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在上次学习笔记中介绍了前列腺腺泡腺癌的基础知识点，此次学习笔记将介绍前列腺癌的又一重要知识点Gleason评分及分级分组的相关内容，让我们进入正式的学习吧！

Gleason评分

前列腺癌包含多种组织学类型，需要注意的是Gleason评分仅适用于腺癌成分，对于尿路上皮癌、鳞状细胞癌、神经内分泌肿瘤等是不适用的。

Gleason分级系统模式图

Gleason分级不同级别的镜下特点

Gleason1级：肿瘤结节界限清楚、膨胀性生长，结节内腺体排列紧密但不融合，圆形、卵圆形中等大小(比Gleason3级的腺体大)，大小形状均一致，不浸润周围良性前列腺组织。

Gleason1级，由规则形态的腺体背靠背紧密排列组成界限清楚的小叶，没有明确浸润

Gleason2级：与Gleason1级相似，肿瘤结节边界比较清楚，但边缘可有微小浸润。与Gleason1级相比，2级的腺体排列较为松散，腺体大小形态较不一致，腺体圆形、卵圆形，不融合。1级及2级癌大多发生在移行区，很少位于外周区。

Gleason2级，轻度不规则形态的腺体，以背靠背的方式构成

轻度不规则形态的腺体形成界限清楚的小叶

Gleason3级：完全独立分散的腺体，单个腺体轮廓清楚，一般比Gleason1或2级的腺体小，腺体大小形态各异，腺腔开放，浸润于良性腺体之间的间质。

Gleason3级，由分散的、腺体结构良好的圆形腺体构成

小灶的小腺体具有一些分支，形成“Y形、T形”

Gleason4级：包括融合性小腺泡群，呈不规则、互相吻合的筛状或乳头状结构；低分化腺癌由成簇细胞构成腺腔形成不良，腺体界限欠清；筛状结构腺体；肾上腺样结构，表现为胞质透亮、核小而深染的肿瘤细胞形成片状结构，似肾透明细胞癌。

Gleason4级，显示分化欠佳的腺体，可见簇状细胞及条索状结构，提示腺体形成，但大部分缺乏确切的腺腔

相互融合的腺体

筛状结构

Gleason5级：无明确腺体分化，肿瘤呈实性片状、条索状结构或单细胞排列；粉刺型癌中央有粉刺状坏死，周围为乳头状、筛状或实性结构。

Gleason5级，实性、片状生长，无明显腺管结构

单个细胞浸润，呈单行或条索状

单个细胞构成细胞簇，不伴有腺体形成

前列腺腺癌伴粉刺状坏死被认为是5级，然而最近发现这些病灶往往是导管内癌。由于目前的观点认为导管内癌不应被分级，因此如何处理这些病例是存在争议的。

WHO前列腺癌的分级分组系统

重要提示

穿刺活检标本中，不进行Gleason1、2级的评价，直接从3级开始评价，主要有以下几个原因：

A、可重复性差：即不同的病理医生，对同个病例评分有差异，没有重复性。如一个病例甲医生认为Gleason2级，乙医生可能认为Gleason3级。

B、边缘情况无法判断：由于穿刺/活检标本组织较少，无法判断穿刺部位以外的区域或相邻区域的情况。

C、根治标本提高分级：穿刺标本后，进行根治术后很多标本都会提高分级。

D、引起误解：主要是由于以上几点原因，可能会对患者和临床医生造成误解，容易引起误诊、误治。

经尿道切除及根治标本中可以进行Gleason1、2级的诊断，但比例很少、罕见，很少诊断。

前列腺癌Gleason评分主要依据

有以下几个情况需要注意：

一、局限性次要分级

穿刺活检及经尿道切除标本中，肿瘤成分为2种且次要成分肿瘤比例＜5%时，①当次要成分级别比主要成分低时，次要成分级别可忽略不计，Gleason评分=主要+主要，如上图例子98%4级，2%3级，3级可以忽略不计，Gleason评分4+4=8分。②当次要成分级别比主要成分高时，要参与评分，Gleason评分=主要+次要，如主要成分98%4级，2%5级，Gleason评分4+5=9分。

注意：根治标本时，肿瘤成分仅2种且次要成分比例＜5%时①若肿瘤成分为2种且次要成分为较低级别时，与穿刺活检标本一样，Gleason评分=主要+主要，如98%4级、2%3级，Gleason评分4+4=8分；②次要成分为较高级别时，Gleason评分=主要+主要，并备注伴有＜5%的较高级成分，如肿瘤具有98%4级，2%5级，根治标本Gleason评分：4+4=8分伴有＜5%的Gleason5级成分。

二、第三种分级

主要指肿瘤成分＞2种时如何分级，在这种情况下需要考虑多种情况

穿刺活检标本时

①第3种成分级别更低时，可忽略不计。如3种成分，主要是5分，次要4分，第3种成分3级，则忽略3级成分，Gleason评分=主要+次要，5+4=9分。

②第3种成分级别更高时，参与评分。如3种成分，肿瘤具有60%3分、30%4分、10%5分成分，Gleason评分=主要+最高，3+5=8分。

注意：经尿道前列腺切除标本的Gleason评分与穿刺活检标本的标准相同。

根治标本时

①第3种成分级别最低时，与活检标本一样可忽略不计。

②第3种成分级别最高时，有两种情况（1）若第3种成分比例＜5%时，Gleason评分=主要+次要，并备注伴有<5%的较高级别成分(Gleason4或5级成分)。如肿瘤具有3级成分70%，4级成分27%，5级成分3%，则Gleason评分=3+4=7分，伴有＜5%的Gleason5级成分。（2）若第3种成分比例≥5%时，则为Gleason评分为=主要+最高。如肿瘤成分3级60%，4级30%，5级10%，Gleason评分3+5=8分。

前列腺癌标本报告中的常见问题

常见问题a：如果一张切片中有多条穿刺组织，需要逐条报告吗？

当同一标本容器中存在多条组织时，是否需要每条组织单独报告是存在争议的。临床医生将多条组织放于同一标本容器，意味着不需要每条标本的独立报告。然而，如果不同组织中肿瘤成分有显著差异，如一条是 Gleason评分 3+4=7分(分级分组2)，另一条是 Gleason评分4+4=8分(分级分组4)，需要将这个信息告知临床，分开报告，因为这种情况可能意味着前列腺中有两个独立的肿瘤。我们的建议是，如果对整体评分会造成明显差异时，则进行单独报告。否则，可统一诊断(见述评示例1、2)。在一些样本中，如果可见多条穿刺组织标本和(或)见到大量碎片，可能难以确定有多少条穿刺标本受累。在这种情况下，仅报告肿瘤成分总体占比(如占穿刺碎组织的20%，诸如此类用语)即可。

示例1（多条穿刺组织有同等分级的前列腺腺癌）：前列腺，左侧中部，穿刺活检：

前列腺腺癌，Gleason评分3+3=6分（分级分组1），累及约40%穿刺组织，2条组织均受累（病灶约5mm）

示例2（多条穿刺组织有不同分级的前列腺腺癌）：前列腺，左侧中部，穿刺活检：

前列腺腺癌，Gleason评分4+4-8分(分级分组4)，累及其中一条组织全长的 20%(病灶大小约 3mm )；前列腺腺癌，Gleason评分3+4=7分(分级分组2)，累及另一穿刺组织全长的30%(病灶大小约4mm)；Gleason4级区域占癌组织的 30%

注意：在2021版前列腺癌病理诊断共识中描述，对系统性穿刺活检，不同的穿刺活检部位(无论穿刺组织条数)需要给予单独的Gleason评分，而不需对每个穿刺组织条都进行Gleason 评分，也不需强制性地对所有的穿刺活检组织再进行总体的 Gleason评分。对于磁共振检查高度可疑为癌(PIRADS4-5分)的靶向穿刺活检标本，如镜下证实为前列腺癌，需要对磁共振检查可疑的每个病灶部位的前列腺癌给予总的 Gleason评分。

常见问题b：什么是前列腺活检的整体或综合分级

对于每份单独送检的样本，目前一致认为应分别分级和评判占比。此外部分病理学家提出综合评分的观点，即对所有存在前列腺癌的标本进行整体分级，可能对临床更有帮助。当多个标本中肿瘤组织 Gleason评分为3+4=7分(分级分组2)，而仅1条组织出现Gleason评分为4+4=8分(分级分组4)的小病灶时，按常规诊断路径应将患者划分至分级分组4群体。然而，如果肿瘤实际是分级分组 2，仅在活检中肿瘤边缘偶然取到小块4级区域，那么这样的分组显然过高。其他持有不同意见的病理学者则认为，应将决策权交给临床医生，临床上可结合其他因素如影像学等综合分析。目前，除了给每个标本单独分级，不强制要求对所有标本作出综合分级。

病理小贴士

穿刺活检标本中，要报告Gleason4级前列腺癌的比例：在Gleason评分为3+4=7和4+3=7的穿刺组织中应报告 Gleason4级成分的比例，推荐报告为<5%、<10%，再以10%作为增量报告比例；或者报告为<5%、5%~10%、11%~25%、26%~50%、51%~75%、>75%。同样是 Gleason 总评分为7分，Gleason4级的比例不同将可能明显影响肿瘤的预后以及临床的决策。如Gleason评分为3+4=7分但仅有<5%的 Gleason4级成分，在无其他高危因素的情况下，其生物学行为更接近于 Gleason评分3+3=6分的前列腺癌，但在 Gleason评分为4+3=7分而有 90%的 Gleason4级成分时，其生物学行为则可能更接近于 Gleason评分4+4=8分的前列腺癌。但在穿刺组织条中仅有微小灶(或<10%比例)的Gleason总评分为7分的腺癌中，Gleason4级比例的评估存在明显的观察者之间的差异性，因此在这种情况下可不予以评估 Gleason4级的比例。前列腺癌在Gleason总评分为7分或8分且存在Gleason4级成分时，除了报告 Gleason4级癌的比例之外，还需要报告是否存在筛状型 Gleason4 级的癌。多项研究表明，相比较于腺腔不完整、肾小球样结构以及腺体融合等 Gleason4级组织学构型，存在筛状型 Gleason4级构型的癌具有明显较差的预后。经尿道切除标本及根治标本也需要报告 Gleason4级前列腺癌的比例(如存在时)以及是否存在筛状组织学 Gleason4级类型，方法与标准与穿刺活检标本相同。

非常感谢您的阅读，本次学习笔记通过阅读相关书籍、文献及视频，梳理了前列腺癌Gleason评分中常见的问题，希望对您的学习有所帮助！

参考文献

1、《临床病理诊断与鉴别诊断—泌尿及男性生殖系统疾病》周晓军 余英豪 主编，饶秋 张静 章宜芬 樊祥山 陈虹 副主编，人民卫生出版社，2020年8月

 2、《泌尿生殖病理学图谱—基于模式的诊断方法》[美]Sara E. Wobker ,Sean R.Williamson，陈文芳 杨诗聪 主译，中国科学技术出版社，2024年3月

3、《实用泌尿生殖系统病理学》杨熙明 贺慧颖 郑杰 郑闪 主编，北京大学医学出版社，2018年12月

4、中华医学会病理学分会泌尿与男性生殖系统疾病病理学组.前列腺癌规范化标本取材及病理诊断共识（2021版）[J].中华病理学杂志.2021,50（9）

部分图片与内容来源于华夏病理网—北京大学人民医院病理科 王功伟老师—《前列腺癌Gleason分级系统的前世今生》，非常感谢老师的精彩讲解

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