肺奴卡菌感染的影像学诊断与鉴别诊断
摘要
肺奴卡菌感染是一种由需氧放线菌—奴卡菌属引起的罕见但严重的肺部机会性感染，常见于免疫功能低下患者。由于其临床表现缺乏特异性且影像学表现多样，易与肺结核、肺脓肿、肺癌等疾病混淆，误诊率较高。本文结合近年文献，系统综述肺奴卡菌感染的病原学特征、病理生理机制、易感因素、临床表现及CT影像学表现，并探讨其鉴别诊断要点，以提高对该病的认识及诊断准确性。
1. 概述
奴卡菌（Nocardia）是一类革兰阳性、需氧、弱抗酸染色的放线菌，广泛存在于土壤和腐烂有机物中。肺是最常见的感染部位，约占所有奴卡菌感染的70%[1]。该病好发于免疫功能低下人群，如长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂者、器官移植术后、HIV感染者、糖尿病患者以及慢性肺疾病（如COPD、支气管扩张）患者[3]。由于临床表现不典型，影像学表现多样，常被误诊为其他肺部疾病，导致治疗延迟。CT检查是肺奴卡菌感染的重要诊断手段，其表现包括结节、实变、空洞、胸腔积液等，需结合微生物学检查确诊[5]。
2. 病原学及病理生理
2.1 病原学特征
临床常见的致病菌种包括：
星形奴卡菌（N. asteroides）：最常见，约占50%-70%[1]
巴西奴卡菌（N. brasiliensis）：易引起皮肤感染
皮疽奴卡菌（N. farcinica）：侵袭性强，易血行播散[5]
北京奴卡菌（N. beijingensis）：亚洲地区多见[7]
2.2 病理生理机制
感染途径：主要通过呼吸道吸入孢子，少数经皮肤伤口直接接种。
病理改变：
急性期：化脓性炎症伴中性粒细胞浸润
慢性期：肉芽肿性炎伴坏死，类似结核[6]
播散途径：可经血行播散至脑（30%）、皮肤（20%）、肾脏等[4]
2.3 易感因素
免疫功能低下：
长期糖皮质激素/免疫抑制剂使用（如SLE、皮肌炎患者）[1][13]
器官移植术后（尤其是肺移植）[12]
HIV感染（CD4+<100/μL）
慢性肺部疾病：支气管扩张、尘肺、COPD[3][7]
其他：糖尿病、恶性肿瘤、酗酒
3. 临床表现
肺奴卡菌感染的临床症状缺乏特异性，常表现为：
3.1 呼吸系统症状
咳嗽（80%）：多为干咳，也可有脓痰
咯血（30%）：痰中带血或大咯血
胸痛（40%）：胸膜受累时出现
呼吸困难（50%）：与病变范围相关[2][6]
3.2 全身症状
发热（70%）：多为中-高热，可呈弛张热
体重下降（40%）
乏力（60%）[4]
3.3 并发症
脓胸（20%）
脑脓肿（15%-30%）：头痛、神经功能缺损
皮肤感染（10%）：皮下结节、脓肿[5][9]
4. CT影像学表现
肺奴卡菌感染的CT表现多样，主要分为以下几种类型：
4.1 结节/肿块型（最常见，约占50%-70%）
单发或多发结节：直径0.5-3cm，边界模糊或清晰
特征表现：
‘卫星灶’（周围伴小斑片影，类似结核）[11]
‘晕征’（结节周围磨玻璃影，提示出血）
增强扫描呈环形强化（中央坏死）[10]
4.2 肺炎实变型（约占30%-50%）
肺叶或肺段实变：以下叶为主
特征表现：
支气管充气征（与普通肺炎相似）
进展迅速，可融合成大片实变[2]
易出现空洞（40%），内壁不规则[11]
▲图：肺奴卡菌感染，右肺见大片状、斑片状密度增高影，病灶密度不均匀，边界模糊，内可见支气管充气征。来源覃彩霞，肖 锦，覃凤文.肺奴卡菌病的临床特征分析 [J].临床医药文献电子杂志.2019.6(47):13-15.
▲病例：一列胃癌合并肺奴卡菌病，左肺下叶大片状实变影，合并胸腔积液，邻近肺膨胀不全。左侧胸腔积液穿刺术，抽出米白色粘稠脓液，留置胸腔闭式引流管持续引流，脓液送培养示：盖尔森基兴奴卡氏菌。来源：单崇武，李 晶，冯五金.等.胃癌肝转移合并肺奴卡氏菌感染1例诊疗探讨[J].临床医药文献电子杂志.2020.7（44）：176-177.
▲
病例1：为艾滋病并发多种机会性感染的病例，同时存在结核分枝杆菌、念珠菌、革兰氏阳性细菌和奴卡氏菌等感染,经痰涂片和痰培养发现奴卡氏菌后，才确诊左下肺奴卡氏菌病。在抗感染和抗结核治疗的基础上，加用复方磺胺甲恶唑治疗，取得一定疗效,2012.7.11复查病灶吸收减少[2]周世明.艾滋病合并肺奴卡菌病１例[J].中国艾滋病性病.2013,19（5）：373-374.。
▲病例2：双肺散在片状模糊影， 局部有空洞形成[3]。
▲病例3：双侧胸腔积液，右侧显著，部分包裹，治疗2周后积液减少[3]于海建 廖小明 戴明.等.肺部奴卡氏菌感染 2 例报道[J].甘肃医药.2018,37（4）:380-382.
▲
男性，72岁。患者因“咳嗽、咳痰、气促3天。”入院。既往史：2011年有肺结核病史，曾规律抗结核治疗半年；2019年诊断肺结核复治并规律抗结核治疗一年。肺结核基础上的努卡菌感染，沿支气管扩张方向见多发片状或肉芽肿形成，胸膜下分布，多发小空洞形成，两侧胸膜不规则增厚。
4.3 空洞型（约占20%-40%）
单房或多房空洞：壁厚薄不均，可见液平
特殊表现：
空洞短期内（1-2周）形成（区别于结核）[11]
可呈’虫蚀样’改变（类似干酪性肺炎）[6]
间质性肺病基础上发生的努卡菌感染，两侧胸膜下网格状影，两侧胸膜下多发斑片状实变影，内见多发小空洞影呈‘虫蚀样’改变。
4.4 播散型（免疫功能严重低下者）
粟粒样结节：双肺弥漫分布，大小1-3mm
树芽征：小气道受累（支气管播散）[8]
4.5 其他表现
胸腔积液（30%）：多为单侧，可进展为脓胸
纵隔淋巴结肿大（20%）：坏死常见
胸壁侵犯（罕见）：肋骨破坏、皮下脓肿[5][9]
5. 鉴别诊断
肺奴卡菌感染的影像学表现需与以下疾病鉴别：
|
鉴别要点 |
肺奴卡菌感染 |
肺结核 |
肺脓肿 |
侵袭性肺曲霉病 |
肺癌 |
|
好发人群 |
免疫功能低下者 |
免疫力正常/低下者 |
误吸风险者/酗酒者  |
粒细胞缺乏患者 |
中老年人/吸烟者 |
|
起病速度 |
亚急性（数周） |
慢性（数周-数月） |
急性（数日） |
急性-亚急性 |
慢性（数月） |
|
典型CT表现 |
1. 结节伴晕征 2. 厚壁空洞（7天内可形成） 3. 多灶性实变 |
1. 上叶尖后段病变 |
1. 厚壁空洞+液平 2. 周围渗出明显 |
1. 结节伴晕征 2. 空气新月征（恢复期） |
1. 分叶状肿块 2. 毛刺征 3. 胸膜凹陷 |
|
空洞特征 |
壁厚薄不均，内壁不规则 |
壁较薄，内壁光滑 |
壁厚，明显液平 |
空洞出现较晚（2-3周） |
偏心性空洞，壁结节 |
|
播散特点 |
血行播散（脑、皮肤） |
支气管播散为主 |
局部蔓延 |
血管侵袭性播散 |
淋巴道/血行转移 |
|
实验室检查 |
弱抗酸染色阳性 |
抗酸染色强阳性 |
细菌培养阳性 |
GM试验阳性 |
肿瘤标志物升高 |
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病原学诊断 |
奴卡菌培养（需2-4周） |
结核杆菌培养/PCR |
普通细菌培养 |
组织病理/GM试验 |
病理活检 |
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特殊表现 |
易合并脓胸（30%） |
钙化常见 |
误吸病史重要 |
粒细胞缺乏背景 |
纵隔淋巴结转移 |
|
治疗反应 |
磺胺类有效（需6-12个月） |
抗结核药有效 |
抗生素有效 |
抗真菌药有效 |
放化疗/手术 |
表格说明：
影像学关键鉴别点：
奴卡菌感染：短期内（1-2周）出现空洞+多灶性病变
肺结核：好发上叶+树芽征+钙化
肺脓肿：单一厚壁空洞+显著液平
曲霉病：空气新月征+粒细胞缺乏背景
肺癌：分叶/毛刺+进行性增大
免疫状态提示：
奴卡菌/曲霉病：必问免疫抑制用药史
结核：需排查HIV感染
肺脓肿：关注误吸风险因素
6. 结论
肺奴卡菌感染是一种罕见但严重的肺部机会性感染，CT表现多样，以结节/肿块、实变和空洞为主，短期内出现空洞或播散性病变是其重要特征。免疫功能低下患者出现上述影像学表现时需高度警惕，确诊依赖痰/组织培养（需延长培养至2-4周）或分子检测（如16S rRNA测序）。早期诊断和足疗程磺胺类药物治疗可显著改善预后。未来，宏基因组测序（mNGS）可能进一步提高病原学诊断效率[1][5]。
参考文献
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