微精选

患者病史：

患者突发腹部剧烈疼痛一天，对症治疗症状无明显缓解，为排除肠系膜动脉栓塞，急诊行主动脉CTA检查，主动脉及其分支血管未见明显异常征象，经普外二科吴杰主任及青岛帮扶专家王林帅主任共同会诊，发现胆囊增大/积液，底部壁内膜强化中断，考虑局部坏死可能性大，遂急诊行腹腔镜手术切除胆囊，术后证实急性胆囊炎并底部穿孔，患者安返病房，症状明显缓解。

患者影像资料：

CT平扫（夜间）

CT增强（次日早晨）

CT血管造影图

腹腔镜下显示胆囊穿孔，胆汁漏出

知识小结：

概述

急性胆囊穿孔是胆道疾病的严重并发症，指因为各种原因引起的急性胆囊炎症，或慢性胆囊炎急性发作，胆囊壁充血、水肿，使胆囊壁血循环障碍，出现广泛坏死，同时胆汁淤积、胆囊内压升高，使胆囊膨大致使胆囊穿孔，从而引起不同程度的腹膜炎表现。

临床表现

1.症状

患者突然出现右上腹部剧烈的疼痛，疼痛较局限，并伴有恶心、呕吐等。存在胆道梗阻时，患者还可出现梗阻性黄疸，后出现发热，这是由于胆汁漏出对腹膜的刺激引起的，当合并感染出现化脓性腹膜炎累及全腹时，可出现寒战、高热、全腹剧烈疼痛，甚至出现感染性休克。

2.体征

体检可发现明确的局部腹膜炎体征，右上腹有压痛伴肌紧张、反跳痛、墨菲征阳性，部分患者可触及肿大的胆囊。当出现化脓性腹膜炎时，会出现全腹的压痛及反跳痛，板状腹。

辅助检查

1.血常规

白细胞总数增多，以中性粒细胞增多为主。

2.B超检查

胆囊肿大、壁厚、粗糙，胆囊壁的连续性中断，右上腹可见积液，胆囊周围出现液性暗区。多数患者还可发现胆囊结石征象。

3.CT检查

胆囊张力明显减低，胆囊壁皱缩;伴腹腔积液，于胆囊周围为主;胆囊壁高度水肿，表现为胆囊周围宽1~2cm水样密度带，胆囊腔缩小，增强显示内层黏膜有皱缩或局部中断。

4.磁共振检查

T1WI平扫可见胆囊壁局限性缺损处邻近胆囊壁肿胀、毛糙，胆汁经囊壁破损处溢出而在胆囊周围形成脓肿呈长T1信号，炎症可累及临近的右半横结肠、结肠肝曲及邻近胃窦、肠膜、十二指肠，MRI表现为受累的系膜、肠壁肿胀增厚，与周围结构分界不清楚，呈片状长T2信号表现，胆囊周围右上腹腔亦可形成包裹性积液，增强扫描边缘强化。

5.腹腔穿刺

腹腔穿刺如抽出胆汁样液体，即可明确诊断。

综上所述，超声能够直接、动态观察患者穿孔情况,确定穿孔位置和大小。多层螺旋 CT 能显示急性、亚急性胆囊穿孔的破口及胆囊周围情况，缩短诊断时间，提高GBP 的术前诊断率，可为患者赢得及时手术治疗的机会。MRCP 的优势在于它对胆囊结石、胆管扩张，胆周围积液与腹壁和胆囊的关系具有极高的诊断能力。临床医师可根据患者实际情况选择最佳检查。