在前两期内容中，我们系统介绍了肺炎旁胸腔积液与脓胸的定义、流行病学、病理生理特征以及病理分期，为理解这一类疾病奠定了坚实的理论基础。接下来的第三部分内容，将以实际临床问题为导向，结合临床指南介绍胸膜感染性疾病的临床表现、诊断及鉴别诊断，将理论与临床实践相结合，进一步提升对临床医师对这一疾病的认识和处理能力。
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三、胸膜感染性疾病的临床表现与病程
1. 急性脓胸患者最典型的全身症状有哪些？
㊙️ 急性脓胸患者多表现为严重感染中毒症状，主要包括：高热（部分合并脓毒症或全身性炎症反应综合征者可出现低体温）、食欲减退、体重下降、乏力、夜间盗汗明显，同时伴随面色苍白、心动过速。
2. 随着病情进展，患者会出现哪些呼吸相关症状和体征？
- 📢 症状：逐渐出现呼吸困难，可能伴有干咳、患侧胸部疼痛，严重时可见黏膜发绀；部分患者还会出现面部水肿、面颊潮红、颈部静脉显露、张口呼吸、舌面干燥且略具光泽。
- 📢 体征：患侧肋间隙增宽，呼吸运动减弱；叩诊患侧呈浊音（下部更明显），叩击脓胸区域上方胸壁可能引发疼痛；大量积液可使纵隔向健侧移位，脊柱旁可叩及三角形浊音区（劳赫富斯三角）；听诊患侧呼吸音减弱或消失，语音震颤消失，偶尔可闻及胸膜摩擦音；若为脓气胸（胸腔内有气体），积液上界呈水平状。
图1为 左侧胸膜炎：积液上界沿达穆阿索线分布（胸部 X 线片）
📢 影像特征：胸部正位 / 侧位 X 线片显示，左侧胸腔内存在游离性积液，积液的上缘呈现出典型的 “弧形曲线”，即达穆阿索线（Linea Damuazo） 。该曲线的特点是：肋膈角完全消失，从第 4 前肋水平开始，向外上方延伸至第 2 前肋附近，形成 “外高内低” 的形态（因重力作用，液体聚集在胸腔下部，且受肺组织弹性、胸腔负压影响呈现弧形）。
📢 临床意义：此表现提示为游离性胸腔积液（未被胸膜粘连分隔），常见于胸膜炎早期或非复杂性肺炎旁胸腔积液。通过该曲线可初步估算积液量：若曲线最高点位于第 4 前肋以下，为少量积液；位于第 2-4 前肋之间，为中量积液；超过第 2 前肋，为大量积液。
📢 注意事项：需与 “肺不张” 鉴别 —— 肺不张导致的肺组织密度增高，边界多与肺叶解剖一致，且常伴随纵隔向患侧移位（积液多导致纵隔向健侧移位）。
图 2为左侧脓气胸：积液水平呈水平线（胸部 X 线片）
📢 影像特征：左侧胸腔内同时存在液体（脓液）和气体，X 线片上可见清晰的水平液气平面—— 液体因重力沉积在胸腔下部，形成致密的均匀高密度影，气体位于液体上方，呈现为无肺纹理的透亮区，液气交界线呈 “绝对水平”（不受体位影响，站立位、坐位均为水平线）。
📢 临床意义：此为脓气胸的典型表现，提示胸膜腔内不仅有感染性积液（脓），还存在气体（多因肺脓肿破入胸腔、支气管胸膜瘘或穿刺 / 引流时带入空气所致）。患者常伴随突发胸痛、呼吸困难加重，需紧急引流（同时排出脓液和气体）。
📢 注意事项：需与 “肺脓肿” 鉴别 —— 肺脓肿的液气平面位于肺组织内，周围可见炎症浸润影（脓气胸的液气平面位于胸膜腔内，周围无肺组织包裹）。
Рис. 3. Левосторонняя медиастинальная эмпиема плевры. Рентгенография
Рис. 4. Левосторонняя костальная эмпиема плевры. Рентгенография
图 3 为左侧纵隔旁脓胸（胸部 X 线片）
📢 临床意义：提示为包裹性脓胸，脓液被胸膜粘连分隔在纵隔旁区域，常见于感染后期（纤维脓性期）或治疗不及时的病例。此类积液无法通过常规胸腔穿刺引流（游离积液多位于肋膈角），需超声或 CT 定位后行 “精准穿刺” 或手术干预。
📢 注意事项：需与 “纵隔肿瘤” 或 “心包积液” 鉴别 —— 纵隔肿瘤多为实性密度，增强 CT 可见强化；心包积液表现为 “心影增大呈烧瓶形”，且不累及胸膜腔（脓胸位于胸膜腔内，与心包腔无直接关联）。
图 4为 左侧胸膜下包裹性脓胸（胸部 X 线片）
- 📢 影像特征：左侧胸腔下部（靠近肋骨、肋膈角区域）出现局限性高密度影，边界较清晰，呈 “半月形” 或 “楔形”，与肋骨走行方向一致，肋膈角完全消失，部分病例可见局部胸膜增厚（肋骨内侧缘出现 “线条状” 高密度影）。左侧肺组织受压，透亮度降低，纵隔可轻度向右侧移位。
📢 临床意义：此为肋部包裹性脓胸，脓液被胸膜粘连分隔在肋膈角附近，多因早期游离性积液未及时引流，纤维蛋白沉积形成分隔所致。患者常表现为患侧胸痛、深呼吸受限，需超声引导下穿刺引流（避免盲目穿刺导致肺损伤）。- 📢 注意事项：需与 “胸腔积液合并肺底实变” 鉴别 —— 肺底实变可见支气管充气征（脓液无此征象），且增强 CT 显示实变区域为肺组织强化（脓胸为无强化的液性密
- 度）。
3. 需氧菌与厌氧菌引起的胸膜感染，起病特点有何不同？
📘 需氧菌感染：起病急骤，常伴随发热、胸痛、咳痰，且白细胞计数升高，其升高程度与胸痛症状相关，与是否存在胸腔积液无直接关联。
📗 厌氧菌感染：多为亚急性起病，患者常存在口腔卫生不佳、酒精滥用、药物成瘾或吸入性肺炎病史；肺炎相关症状持续超过 7 天无缓解，可伴有明显体重下降、轻度贫血。
4. 急性脓胸转为慢性脓胸时，临床表现有哪些变化？
急性脓胸向慢性阶段过渡为渐进性，患者整体状况有所改善但未完全康复，具体变化包括：
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体温曲线倒置（午后或夜间体温升高，清晨相对正常），体重下降速度放缓；
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皮肤干燥如羊皮纸、面部肿胀，指甲出现 “杵状指”（末端增宽增厚），下肢水肿；
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患侧肋间隙因胸膜增厚纤维化而变窄，呼吸运动受限，肩胛骨上抬且呼吸时与健侧不同步（呈 “跛行” 样活动）；
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若存在较大残腔，叩诊残腔区域呈鼓音、周围为浊音
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听诊可闻及减弱的支气管呼吸音，合并肺组织破坏时可出现不同管径湿啰音。
5. 肺脓肿破入胸腔会有哪些表现形式？
主要有三种表现形式：
- ✅ 急性型：突发心源性休克，叩诊浊音区可突然闻及鼓音。
- ✅ 轻型：脓肿破入局限性包裹区，仅出现轻度胸痛，胸部体征发生改变。
- ✅ 隐匿型：破入瞬间难以察觉，需通过动态观察病情及影像学检查确认。
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四、胸膜感染性疾病的诊断
1. 诊断胸膜感染性疾病，需结合哪几大要点？具体通过哪些步骤判断？
㊙️ 急性脓胸的临床表需结合临床信息、影像学检查、胸腔积液分析三大核心要点，通过以下 7 个步骤综合判断：①采集患者主诉（如胸痛、呼吸困难）；②梳理病史（如既往病史、发病诱因）；③进行体格检查（如叩诊浊音、呼吸音减弱）；④开展放射学诊断（胸部 X 线、CT）；⑤实施胸腔超声检查；⑥执行胸腔穿刺并分析积液；⑦必要时进行支气管镜检查。
2. 怀疑胸膜感染时，为何胸腔超声是必查项目？其优势是什么？
㊙️ 因为胸腔超声可明确积液性质（如是否为包裹性、有无纤维分隔）、指导引流管选择，精准定位穿刺点以降低穿刺损伤风险；且相较于 CT，对少量积液（＜10mm）的检出更敏感，同时无辐射暴露，是疑似胸膜感染的首选初筛手段。
3. 哪些情况需要进一步做胸部 CT（含增强扫描）？CT 检查有何价值？
㊙️ 胸部增强 CT 并非常规检查，仅用于以下场景：积液持续存在且引流效果不佳、怀疑肺外周病变（如肺脓肿）、术前评估手术范围。其价值在于可清晰显示积液量、胸膜增厚程度、肺组织受压情况，还能鉴别脓胸与肺脓肿。
4. 胸腔穿刺的作用是什么？穿刺针规格如何选择？胸腔清洁的判断标准是什么？
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📢 胸腔穿刺作用：胸膜感染性疾病的胸膜腔穿刺术兼具治疗与诊断双重作用，
既是诊断手段（获取积液样本进行实验室检查），也是治疗手段（引流积液）；可通过冲洗胸腔、注入药物实现局部治疗，同时明确是否存在支气管胸膜瘘。
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📢 穿刺针规格：穿刺针规格需根据脓液性质选择（通常内径为 2-3mm）。若存在稠厚脓液、坏死组织碎片或纤维蛋白絮状物，可使用蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶）、纤维蛋白溶解酶（链激酶）类药物。
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📢 胸腔清洁标准：当连续 3-4 次胸腔积液检查显示，视野内白细胞数量不超过 20-25 个时，可判定胸膜腔已实现清创。胸膜腔积液中白细胞数量越多、葡萄糖水平及 pH 值越低，采用更具侵入性治疗手段的可能性就越大。
5. 如何通过积液指标区分非复杂性与复杂性肺炎旁胸腔积液？
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1️⃣ 非复杂性肺炎旁胸腔积液：积液清亮均一，超声无纤维分隔；pH＞7.2、葡萄糖＞2.2mmol/L（40mg/dl），细菌学检查（涂片 / 培养）阴性。
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2️⃣ 复杂性肺炎旁胸腔积液：积液不均一、有纤维分隔；pH＜7.2、葡萄糖＜2.2mmol/L（40mg/dl），或细菌学检查阳性。
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6. 支气管镜检查的适用场景和操作价值是什么？
- 📢 适用场景：怀疑中央型肺部病变（如肺癌）导致的继发性脓胸，或需排除支气管阻塞时；仅约 4% 的胸膜感染病例需此项检查。
- 📢 操作价值：可明确支气管内情况，若存在肿瘤或异物，可通过激光消融、支架植入等恢复气道通畅，为脓胸治疗创造条件；若为肺癌继发脓胸，需先明确肿瘤分期，再制定综合治疗方案。
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7. 确诊胸膜感染性疾病的核心标准是什么？
㊙️ 需同时满足以下 3 项关键指标：①全身感染症状（食欲减退、低热、体重下降，C 反应蛋白升高）；②胸腔积液证据（超声 / CT 显示积液，且符合感染性影像学特征）；③积液感染性指标（积液呈脓性、细菌学检查阳性，或 pH＜7.2、葡萄糖＜2.2mmol/L、乳酸脱氢酶＞1000U/L）。
五、胸膜感染性疾病的鉴别诊断
1. 胸膜感染性疾病（脓胸）需与哪些常见疾病进行鉴别？
㊙️ 需与肺血栓栓塞症相关性胸腔积液、急性胰腺炎相关性胸腔积液、结核性胸膜炎、Dressler 综合征（心包切开术后综合征）、气胸（尤其与脓气胸鉴别）、乳糜胸及假性乳糜胸（与脓性积液外观鉴别）等疾病区分。
2. 如何通过积液指标鉴别乳糜胸、假性乳糜胸与脓胸？
可通过以下指标区分：
- ✅ 乳糜胸：积液呈乳白色，甘油三酯＞1.24mmol/L（110mg/dl），视野中可见乳糜微粒，胆固醇＜5.18mmol/L（200mg/dl）。
- ✅ 假性乳糜胸：积液呈白色至绿色、奶油状，甘油三酯＜0.56mmol/L（50mg/dl），胆固醇＞5.18mmol/L（200mg/dl），可能见胆固醇结晶。
- ✅ 脓胸：积液浑浊、脓性，pH＜7.0，胆固醇水平低，无乳糜微粒及胆固醇结晶。
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3. 基于 pH 值与葡萄糖浓度，如何快速鉴别不同疾病所致的胸腔积液？
不同疾病的积液 pH 值与葡萄糖浓度有显著差异：
- ✅ 脓胸：pH 5.5-7.29，葡萄糖＜40mg/dl，几乎 100% 患者符合，伴高热、脓性积液。
- ✅ 类风湿性积液：pH＜7.0，葡萄糖 0-30mg/dl，发生率 80%，伴关节肿痛、类风湿
- 因子阳性。
- ✅ 结核性胸膜炎：pH 7.00-7.29，葡萄糖 30-59mg/dl，发生率 20%，伴低热盗汗、腺苷脱氨酶升高。
- ✅ 食管损伤：pH＜6.0，葡萄糖＜60mg/dl，几乎 100% 患者符合，伴吞咽疼痛、呕血史。
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4. 气胸与脓胸（含脓气胸）的核心鉴别点有哪些？
- ✅ 起病特点：气胸多为突发胸痛、呼吸困难；脓胸（含脓气胸）呈渐进性加重，伴感染中毒症状。
- ✅ 体征：气胸叩诊鼓音、呼吸音消失；脓胸（纯脓胸）叩诊浊音，脓气胸叩诊呈鼓浊音。
- ✅ 影像学：气胸表现为肺组织压缩，无液平（单纯气胸）；脓胸（含脓气胸）可见液平（脓气胸）、胸膜增厚及积液密度影。
- 积液 / 气体分析：气胸气体为空气，无积液；脓胸积液呈脓性，细菌学检查阳性。
- 5.胸膜感染性疾病（脓胸）与肺脓肿如何鉴别？
胸膜感染（脓胸）的病灶位于胸膜腔内（肺外），肺脓肿的病灶位于肺组织内，二者在放射学上的差异均源于 “位置不同”，具体通过以下 5 个要点进行区分：
胸膜感染：因胸膜腔是潜在的 “密闭腔隙”，脓液聚集后受胸膜腔解剖形态限制，多呈现 “双凸形” 或 “透镜状”（类似凸透镜侧面观），尤其在 CT 横断面上更明显 —— 这是因为脓液被脏层胸膜（贴肺）和壁层胸膜（贴胸壁）夹在中间，两侧均受胸膜约束。
肺脓肿：病灶在肺组织内自由生长，不受胸膜限制，多呈 “圆形” 或 “类圆形”，类似 “肺内的小囊肿”，若脓肿较大，形态可能略不规则，但核心仍是 “肺内占位”。
胸膜感染：胸膜腔内的脓液会挤压周围肺组织，导致肺组织 “压缩萎缩”，CT 上可见受压肺组织透亮度降低（肺组织被挤小，密度相对增高），且肺组织与脓液的边界清晰（有胸膜作为 “分界线”）。
包裹性胸腔积液的受压肺组织
肺脓肿：脓肿周围是炎症浸润的肺组织，无明确 “分界线”，因此病灶与正常肺组织的边界模糊不清，CT 上可见脓肿周围有 “片絮状” 的炎症影（感染导致的肺组织渗出），而非 “清晰的受压边界”。
肺脓肿的边界模糊
胸膜感染：脓液位于胸膜腔内，与胸壁（壁层胸膜）接触面积大，液体聚集区的边缘与胸壁形成 “钝角”（类似 “贴在墙上的扁平水袋”，边缘与墙面夹角＞90°），这是胸膜腔液体积聚的典型影像学标志。
肺脓肿：病灶在肺组织内，靠近胸壁时，病灶边缘与胸壁形成 “锐角”（类似 “长在墙上的小疙瘩”，边缘与墙面夹角＜90°），因肺组织有弹性，病灶不会像液体一样 “贴附” 胸壁。
胸膜感染：脓液长期刺激胸膜，导致胸膜增厚，形成的 “脓腔壁” 由增厚的胸膜构成，CT 上可见壁层均匀、光滑（类似 “光滑的陶罐壁”），无 “毛刺” 或 “凹凸不平”。
肺脓肿：脓肿壁由坏死的肺组织、纤维组织和炎症肉芽组织构成，结构杂乱，CT 上可见壁面不规则、不对称，甚至有 “壁内结节”（坏死组织残留），类似 “粗糙的瓦罐壁”。
💥 周围血管分布：无血管 vs 血管穿过
胸膜感染：脓腔位于胸膜腔内（肺外），肺血管走行在肺组织内，不会延伸到胸膜腔内的脓腔附近，因此 CT 增强扫描时，脓腔周围无血管分布（血管被受压的肺组织 “推走”）。
肺脓肿：病灶在肺组织内，肺血管会自然穿过病灶周围的肺组织，CT 增强扫描时可见 “血管影穿过病灶边缘” 或 “在病灶附近绕行”（为炎症区域供血），这是 “肺内病灶” 的重要标志。
包裹性胸腔积液：双凸形、肺组织受压、胸膜夹角钝角、壁光滑、无血管
肺脓肿：类圆形、边界模糊、锐角、厚壁、血管穿过
5. 鉴别诊断时需遵循哪些关键原则？
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✅ 优先排查感染性指标：若积液 pH＜7.2、葡萄糖＜40mg/dl，需首先考虑脓胸，进一步完善细菌学检查。
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✅ 结合全身疾病史：如存在血栓风险因素（长期卧床、手术史）需排查肺栓塞，有自身免疫病史需警惕类风湿 / 狼疮性积液。
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✅ 动态监测指标变化：抗生素治疗 48-72 小时后，若体温、C 反应蛋白无下降或积液量增加，需重新评估诊断，排除非感染性疾病或耐药菌感染。
总结及预告
本期内容中，深入探讨了胸膜感染性疾病的临床表现、诊断及鉴别诊断，详细分析了急性脓胸的全身症状和呼吸相关症状与体征，如高热、呼吸困难、肋间隙增宽、叩诊浊音等。同时，讨论了需氧菌与厌氧菌感染的不同特点，以及急性脓胸向慢性脓胸转化的临床表现变化。此外，我们还介绍了肺脓肿破入胸腔的三种表现形式。在诊断部分，强调了结合临床信息、影像学检查和胸腔积液分析的重要性，详细讨论了胸腔超声、CT检查、胸腔穿刺及支气管镜检查的应用场景和价值。最后，在鉴别诊断部分，我们列举了胸膜感染性疾病需要与多种疾病进行鉴别的关键点，如肺血栓栓塞症、结核性胸膜炎、乳糜胸等，并提供了基于pH值和葡萄糖浓度的快速鉴别方法。
在下一期内容中，我们将聚焦于胸膜感染性疾病的治疗。治疗方案如何根据病情的轻重缓急进行选择？抗生素治疗、胸腔引流、纤溶治疗和手术治疗分别适用于哪些情况？如何通过精准的治疗策略提高治愈率并降低并发症的发生？我们将详细探讨这些问题，并分享最新的治疗进展和临床实践指南。
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