电生理检查主要包括2个方面:记录和起搏。这需要借助于电极导管才能进行。因此,标测电极导管的正确放置是心脏电生理检查结果准确的前提。

心脏电生理检查过程中常用到的电极导管有4个:冠状窦电极、希氏束电极、高右房电极、右心室电极,可用于评价左心房、希氏束、高位右心房、右心室的电位情况。

冠状窦电极导管

冠状窦是心肌血液循环的一部分,主要功能是汇集来自于心肌的静脉血,并将其引流回右心房。

冠状窦开口于右心房,其主要分支有心大静脉、心中静脉、心小静脉、左心室后静脉和左心房斜静脉。因此,在放置冠状窦电极的时候有一定概率会误入分支。

冠状窦走行于左侧房室沟内,因此冠状窦电极可以记录左心房和左心室的电活动。

在下图中,显示的是一个曾行三尖瓣、二尖瓣手术的患者,可以清楚看到冠状窦走行于二尖瓣环周围。由于心脏向左转位,左前斜角度下投照可看到冠状窦展开面,右前斜角度投照可看到冠状窦的切线面。因此,左前斜角度下放置冠状窦电极可以更好地观察电极头端的移动及到位情况。

放置冠状窦电极有上腔静脉途径和下腔静脉途径。经上腔静脉途径需要穿刺颈内静脉或锁骨下静脉,经下腔静脉途径需要穿刺股静脉。经上腔静脉途径更容易,但考虑到相应的安全性,推荐穿刺股静脉经下腔静脉途径送入冠状窦电极。如果从下腔静脉途径放置困难时,经由上腔静脉途径放置是一个补充。

具体方法:第一步,将导管电极送入右心房。第二步,在左前斜体位下,一边缓慢推送导管,一边适当打弯,使导管头端朝向右心房游离壁并稍向下倾斜,其位置应略低于右侧膈肌顶部水平。第三步,顺时针方向旋转导管(当导管头端转向间隔侧时,可观察到电极头端出现向间隔方向的轻微“跳跃”现象,这一征象提示导管已进入冠状窦口。第四步,确认导管头端进入冠状窦口后,停止旋转操作,逐渐回撤导管弯度,随后轻轻旋转导管,在旋转的同时缓慢向前推送,多数情况下即可顺利将导管送达理想位置。常规是把冠状窦电极远端放置在二尖瓣环3点位置,这就是心影最靠边缘的水平。

有时在将电极导管送入冠状窦的过程中,仅进入窦口很短距离后便无法继续前进,这可能是由于静脉瓣的阻挡,或是导管误入了静脉的分支所致。此时可将电极回撤至冠状窦口附近,缓慢顺时针旋转导管,并尝试再次轻柔推送。通过多次调整,大多数情况下均可顺利将电极送达目标位置。

右心室电极导管

右心室电极通常放置于右室心尖部,电极导管通过股静脉经由下腔静脉途径,跨过三尖瓣后到达右心室。

心脏电生理检查全流程之标测电极导管的放置

放置右心室电极常取右前斜体位,此时室间隔与屏幕所在平面平行,三尖瓣环所在平面与视线方向垂直。在影像上,一般心影下缘向上一个椎体的高度是三尖瓣环的最低点,三尖瓣环向心尖方向约有20°的前倾。

通常放置电极前要对电极进行预先塑形。在右前斜投照下,使其头端指向三尖瓣环向前推送,多可顺利到达右心室。

右心室间隔面存在肌小梁,因此电极头端在顶到在间隔面肌小梁内后,不能顺利前行,此时需要稍微回撤一点导管后,稍逆时针旋转,使电极头端离开间隔面,然后再向前推送即可。电极头端也可能是因为顶在右心室游离壁而不能前行,此时需要回撤导管后稍顺时针旋转,然后推送即可。可以在左前斜体位投照下判断电极头端是顶在间隔侧还是游离壁侧,然后进行电极头端方向的调整。

右室电极导管到位后,应调整导管张力至适中状态,使其形态自然弯曲。在右前斜位透视下,可见导管弧度充分展开、跨度适宜。同时,操作过程中应避免过度刺激心肌,以免诱发室性早搏。进行右心室起搏时,通常表现为左束支阻滞型心电图图形。

希氏束电极

记录希氏束电图,多选用四极导管。

当电极导管跨过三尖瓣进入右心室后,将导管尾端连接至多导记录仪,缓慢回撤导管至脊柱左缘区域,同时密切观察希氏束电位的变化。若记录到高振幅的V波,则提示导管位置偏心室侧,需继续回撤;若表现为较小的V波和较大的A波,则提示导管位置偏心房侧,可适当向前推送;若同时记录到较大的A波与V波,则说明导管已接近希氏束区域,此时应在A波与V波之间寻找双相或三相的高频希氏束(H)电位。

如未能明确记录到H波,可尝试轻微顺时针旋转导管并保持一定的顺时针扭矩;也可将导管重新送至右心室心尖部,随后在保持顺时针旋转力的同时缓慢回撤,以帮助其更好地贴靠希氏束区域。

高位右心房电极

多通过股静脉入路,放置于上腔静脉与右房交界处的右房侧壁上。

送入电极过程中,应避免暴力操作而导致心房、心耳穿孔。

高位右房电极记录到的心房波为大A波,而无V波。