理可见角层下、表皮内、表皮下水疱形成，其内含非典型T细胞。典型MF特征的出现，如非典型淋巴细胞的亲表皮性，是提示诊断的主要线索。
17 脓疱性MF
脓疱性MF（pustular MF）是极罕见MF变种，最初由Ackerman等描述，以局限于掌跖部位的脓疱性皮损为突出特点。其可视为掌跖MF的少见临床表现。
组织病理可见表皮内非典型淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞的混合性浸润。IL-8被认为在MF脓疱性皮损发生中发挥关键作用。
18 间质性MF
间质性MF（interstitial MF）常表现为扁平或轻度隆起性斑块，缺少鳞屑与萎缩。
组织病理示真皮内淋巴细胞浸润、分隔胶原束，类似于间质性环状肉芽肿、局限性硬皮病的炎症期及间质性肉芽肿性皮炎等炎症性疾病模式。部分病例可见局灶性亲表皮性淋巴细胞、无带状真皮内浸润，成为诊断陷阱。部分胶原束围绕以肿瘤样淋巴细胞，类似于间质性肉芽肿性皮炎的“玫瑰花样”模式。
免疫组化示多数间质性细胞为T淋巴细胞，约1/2呈细胞毒性T淋巴细胞表型，伴数量不等的CD68+组织细胞（不超过淋巴细胞数量），偶伴黏蛋白沉积。
TCR基因重排可辅助MF诊断，但罕见情况下环状肉芽肿亦可见单克隆T细胞。
有MF与间质性环状肉芽肿伴发罕见报道。
鉴别诊断：
间质性环状肉芽肿与间质性肉芽肿性皮炎：浸润细胞以组织细胞为主。
炎症性硬斑病：间质内以B细胞及浆细胞浸润为主，伴硬化。
19 肉芽肿性皮肤松弛症
肉芽肿性皮肤松弛症（Granulomatous slack skin，GSS）是极罕见MF临床病理亚型。
典型临床表现呈腋窝、腹股沟浸润性、悬垂性、大片褶皱（提示皮肤松弛）。
组织病理见真皮全层致敏小至中等大小T淋巴细胞浸润，混以大量巨噬细胞及散在多核巨细胞。常可见弹力纤维丢失、弹力纤维吞噬、多核细胞伸入运动（淋巴细胞吞噬）。表皮可见伴脑回状核的小非典型T细胞浸润。
免疫组化示多数病例呈CD3+/CD4+/CD8-表型。可见TCR基因重排。
20 肉芽肿性MF
肉芽肿性MF（Granulomatous MF）是一种临床病理变种，既可见于诊断初期，亦可见于其他类型MF诊断数年后。IFN或贝沙罗汀治疗MF与肉芽肿性反应发生相关。
部分患者中，非鳞屑性厚斑块或结节、无典型GSS皮肤松弛样特征等临床表现提示肉芽肿性病变。肉芽肿性MF可模拟环状肉芽肿、结节病、肉芽肿性玫瑰痤疮等良性肉芽肿性皮肤病。
EORTC病理标准：显著肉芽肿形成或大量巨细胞、富组织细胞浸润（组织细胞＞25%总浸润细胞）。肉芽肿性MF的组织病理模式多变，可见上皮样、结节病样、结核样、附属器周、环状肉芽肿样、栅栏状、渐进坏死性肉芽肿样、弥漫性肉芽肿性浸润。常见弹力纤维丢失，但弹力纤维吞噬罕见。
免疫组化，多数病例呈CD4+表型。
肉芽肿性MF诊断困难，尤其是非典型淋巴样细胞浸润被显著的肉芽肿性成分掩盖时。部分病例无亲表皮性（MF主要诊断线索）常致诊断及治疗延迟。
单克隆性可支持诊断，虽然单克隆性T细胞克隆亦偶可见于非肿瘤性肉芽肿性疾病。
21 其他MF罕见表现
红皮病样MF：未被视为独立变种；常被误诊为特应性皮炎、泛发性非特异性皮炎。在表现为特应性皮炎样患者的任何非典型表现，如无瘙痒、浸润性斑块、色素减退性斑片/斑块伴毛囊处加重均应疑诊MF。
（表现为典型特应性皮炎样的MF）
参考文献
[1] E Hodak,I Amitay-Laish. Mycosis fungoides: A great imitator[J]. Clin Dermatol, 2019; 37(3): 255.
[2] M A Domínguez-Gómez, L F Baldassarri-Ortego,M A Morales-Sánchez. Hypopigmented mycosis fungoides: A 48-case retrospective series[J]. Australas J Dermatol, 2021; 62(3): e419.
[3] E Gökyayla, T Çetinarslan, P Temiz, et al. Mycosis fungoides mimicking pigmented purpuric dermatosis[J]. Dermatol Ther, 2020; 33(6): e14062.
[4] M Holcomb, M Duvic,J Cutlan. Erythema gyratum repens-like eruptions with large cell transformation in a patient with mycosis fungoides[J]. Int J Dermatol, 2012; 51(10): 1231.
[5] D J Kim, S V Truong, A Paik, et al. A case of acanthosis nigricans-like mycosis fungoides[J]. JAAD Case Rep, 2021; 16(144.
[6] M Korbi, M Daldoul, N Nebli, et al. [Poikilodermatous mycosis fungoides][J]. Ann Dermatol Venereol, 2019; 146(4): 323.
[7] H Pabsch, J Kunze,J Schaller. Mycosis fungoides presenting as a pustular eruption[J]. J Am Acad Dermatol, 2009; 61(5): 908.
[8] L Pavlovsky, D Mimouni, I Amitay-Laish, et al. Hyperpigmented mycosis fungoides: an unusual variant of cutaneous T-cell lymphoma with a frequent CD8+ phenotype[J]. J Am Acad Dermatol, 2012; 67(1): 69.
[9] E Ribereau-Gayon, J Le Borgne De Lavillandre, T Deschamps, et al. Syringotropic Mycosis Fungoides with Vasculopathic Ulcers and Expression of T-follicular-helper Cell Markers[J]. Acta Derm Venereol, 2021; 101(10): adv00569.
[10] G Roccuzzo, L Mastorino, G Gallo, et al. Folliculotropic Mycosis Fungoides: Current Guidance and Experience from Clinical Practice[J]. Clin Cosmet Investig Dermatol, 2022; 15(1899.
[11] M J Schlichte, R Talpur, S Venkatarajan, et al. Verrucous presentation in patients with mycosis fungoides[J]. Int J Dermatol, 2016; 55(3): e126.
[12] J Torre-Castro, L Carrasco Santos, S M Rodríguez-Pinilla, et al. Pagetoid reticulosis in a 13-year old female. A unique immunohistochemical profile[J]. J Cutan Pathol, 2020; 47(5): 466.
[13] B Wang, J Zheng,H W Wang. Granulomatous slack skin: case report with electron microscopic features[J]. Dermatol Online J, 2019; 25(7).
[14] X L Xu, Y X Huang, L Lin, et al. Bullous mycosis fungoides: report of a case complicated by Kaposi’s varicelliform eruption[J]. J Dermatol, 2013; 40(10): 844.
[15] R Youssef, M R E Abdel-Halim, D M Abdel Halim, et al. PUVA-induced pityriasis lichenoides chronica-like papular lesions in patients with mycosis fungoides: a clinical, histopathological and immunohistochemical study[J]. Arch Dermatol Res, 2019; 311(9): 673.
（本文仅作为科普，增进了解，引起重视，有相关临床症状者，建议及时就医！！！）
