微精选

一、按射血分数（LVEF）分类

1. 射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF ≤40%）

• 临床表现：以收缩功能障碍为主，典型症状包括劳力性呼吸困难、乏力、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，体征可见肺部湿啰音、颈静脉怒张、下肢水肿等。
• 治疗原则：
• 改善预后：以“金三角”药物为核心，即ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）。
• 缓解症状：利尿剂（如呋塞米）缓解液体潴留，必要时联用伊伐布雷定（降低心率）或地高辛（改善症状）。
• 新型药物：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净）被推荐用于降低心血管死亡和心衰住院风险。
• 常用药物：
• ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：替代ACEI/ARB的一线药物，可显著降低主要终点事件。
• β受体阻滞剂（美托洛尔、卡维地洛）：需逐步滴定至靶剂量，避免突然停药。
• MRA（螺内酯、依普利酮）：需监测血钾和肾功能。

2. 射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF ≥50%）

• 临床表现：以舒张功能障碍为主，症状多不典型，常见乏力、活动耐量下降、夜间咳嗽，体征可能仅有轻度水肿或肺部啰音，易被误诊为肺部疾病。
• 治疗原则：
• 病因管理：控制高血压（目标<130/80 mmHg）、糖尿病、肥胖及房颤。
• 对症治疗：利尿剂缓解充血，但缺乏改善预后的特异性药物。
• 新型探索：SGLT2i（如恩格列净）在部分研究中显示可能降低住院风险。
• 常用药物：
• 利尿剂（托拉塞米）：需小剂量起始，避免过度利尿导致低血压。
• ARNI：部分亚组患者可能获益，证据有限。

3. 射血分数中间值心衰（HFmrEF，LVEF 41%-49%）

• 临床表现：兼具收缩和舒张功能障碍，症状与HFrEF类似，但LVEF处于“灰色地带”。
• 治疗原则：参照HFrEF方案，尤其是存在收缩功能异常时，可尝试使用“金三角”药物，部分患者可能转为HFrEF或HFpEF。

二、按病程分类

1. 急性心衰

• 临床表现：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿），或低灌注状态（四肢湿冷、尿少、意识模糊）。
• 治疗原则：
• 稳定血流动力学：
• “暖-湿”型（充血为主）：静脉利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）。
• “冷-湿”型（低灌注）：正性肌力药（多巴酚丁胺、左西孟旦）或血管收缩剂（去甲肾上腺素）。
• 病因处理：如急性心肌梗死需血运重建，快速房颤需复律或控制心室率。
• 常用药物：
• 呋塞米：首剂20-40 mg静脉注射，根据反应调整。
• 左西孟旦：钙增敏剂，适用于低心排血量患者。

2. 慢性心衰稳定期

• 治疗目标：延缓疾病进展，减少再住院。需长期维持“金三角”药物，定期监测电解质及肾功能。

3. 易损期（出院后2-3个月）

• 管理重点：强化随访（出院1周内复诊），逐步上调药物至靶剂量，预防再入院。

三、按部位分类

1. 左心衰竭

• 临床表现：肺循环淤血（呼吸困难、咳嗽、咯血），严重时出现急性肺水肿。
• 治疗原则：积极利尿、扩血管（硝酸酯类），控制血压和容量负荷。

2. 右心衰竭

• 临床表现：体循环淤血（肝大、腹水、下肢水肿），颈静脉怒张，可伴低血压。
• 治疗原则：
• 慎用利尿剂：避免过度利尿导致前负荷不足，右室梗死需补液而非利尿。
• 病因治疗：如肺动脉高压使用靶向药物（波生坦），三尖瓣反流严重时考虑手术。

3. 全心衰竭

• 治疗原则：综合左、右心衰策略，以改善整体血流动力学为主，需谨慎平衡容量管理。

四、特殊类型心衰

1. 高排血量型心衰

• 病因：甲亢、贫血、动静脉瘘等。
• 治疗：纠正原发病（如补铁治疗贫血），限制液体，必要时使用β受体阻滞剂控制心率。

2. 终末期心衰（阶段D）

• 治疗：考虑机械循环支持（如左室辅助装置）、心脏移植或姑息治疗。

五、合并症管理

• 房颤：抗凝（DOAC优先），控制心室率（β受体阻滞剂、地高辛）。
• 肾功能不全：避免肾毒性药物，SGLT2i可同时改善心肾结局。
• 糖尿病：优选SGLT2i或GLP-1受体激动剂，避免噻唑烷二酮类。

六、中西医结合治疗

• 中药应用：黄芪、人参补气，玉竹滋阴，附子温阳，需辨证施治。
• 康复运动：NYHA I-III级患者推荐有氧运动（如步行、太极拳），每次20-50分钟，每周3-5次。

参考文献

1. 2016 ESC指南及中国心衰诊疗指南（2024）对HFrEF/HFpEF的分类及药物治疗推荐。
2. 右心衰竭诊治共识（2019）强调容量管理及病因治疗。
3. 老年心衰专家共识（2021）指出HFpEF在老年人群中高发，需综合管理合并症。

（注：以上内容综合多篇指南及研究，具体用药需根据患者个体情况调整，并遵循最新临床实践。）

心衰的详细分类: