《胰腺外科手术正解》
第二章 胰十二指肠切除术
第十三节 重建阶段
(一、胰肠吻合；二、胆肠吻合；三、胃肠吻合；四、Uncut Roux-en-Y 吻合（非离断式 Roux-en-Y 吻合）；五、有消化道手术史的重建策略；六、总结）
核心要点
高志清所著《普通外科手术技巧和并发症处理》提到，胰十二指肠切除术有三个关键：一是要彻底切除肿瘤；二是胰肠吻合口要可靠；三是重视围手术期处理。每一个关键点的处理都要到位。
那些认为’切除复杂，重建千篇一律’的，是没有理解胰十二指肠切除术的灵魂；认为用自己最熟练的方法就可以解决一切，是最大的谬误。
虽然在切除及重建阶段，哪一步都重要；但要认清事物的本质：哪一步是关乎整体成败的。相对来说，胰肠吻合口是核心，前面步骤做得再好，这一步出问题，就会功亏一篑。
一、胰肠吻合
1. 影响因素影响胰肠吻合口愈合的因素主要包括病人情况（整体状况与胰腺局部特征）、术者情况（手术经验与操作技巧）、吻合方法（吻合方式及支撑管放置与否）。简化归类为客观因素（不可改变的因素）及技术因素（可改变的因素）。
客观因素包含胰腺质地、胰管直径等–胰腺质地脆软、脂肪浸润、胰管直径细均属不利因素。这些客观条件是既定事实，难以改变。
没有自我反省，就很难有自我超越，临床出现问题时，不能单纯归咎于这类客观因素。我们应主动适应局部条件，多从自身寻找原因。换言之，我们能够改变的只有自身因素，尤其是通过优化吻合方法来避免胰肠吻合口裂开、胰漏腐蚀出血等严重并发症出现。
虽然有过很多研究，包括回顾性、前瞻性研究，也得出了一些结论，明确了哪些因素是独立危险因素。但是，不要过分迷信这些研究。稍有思想的人都会清楚，很多的危险因素，如张力、打结力度、针距、边距大小、组织血运等，都是难以被量化的，这需要外科医生的感知力。任何一项感知力不到位，都会出现严重胰漏等问题。
很多时候，看似不起眼的、微不足道的、不可量化的因素，却决定了大局的走势。在胰肠吻合中，除了临床研究中常规列举的偏宏观、基础性的因素以外，更要关注那些’微不足道’的因素。人作为一个鲜活的生命，所能量化的，仅是被人认识到的部分，这仅占少数；而未被认识到的未知部分占大多数，恰恰是未知的那部分具有神鬼莫测的意义。这也就是为什么某些手术感觉做的步步到位，却出现了严重并发症。
《道德经》中’视之不见，名曰夷；听之不闻，名曰希；搏之不得，名曰微’，透露的就是这层意思。我们所要关注的着重点是吻合方式，还是吻合质量？
2007 年第 3 期《中国实用外科杂志》刊发的《胰肠吻合方式与胰漏发生关系的研究》认为，吻合方式与胰漏的发生无相关性。不过，文中的吻合方式不是随机选择的，而是根据胰腺的质地、胰管直径等具体情况来选择的，因此，得出的结论自然不具备足够的说服力。’
选择自己熟悉的术式并提高吻合质量是减少胰漏的关键’。’各种吻合方式之间并无区别，而最熟练的吻合方式才是最好的吻合方式’、’对于不同的医院有各自熟练的胰肠吻合方法，对于已经熟练掌握的方法应该继续应用，不必刻意地寻求最安全的方法而放弃自己熟练的方法，这样反而容易导致更高的胰瘘发生率’，类似的言论很有普遍性，在很长一段时间内占据着话语权，以致使广大从业者陷入了集体无意识之中。方法不当代表着努力的方向错了，而质量仅代表努力本身，方向错了，越努力越适得其反。’方向比努力更重要’，这句话谁都会挂在嘴边，耳熟能详，却在实际应用中体现不出它的价值。
关键认知
关于胰肠吻合方式的改良从来就没有停止过。这就很能说明问题了，足以构成驳斥学术圈盛行的那些言论的证据。它表明，吻合方式才是关键所在，而操作熟练度不过是小节，如果仅仅是熟练度问题，就不存在各种改良了，就不存在个体化的胰肠吻合方式了。错误的吻合方式，即便操作再熟练，也难免出现严重问题。胰腺质地、胰管直径是我们要考虑的两大因素，条件不同所选方式不同。
不要认为胰肠吻合不过关，是因为自己手术例数不够，以致不够熟练。其实，本质上只是对胰肠吻合的理解不深、认知太浅。要知道，勤学苦练达到熟练是很容易的，如果停留在’无他，惟手熟尔’，层次就低了。初中语文课文《卖油翁》被删除了最后一句：’此与庄生所谓解牛斫轮者何异？’ 实际上，最后一句话才是欧阳修这篇文章的灵魂：庖丁解牛，轮扁斫轮。
出自《庄子·天道》的’轮扁斫轮’原文为：’桓公读书于堂上，轮扁斫轮于堂下，释椎凿而上，问桓公曰：’敢问，公之所读者何言邪？’公曰：’圣人之言也。’曰：’圣人在乎？’公曰：’已死矣。’曰：’然则君之所读者，古人之糟粕已夫！’桓公曰：’寡人读书，轮人安得议乎！有说则可，无说则死。’轮扁曰：’臣也以臣之事观之。斫轮，徐则甘而不固，疾则苦而不入，不徐不疾，得之于手而应于心，口不能言，有数存焉于其间。臣不能以喻臣之子，臣之子亦不能受之于臣，是以行年七十而老斫轮。古之人与其不可传也死矣，然则君之所读者，古人之糟粕已夫！”。
这就不只是手熟的问题，而是所谓的感知力、境界问题。高手必然能够认清规律，只有在认知上实现突破，才能改变严重并发症发生率高、死亡率高的问题。
吻合方式选对了，就更容易实现同质化，可以依样画葫芦，而且不同术者的吻合临床结局也相仿。’
革，去故也；鼎，取新也。’（《周易·杂卦》）， 革故鼎新，绝不是靠熟练度，而是要变革吻合方式。
2、吻合方式
胰肠吻合方式看似五花八门，每位医生采用的吻合方式都不尽相同，各种改良层出不穷，新命名也屡见不鲜。但实际上，这些术式并无本质区别，不少所谓的创新不过是哗众取宠。我们看待事物，不能只关注表面的花里胡哨。临床上常用的吻合方式，如套入式、导管对黏膜、瘘管愈合等，究其本质，可归为与消化液接触和不接触这两类。
总之，胰肠吻合应遵循三大原则：无张力、贯穿缝合、避免与消化液接触。基于此，笔者采用的吻合方式仅有两种：对于胰腺质地较韧、胰管较粗的情况，采用Blumgart改良的胰管-空肠粘膜吻合；胰腺质地较软、胰管较细时，则选择’瘘管法’胰肠吻合。而套入式，因胰腺断面与消化液接触，是笔者极力主张废弃的术式 。
分述如下：
1、套入式吻合捆绑式胰肠吻合曾风行一时，但其本质是套入式吻合。’胰漏率为零’ 的结论，显然是不可靠的。这一吻合方式最致命的缺陷在于，胰液与消化液会相互接触，两者相遇，犹如仇人相见分外眼红，极易引发出血。从这一点来讲，整个套入式吻合系列，包括各种衍生术式，都应当被淘汰。至于捆绑力度的问题，例如力度把握不当，太紧会导致缺血，太松又容易发生漏出等，这些都属于无足轻重的次要问题，无关大局。
2、胰管-空肠粘膜吻合
2.1传统的胰管-空肠粘膜吻合
胰腺实质前后壁分层连续缝合，胰管与空肠粘膜缝合（图），存在两个弊端：其一，看似缝合得跟绣花一样，精致漂亮，实则银样镴枪头，中看不中用。不少是假缝合–打结时胰管很容易被撕掉；其二，抗拉力不足，尤其是对于脂肪浸润的软胰腺，剧烈的肠蠕动可能会撕开脆弱的胰肠吻合口，再次手术探查时，常可见肠粘膜外翻。
图 传统的胰管-空肠粘膜吻合，引自Levy M J, Chari S, Adler D G, et al. Complications of temporary pancreatic stent insertion for pancreaticojejunal anastomosis during pancreaticoduodenectomy[J]. Gastrointestinal endoscopy, 2004, 59(6): 719-724.
鉴于对胰肠吻合口裂开危害的认识，在早期阶段，笔者将缝合方法改良为后壁横行间断缝合。该方法较纵行半圈连续缝合更为可靠，但不及贯穿缝合。缝合胰管时，必须将胰管与周围前后壁的胰腺组织一同缝合，如此才确切可靠，不能只缝合胰管。
还有些术者，将胰管对粘膜层（内圈）与胰腺实质对空肠浆肌层（外圈）均采用连续缝合，自以为这样能做到天衣无缝、滴水不漏。然而，这种做法会导致内外圈之间的小胰管漏出的胰液无处引流，当胰液在间隙内积聚至一定压力时，就可能撑破胰肠吻合口。这就好比某次围城战役中，守城一方疏散人口，放百姓出城；而攻城一方拒不放行，使逃难至两军阵地间的饥民大量滞留，没有出路。
2.2Blumgart吻合（改良的胰管-空肠粘膜吻合）
与传统的胰管-空肠粘膜吻合最大的不同是对胰腺实质采用贯穿缝合。
Blumgart对胰肠吻合的改良延续了胰管-空肠粘膜吻合的生命力，是重大的贡献。优点在于U型贯穿缝合缝闭胰腺断端，以避免除主胰管之外的小胰管渗漏及断面出血；同时，改良后的方法抗拉力强，不会造成胰肠吻合口的撕裂。
关于贯穿缝合，有些学者采用的是 8 字纵向缝合。与 Blumgart 横向缝合相比，这种方法存在着缺点：一是纵向的缝线会对脆弱的胰腺组织造成切割；二是无法缝闭丰富的微细胰管，易形成分支胰管漏。而 Blumgart 的方法在这方面则能一举两得。
不管胰管粗细，胰腺实质的缝合均采用贯穿缝合。不能因为胰腺质地好就轻视它，采用传统的胰管-空肠粘膜吻合，甚至直接进行一层缝合。实际上，有不少时候正是条件好的情况反而出问题，正所谓 ‘大意失荆州’–没有采用贯穿缝合，拉力大，导致吻合口裂开。
在胰管很粗的情况下，可以不放置胰管支撑管，因为放置后反而会增加戳穿肠壁、移位等并发症，得不偿失。
胰腺脆软，出针的时候一定要顺着弧度，不能强行拽针，否则容易切割损伤胰腺。对于较厚的胰腺，可将 Prolene 线的针掰直，这样更便于缝合，有利于贯穿胰腺。
2.3’瘘管法’胰肠吻合
在众多胰肠吻合方法中，只有这种方法能完全避免消化液溢出吻合口。即使是胰管-空肠粘膜吻合，一旦出现前面提到的假缝合，消化液便可能从吻合口漏出，进而腐蚀造成出血。
这是一种革命性的改变，可惜临床应用上普及度不高。下面梳理一下这种吻合理念的历史脉络：
就笔者所知，是戴显伟最先采用的这种吻合，并且是在二次手术中应用。在浩瀚的文献中，未查阅到其它更早的报道。以下所列可能是英雄所见略同，在不同的时间，各学者均创新性地采用了这种方法。
戴显伟 2006 年首次应用主胰管导管桥式内引流术用于救治胰肠吻合口裂开，本质就是瘘管愈合的原理。2009 年发表文章《胰十二指肠切除术后胰瘘致腹腔大出血再手术治疗体会 (附 2 例报道)》。
2010 年，中国大陆翻译出版的《要点与盲点.胰脾外科》提及一种胰管空肠内插入法胰肠吻合，将胰管引流管拉入空肠内，空肠小孔采用荷包缝合、打结。
图 胰管空肠内插入法胰肠吻合，外圈仍采用传统上分层半圈缝合，内圈采用荷包缝合。引自《要点与盲点.胰脾外科》。
2010年，美国哈佛医学院贝斯以色列女执事医疗中心发表文章，描述了桥接支架技术在胰肠吻合口裂开救治中的应用。
图 (A)胰肠吻合口裂开。胰腺残端与空肠之间存在间隙。(B)桥接支架技术，采用外置支架，并在间隙附近放置外引流管。(C)桥接支架技术，采用内置支架，并在间隙附近放置外引流管。引自Kent T S, Callery M P, Vollmer Jr C M. The bridge stent technique for salvage of pancreaticojejunal anastomotic dehiscence[J]. HPB, 2010, 12(8): 577-582.
2013 年，中国人民解放军第二炮兵总医院（2015 年后改名为中国人民解放军火箭军总医院）团队针对三例机器人胰十二指肠切除术，采用胰管引流式胰肠吻合术。刘全达 2020 年发表文章《Modified pancreatojejunostomy in robotic pancreaticoduodenectomy for patients with high risk of postoperative pancreatic fistula》。
图 胰管引流式胰肠吻合术，引自Li A, Chen J, Lv J, et al. Modified pancreatojejunostomy in robotic pancreaticoduodenectomy for patients with high risk of postoperative pancreatic fistula[J]. Clin Surg. 2020; 5, 2020, 2876.
洪德飞 2017 年发表在《中华外科杂志》的《腹腔镜胰十二指肠切除术中’洪氏一针法’胰管空肠吻合的临床应用》，与《要点与盲点.胰脾外科》提及的方法基本相同：内层使用荷包，只是外层改为连续缝合（与后来的 8 字贯穿缝合不同）。
图 ‘洪氏一针法’胰肠吻合，引自洪德飞, 刘亚辉, 张宇华, 等. 腹腔镜胰十二指肠切除术中 ‘洪氏一针法’ 胰管空肠吻合的临床应用[J]. 中华外科杂志, 2017, 55(2): 136-140.
《要点与盲点・胰脾外科》一书中提到，对胰腺实质很柔软、同时施行右半肝切除、合并肝硬化的病例，采用分期的胰十二指肠切除术：一期仅行胰管外引流，二期再行胰肠吻合。若有上述瘘管愈合的理论，则不会选择这种方式，外引流管经空肠引出即可，无需做二次手术。
有光的地方就有阴影，这种胰肠吻合方式一方面杜绝了严重胰漏的发生，但是另一方面，对远期胰肠吻合口狭窄可能是不利的因素。
2.4笔者的做法
苗毅在 2015 年第 8 期《中国实用外科杂志》发表文章《从机械连接到生物愈合：对胰肠吻合新理解》，总结出胰肠吻合的本质：先通过缝合胰腺残端和空肠完成机械连接，然后期待从机械连接转变为永久的生物愈合。由此可见，生物愈合是胰肠吻合的最终目的，机械连接只是前提条件。因此，单纯从机械连接角度看待胰肠吻合过于片面，机械连接须为最终吻合口生物愈合创造条件。
笔者赞同这个观点。胰腺与空肠本是’风马牛不相及’的器官，外科医生所扮演的，也就是’拉郎配’的角色。只要吻合口不分离裂开、无消化液漏出腐蚀出血，便达到目的。
基于此认识，笔者在瘘管愈合原理基础上，结合 Blumgart 的贯穿缝合，形成了自己的吻合方式，在高危胰腺病例的吻合中无往而不利。贯穿缝合的目的在于为瘘管愈合保驾护航，防止胰、肠分离。
具体步骤：
①胰腺断端上下缘使用Prolene 线缝合，具有两个作用：一是牵引；二是阻断上下缘横行走向的动脉，防止胰腺断端的动脉性出血。避免在断面上过度缝合，尤其是交锁缝合，且不可打结过紧，否则易导致胰腺断端血供不良，而缺血正是吻合失败的重要因素。二次手术时遇到过胰腺缺血坏死发黑的情况，由此可以想见，在此状态下，吻合口又怎么可能愈合？
②胰管内插入胰液引流管。当胰管较细、插入困难时，可采取以下方法：一是用石蜡油涂抹引流管，以减小摩擦力；二是使用 5 – 0 Prolene 线的针尖提起胰管前壁，如此在插入引流管时，可避免胰管内卷导致阻力增大、插入困难。
引流管所需长度及插入深度要合理规划，不能随心所欲，插入太浅可能会导致引流管过早脱落至肠腔，引发胰肠吻合口狭窄，甚至掉入胰管内，致使术后胰腺炎反复发作。预防措施为：将引流管插至底部，标记长度，确保引流管总长度超过标记线，如此可防止引流管掉入胰管内；缝合固定引流管时，向外退出适当距离，但肠腔内段不可留得过长，以免脱入胆肠吻合口内。
贯穿部分胰腺组织、胰管、引流管进行 8 字缝合，并打结固定。最理想的缝线是针线直径比接近 1：1 的单股可吸收缝线，这样贯穿胰管时，不会因针的直径大于缝线而损伤胰管，引发针眼部位胰液渗漏。基于此，目前多选用单股可吸收 PDS 线，而非多股编织薇乔线。
‘瘘管法’ 胰肠吻合与传统的胰管-空肠粘膜吻合不同，无需考虑胰管后距，也不用担心缝合时撕裂胰管的问题。
若胰管引流管过细，无法进行贯穿缝合，则直接绕线打结固定。
偶尔会出现找不到胰管的情况，这可能是断胰腺时被超声刀闭合所致。此时，可用手从胰尾向胰颈侧挤压，借助胰液在胰管内的积聚压力，有可能冲开闭塞的胰管，使胰液流出。
③贯穿胰腺前后壁、空肠后壁浆肌层，横行缝合，在胰腺前壁打结。这对后续的前壁缝合可起到 ‘锚定’ 作用（图）。要注意针距不能过密，打结不能过紧，以免造成胰腺切割，也要为术后组织水肿留有余地。由于空肠 ‘衬垫’ 的缓冲，一般不至于造成胰腺断端缺血。
图 贯穿胰腺缝合，在前壁打结，此线结可起到 ‘锚定’ 作用。
要认清一个现实：胰肠吻合口出问题，不是缝少了，而是缝多了；打结不是太松了，而是太紧了。这个观点与苗毅总结出的 ‘宽松稀’ 缝合特点不谋而合。方法正确，仅需简单缝几针即可；方法不对，缝得再多也无济于事。
‘瘘管法’ 胰肠吻合并非真正意义上的吻合，只是起到靠拢的作用。做过胃肠外科的医生都有体会，溃疡穿孔修补收紧缝线时，穿孔闭合即可，打结过紧会使缝线切割组织。任何事用力过猛，说明还没有能力轻松驾驭，胆肠吻合、胃肠吻合也是同样的道理。
苗毅总结的打结 ‘三靠拢’ 原则，应该遵循：(1) 手指向组织靠拢，保持三点一线和原位打结；(2) 移动的组织向固定组织靠拢；(3) 坚韧的组织向脆弱的组织靠拢，即将空肠向胰腺残端打结。
此外，缝线的选择至关重要，笔者常使用 3 – 0 Prolene 线贯穿胰腺进行缝合。
关于缝线，有研究探讨了胰液、胆汁及其混合物对常用缝线抗张强度的影响。Prolene 线抗张强度基本无衰减；PDS 线 20 天后抗张强度仍能保持基础值的 80%；而薇乔线 20 天后，抗张强度仅为基础值的 10%。
基于缝线的理化特性，PDS 线和 Prolene 线均可用于胰肠吻合，二者均为滑线，能提供持久的抗张力强度。PDS 线相较于 Prolene 线的优势在于可吸收，若出现长时间胰漏，不会形成异物，而薇乔线则不适合用于胰肠吻合。
临床上，甚至有知名医院的医生仍在使用丝线缝合，然而针线不一体易导致胰腺损伤、血肿，且丝线为永久性异物，一旦出现胰漏，会使漏口经久不愈。
此外，胰腺被膜应予以保留，不要剔除，在胰肠吻合过程中，这层被膜可显著增强抗拉力。
④完成几个U型贯穿缝合后，在空肠上用针状电极打孔，环绕空肠小孔用 PDS 线行荷包缝合，将胰液引流管塞入空肠后，收紧荷包缝合线打结（图）。
图 空肠小孔荷包缝合。
⑤前壁 8 字缝合，缝于 ‘锚定’ 线外侧（图）。如此，打结时由于 ‘锚定’ 线可有效阻挡剪切力，不易切割胰腺。另外，缝合前壁时应尽量缝深，避免残留死腔。
图 前壁 8 字缝合。
图 吻合完成的视野。
3、几点补充说明
①关于胰肠吻合是知难行易还是知易行难？笔者认为是知难行易。无论是采用传统的胰管-空肠粘膜吻合，还是改良的 ‘瘘管法’ 胰肠吻合，实际操作并不困难，关键在于突破认知。而如何选择一种切实可靠的方法，就属于认知范畴。
当然，也有人认为是知易行难，觉得自己对各种吻合方式都有所了解，只是还不敢突破熟悉的方式去尝试。王阳明《传习录》中 ‘未有知而不行者。知而不行，只是未知’ 这句话，发人深省。
在信息爆炸时代，要注重宏观与微观、方向与方法、长远与近期两个层面、六个方面的辩证关系。各种相互矛盾的方法摆在面前，让人难以分辨优劣，无所适从。就像在丛林中有无数条路，此时就需要有人指明方向，指引一条走出丛林的路 –希望本书的某些观点能给人以启迪与引导。
②有人认为笔者的这种吻合方式粗枝大叶，缝合不严密，容易出现胰漏。他们千方百计地想要探索出一种完全避免术后胰漏的方法，这简直是天方夜谭、异想天开。这不是追求完美，而是执念。要警惕努力会走向反面：越想避免胰漏，反而越容易出现漏。
单纯胰漏和胰肠吻合口漏需要区别开来，不能混为一谈。尊重自然存在的现象，就像洪水是客观存在的，大禹治水时，所做的只是导引入海，避免危害和泛滥。’瘘管法’ 胰肠吻合就是建立一种引导机制–让胰液不泛滥到腹腔，通过导管主要引流至肠腔，从而避免胰肠吻合口漏（前文提到的吻合口分离裂开、消化液漏出腐蚀出血）。
想要消灭单纯生化漏是不现实的，要遵从自然规律，而不是围追堵截，那样起不到作用。万事万物都维持着一种平衡状态，且这种平衡是相对的。以生化漏为例，只要放好引流管、做好冲洗，就能使其与所造成的危害保持平衡。不过，这种平衡可能会被外力打破，比如引流不畅时，就需要通过穿刺或其他手段重新建立平衡，从而实现良好的转归。
打个比方，人都会有脾气，需要有发泄渠道，只是脾气有暴躁和平和之分。我们无法制止人发脾气，能做的只是控制情绪：发点小脾气，而不是冲冠一怒做出极端行为。理想状态是 ‘喜怒哀乐之未发，谓之中；发而皆中节，谓之和’。
③关于胰管内引流还是外引流，很多文章认为两者无差异。理论上，外引流较内引流对预防胰漏更有优势，从一个角度可以印证：发生胰肠吻合口相关严重并发症需二次手术时，我们的终极措施往往是选择外引流。
但不能教条主义，有些单位一律采用外引流的做法并不可取。要判断是否存在胰漏的极高危因素，如脂肪胰等情况：若存在，可以选用外引流；而在其他状态下，则没有必要进行外引流。
外引流也存在弊端，可能会出现事与愿违的情况：如非预期脱落、扭曲堵塞等；甚至躁狂型精神病患者或术后出现谵妄的患者，可能会意外拔管。
这种 ‘瘘管法’ 胰肠吻合，由于胰管与空肠没有直接吻合，外引流管一旦在近期意外拔出，胰液必然漏出，肠液也会漏出，可能面临再次手术。因此，一定要采取措施预防脱落，如在肠袢内、腹腔内预留一定余地，使外引流管略呈松弛状态，以防术后腹胀等原因导致外引流管脱出，同时要加强外引流管的固定。
④对胰腺血供的认识提升到一个新高度，而不再仅仅关注吻合技术，这是一种进步。胰背动脉起源多样，前文已有阐述，如果离断胰背动脉，胰颈部断面可能会缺血；胰腺断端过度游离，也可能造成缺血。一个缺血的组织进行吻合，注定会失败。
胰腺断面出血形成的血肿是发生胰瘘的重要原因之一，但从另一方面来看，有活动性出血对吻合口的愈合是个利好因素。应使用 PDS 或 Prolene 线缝扎止血，而不能用电刀过度烧灼成 ‘黑胰’。
⑤关于胆胰分道方式的消化道重建，期望达到的目的是：即使术后发生胆瘘或胰瘘，也能分开引流，避免因胰酶激活而发生严重的并发症。这种方式在很早的文献中就有报道，1991 年第 11 期《实用外科杂志》发表的《胰、胆双袢 Y 型吻合术在胰十二指肠切除术中的应用》认为，该方式有助于减少胰漏发生或提高胰漏的治愈率 。然而，在目前临床中，该方式应用较少，缺乏生命力。主要原因在于本质上是一种Roux-en-y吻合，操作繁琐，且实际效果与理想存在差距–即使没有胆汁的存在，胰酶在肠液的作用下同样可以激活，达不到预期的目的。因此，不推荐应用。
⑥在胰腺解剖和生理的认识上，很多重要发现都是在学生时代实现突破的，如胰岛概念的提出、奥迪括约肌的发现等。所以年轻医生要志存高远，珍惜大好时光，多读书，多些奇思妙想，争取在该领域有所突破，而不是踩着别人的脚印亦步亦趋地学。
⑦如果把术式创立者比喻成第一个点燃火种的人，那推广者则是举着火把跑过漫漫长夜、让星星之火成燎原之势的人–不可忽视推广者的功劳。就像金子埋在土里，把它挖掘出来让它闪闪发光，也是大功一件。
二、胆肠吻合
预防胰漏的相关文章连篇累牍，内容五花八门，令人眼花缭乱。与之形成鲜明对比的是，人们对胆肠吻合重视不足，认为只是单纯一层缝合，没有太多值得探讨之处。《普外手术并发症与局部解剖关系》一书认为：胰肠吻合是最不可靠的吻合，胆肠吻合是最安全的吻合。但这种认识过于片面。实际上，很多胆肠吻合口也会出现大问题，例如胆肠吻合口裂开；胆肠吻合口失败造成的胆漏，危害甚至大于胰漏。
1、原则
夏穗生曾提出结直肠手术中一期切除吻合的原则：’上要空，口要正，下要通，引流要放过危险期’。笔者在武汉同济医院读研究生时听闻这句话，便一直铭记于心–各种吻合均适用于这个大原则。
2、注意事项
近期要防止胆肠吻合口撕裂，远期要防止狭窄，以下几点主要是围绕这两个基本点展开：
①后壁不能过分游离，尤其是在胆管壁薄的情况下。若后壁游离过多，一是容易缺血坏死，远期也容易出现胆肠吻合口狭窄；二是容易因缝线撕裂、切割胆管壁，造成胆肠吻合口漏。所以留出预做吻合的边距即可。
②用于吻合的空肠袢不能有张力，尤其是对于肥胖且系膜粗短的患者。系膜存在张力是吻合的大忌，一定要足够重视，不能心存侥幸，认为张力尚可应该没问题，因为往往正是张力过大导致吻合口裂开。此外，胆肠与胰肠吻合口之间的距离要稍长，否则容易对吻合口产生拉力；而且日后若胰肠或胆肠吻合口狭窄，再次手术时也能留有余地，使手术更加从容。
③倒刺线容易切割组织，需谨慎选用。一旦后壁一处切割未被发现，术后将面临全线崩溃、满盘皆输的风险。笔者在开腹手术时一律采用间断缝合，尤其当胆管壁薄时更应如此，避免使用连续缝合。缝合时将每根缝线用蚊式钳夹起，再用卵圆钳串起，确保每根缝线条理，不会缠绕。在缝线选择上，使用可吸收线已得到公认。然而，在如今这个时代，仍能见到有人采用丝线做胆肠吻合，即便线结在腔外，这种做法也不合适。在腹腔镜下，对于条件较好的胆管可采用连续缝合，但不能使用同一根缝线，以防形成荷包效应。连续缝合完成后，还需在两侧及前壁正中缝三针间断缝合，绝不是画蛇添足，而是类似于关腹时的减张缝合。笔者常采用的后壁连续、前壁间断的缝合方法，是一种折中方案。
④缝合时要有爱护组织的理念，缝针、出针应顺应针的弧度，手腕的旋转要保持灵活、轻柔，尤其是在胆管壁薄的情况下，避免随意拽针，以防撕裂胆管。
⑤胆管细小不扩张时，对吻合技术要求较高，考验水平。可剖开胆囊管与肝总管共同壁、利用胆囊管，或将胆管前壁剖开成 V 型，吻合后不容易形成环形狭窄。另外，肠管浆肌层的缝合边距要宽于粘膜层，即浆肌层多缝一些，粘膜层少缝一些，防止卷入过多粘膜，这有助于预防狭窄。不要放置支撑管，因为支撑管可能无法排出，常移入肝内，引发结石、反流性胆管炎、胆肠吻合口狭窄等问题。尤其是对于十二指肠乳头癌、慢性胰腺炎等远期预后较好的患者，更不应放置。若为防止缝合前壁时缝到后壁，可在吻合口内临时放置预留结扎线的支撑管，前壁缝合完成后，通过牵拉预留的结扎线将支撑管拉出。
⑥打结不宜过紧，至于后壁缝合时线结留在腔内还是腔外，没必要过分纠结–担心留在腔内会形成结石，属于杞人忧天。由于使用的是可吸收线，无需有此顾虑。将线结打在腔内更为自然顺畅，不易造成撕裂。因此，笔者的做法是：后壁线结打在腔内，前壁线结打在腔外。
⑦缝合完成后，不要为了防滑脱而在线结上使用 lock 夹。尤其是在腹腔镜下，倒刺线连续缝合后，常有人这么做，要知道 lock 夹作为不可吸收的异物，对胆肠吻合口的远期会产生不利影响，甚至有移位至胆管内的弊端。
⑧减压在消化道重建中的作用不容小觑，如低位直肠手术中的肛管减压。术后 3～5 天肠功能未恢复时，胃肠道处于麻痹状态，肠道扩张，空肠输入袢内会积存大量胆汁、胰液和肠液，导致肠管内压力升高，这对胰肠、胆肠吻合口的愈合极为不利。因此，术前已放置的 PTCD 管应予以保留，并拉至胆肠吻合口以下，能对空肠输入袢起到良好的减压作用，使该段肠腔空虚无压力。若术前未放置 PTCD 管，术中可放置 T 管，不仅能引流胆汁、预防胆肠吻合口漏，对防止胰肠吻合口漏也具有重要意义（T 管可选择经胆管或肠管引出）。空肠盲袢放置造瘘管也有同样功效。术后即使引出的消化液不多，但只要实现了减压，肠蠕动产生的巨大牵拉力就会减弱–这种牵拉力足以撕脱脆弱的胆肠、胰肠吻合口。造瘘管一般采用 T 管或蕈状导尿管，不剪侧孔，避免侧孔滑出在肠袢外，导致消化液漏入腹腔的严重并发症。此外，术后不宜过早进食，以免刺激消化液分泌，导致肠袢内液体淤积，增加压力。
⑨胆肠吻合口周围的减张十分必要。可将空肠浆肌层缝合到肝圆韧带、胆囊床等受力处，有助于防止胆肠吻合口裂开（图）。
图 胆肠吻合口周围的减张，引自Cameron主编《胰腺癌》。
⑩横结肠系膜孔关闭与否存在争议，各方都有自己的理由。主张不关闭的人认为，将横结肠系膜孔开大，肠管能上能下，不会有内疝发生。但笔者持不同观点：开大的系膜孔可能因粘连闭合一部分，使 ‘大洞’ 变成 ‘小洞’，进而引发内疝–许多事情不能仅凭想当然，实际情况往往与想象相悖（图）。主张关闭的原因有三：一是防止内疝（现实情况是肠管上得去下不来，而不是能上能下）；二是降低肠袢重力，减轻对胆肠吻合口的拉力；三是防止输入袢小肠瘀滞在结肠上区，避免因肠袢压力过高导致胆肠、胰肠吻合口爆裂。
图 输出襻小肠经横结肠系膜孔大量疝入结肠上区，且横结肠系膜孔已部分闭合，孔洞仅容一指通过。
图 结肠下区仅余不足20cm小肠。
图 严密关闭横结肠系膜孔。
三、胃肠吻合
1、胃肠吻合口距胆肠吻合口多少距离合适？不要记什么数字，数字是死的，人是活的。书上常讲 ’45-60cm’，这个范围本身就是不精确的–不同的体型、局部条件，留取的长度也会不同。总的原则是顺其自然、恰到好处：胆肠吻合口与胃肠吻合口之间不要有多余的肠管。输入袢过长，容易扭曲或瘀滞，影响上游的吻合口。
2、至于胃壁的吻合位置，各有各的做法：有的吻合在大弯侧，有的吻合在胃后壁；有的平行于胃离断面，有的垂直于胃离断面。这些做法没有太大本质区别，吻合完成后平整、顺畅就行。只是要避免吻合口与残胃断端形成 ‘伤心角’。
3、做吻合时助手牵拉空肠，把空肠展开，以防切割闭合器的尖端捅穿空肠；还要对准对系膜缘，避免将系膜或其他组织卷进去–一旦切割闭合器打到系膜，可能出现大血肿，甚至严重影响肠袢的血运。
4、不是胃肠吻合口做的够大（比如采用60# 的切割闭合器）就不会狭窄梗阻，这只是一个方面。输入袢或输出袢成角不通，同样要注意避免。共同开口的关闭，可以用倒刺线缝合，也可以采用切割闭合器，自己掌握，但有个前提：必须要保证输入、输出袢的通畅，不能造成狭窄。输入袢狭窄会造成肠袢压力高，胰肠、胆肠吻合口都会无辜波及。有文献认为，手工缝合关闭共同口可能因为缝合面不如切割闭合器整齐，会增加胃瘫发生率，但实践中未证实这一点。用切割闭合器的话，按照三角吻合原则关闭共同口，并且两侧的钉要错开。
5、理论上将胃管放入输入袢能减轻输入袢的压力，早期也应用过，但实际效果并不理想–负压状态下胃管容易吸附空肠壁。后期因为吻合方式有所改变，在输入、输出袢之间加做布朗吻合，足以达到降低输入袢压力的目的，这种方法就不再用了。
在极端情况下（如存在明显的十二指肠梗阻、胃壁增厚或其他潜在胃动力不足因素时），建议做胃造瘘，而非放鼻胃管–胃瘫发生后鼻胃管放置过久，病人难以耐受，严重影响生活质量。
空肠营养管的放置与否，不同的中心有不同的做法：有些中心常规放，笔者不常规放。笔者在 10 余年前做胃癌手术时，采用的放置空肠营养管的方法是：术前将肠内营养管插入普通胃管的侧孔内，并通过丝线结扎将二者系在一起，经鼻孔置入胃腔；术中在胃肠吻合完成之前将两管分开，胃管留在胃腔，空肠营养管放在输出袢空肠内。为更顺畅地下拉空肠营养管，头端可以绑缚包裹糖块的手指套（手指套尖端开一小孔，糖块融化后可以顺利拔管）。当然，有商品化的胃管与空肠营养管–球囊充气后，两管就会分离，很方便；另外还有那种两管一体、一管两用的，可根据情况选用。
四、Uncut Roux-en-Y 吻合（非离断式 Roux-en-Y 吻合）
碱性反流性胃炎是胃大部切除术毕 Ⅱ 式吻合的一大并发症。其三联征具体表现为：中上腹烧灼样疼痛、呕吐胆汁样液体、体重减轻。
这一并发症不像十二指肠残端漏、输入袢或输出袢梗阻等那样直观易察，主要依赖病人主诉，因而容易被医生忽视。实际上，该并发症普遍存在，部分病例甚至症状严重，极大地影响患者的工作与生活。
外科医生不仅要关注肿瘤的治疗效果，还要高度重视患者的生活质量。作为外科医生，如果我们没有能力提高患者的总生存时间，那么，应尽量改善患者有限生存期内的生活质量。没有生活质量的生存，从意义上来讲起码是大打折扣的。尽管这句话在哲学、伦理及价值观层面仍存争议，但总体上符合多数人对’有尊严生存’的共识。
笔者曾治疗一例典型病例，令人印象深刻：看着病人痛苦不堪、日渐消瘦，甚至骨瘦如柴，深受触动。于是，不因典型症状发生率低而因循守旧，决心改变吻合方式。
胃大部切除术的并发症中，无论是输入袢梗阻还是碱性反流性胃炎，均可通过加做Braun吻合或改为Roux-en-Y吻合来处理。笔者的思路是：不等问题出现再补救，而是宁愿在首次手术时就采取措施防患于未然。
比较这两种方式：Braun 吻合不能完全阻断胆汁、胰液进入胃内，故无法完全防止碱性反流性胃炎的发生；Roux-en-Y 吻合因需离断肠管，操作相对繁琐，且可能因肠动力异常等问题，存在发生 Roux-en-Y 瘀滞综合征的风险。基于此，采用折中办法–Uncut Roux-en-Y 吻合：即在 Braun 吻合的基础上，于肠肠吻合口与胃肠吻合口之间的输入袢用 7 号丝线结扎一道。
优点
①相较于单纯Braun吻合，Uncut Roux-en-Y 吻合几乎能完全阻断胆汁、胰液进入胃内，避免对胃的刺激，能防止碱性反流性胃炎，降低胃排空障碍的发生。
②与Roux-en-Y吻合相比，Uncut Roux-en-Y 吻合不离断空肠及系膜（图），保留了空肠的连续性，操作简单。不影响肠蠕动电位传导，也不会产生异位蠕动起搏点，可以使肠内容物保持生理性的流动。另外，曾有病例因系膜血管滑脱出血导致大血肿，从而造成一段肠管无法使用。
图 Roux-en-Y与Uncut Roux-en-Y 示意图，引自Cai Z, Mu M, Ma Q, et al. Uncut Roux‐en‐Y reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer[J]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2024 (2).
③在远端胃大部切除术毕 Ⅱ 式吻合中，有一个很严重的并发症–输入袢梗阻引起的十二指肠残端瘘。举一个病例可以侧面说明输入袢的压力：ERCP 导致十二指肠后壁穿孔，局部水肿严重，行胃隔断、毕 Ⅱ 式胃肠吻合、经胃十二指肠造瘘；造瘘管拔除后，瘘口一直无法闭合，病人主诉进食花卷可见葱花、进食蛋羹可见蛋花状物，经此瘘口高压排出，再次手术解决问题。对应地，在胰十二指肠切除重建中，输入袢梗阻会造成胰肠、胆肠吻合口的崩裂，需二次手术。Uncut Roux-en-Y 吻合使胆汁、胰液自输入袢经 Braun 吻合口直接流入输出袢，输入袢内肠腔承受的压力下降，降低胆肠、胰肠吻合口因肠腔压力过大而崩开的可能，对促进胰肠、胆肠吻合口的愈合有很好的作用。注意事项①规划自胆肠吻合口至 Braun 吻合口的距离，以防反流性胆管炎。②关于空肠结扎位点存在争议：有文献在距胃肠吻合口近端 2～3cm 空肠处结扎，有在靠近 Braun 吻合口处结扎，有在靠近胃肠吻合口处结扎。笔者为减少盲袢的存在，采用靠近 Braun 吻合口处结扎，方法为：用 7 号丝线经肠系膜近肠壁的无血管区穿出，结扎阻断输入袢空肠。结扎需松紧适度，为保证结扎处肠管的血运，可与肠管并行放置一把中弯血管钳，将肠管和血管钳头端一起打结；打紧后抽出血管钳，并在结扎线外作浆肌层包埋（但一般无此必要）。③虽然Uncut Roux-en-Y 吻合不需要离断空肠系膜，但系膜之间的裂隙仍需关闭，否则可能引发内疝形成。
五、有消化道手术史的重建策略
有消化道手术史的患者，如何制定合理的重建方式？
例如，对于曾行胃大部切除、全胃切除或食管癌根治管状胃手术的患者，以及进行过胆肠吻合，或胃肠加胆肠吻合、胰肠加胆肠吻合的患者 –其吻合方式涉及 Roux-en-Y、毕 Ⅱ 式吻合、袢式加布朗吻合等，不一而足。此时，分别该如何处理？
原有吻合口是否需要拆除或就地取材，术前就要有预案。设计合理的前提在于外科医生对腹部外科各类手术的深入理解，及对各种重建方式的烂熟于心。处理得当与否，考验的是外科医生的综合能力。原则上，应尽量减少对原有吻合口的干扰，保护好空肠系膜。
笔者近 10 余年虽从事肝胆胰外科工作，但对胃肠手术，并未因不再从事该专业而完全放弃或不关注–平常仍不时参观甚至主刀胃肠手术。举两个例子：
案例一：腹腔脂肪肉瘤复发患者，既往行胃大部切除、毕 Ⅱ 式 + 布朗吻合术。术中发现布朗吻合口处巨大肿瘤复发，遂切除包括共同口在内的肿瘤组织，近端切至十二指肠水平部；随后将布朗吻合口远端的输出袢与十二指肠水平部行侧侧吻合，最终形成 Roux-en-Y 吻合方式。
案例二：胃大部切除毕Ⅰ式吻合术后出现胃十二指肠吻合口梗阻。许多文献建议拆除原吻合口，改为毕Ⅱ式吻合。然而，术后近期拆除吻合口时，直接关闭十二指肠残端的安全性存在疑虑，可能显著增加残端瘘风险；而残端造瘘又会加重患者痛苦。此时，是否可考虑在原吻合基础上加做 Uncut Roux-en-Y 吻合？该方案既能有效解除梗阻，又能避免胆汁、胰液反流入胃，同时规避胃十二指肠吻合口再通后可能形成的 ‘吻合口恶性循环’，从临床逻辑和患者获益角度看，更为合理。
远端胃大部切除术后
如果之前采用的是毕 Ⅱ 式吻合，惯常做法是：保留原胃肠吻合口，从胃肠吻合口处离断并切除输入袢，将距胃肠吻合口 15～20cm 处的输出袢切断，将远端拉至上方行胰肠、胆肠吻合，形成 Roux-en-Y 吻合（图）。
图 胰肠吻合口和胆肠吻合口分别在Y袢长袢上进行，引自Hilal M A, Malik H Z, Hamilton-Burke W, et al. Modified Cattell’s pancreaticojejunostomy, buttressing for soft pancreases and an isolated biliopancreatic loop are safety measurements that improve outcome after pancreaticoduodenectomy: a pilot study[J]. HPB, 2009, 11(2): 154-160.
而实际上，可简化操作，无需离断空肠，即改良的 Cattell 吻合法–这是一种被低估的吻合方式，虽临床应用较少，但绝非一无是处。具体操作如下：将输出袢直接拉至上方行胰肠、胆肠吻合；在两肠襻之间加做布朗吻合；在布朗吻合口与胰肠吻合口之间，用 7 号线结扎一道，形成 Uncut Roux-en-Y 吻合（图）。此方案的合理性在于：与经典 Cattell 吻合法相比，食物不经过胰肠、胆肠吻合口；即便发生胰漏、胆漏，也不影响进食。
图 在红色箭头处用 7 号线结扎一道。修改自Cattell R B. A technic for pancreatoduodenal resection[J]. Surgical Clinics of North America, 1948, 28(3): 761-775.
对于曾存在的术式，需理性分析、明辨选择，不因他人认为 ‘不合理’ 或 ‘少用’ 而直接摒弃–许多术式曾被质疑，若干年后又重新被认可并推广，正是源于这种批判性思考与临床再评估。如果之前采用的是胃肠 Roux-en-Y 吻合、毕 Ⅱ 式 + 布朗吻合，也可采用同样的思路处置。食管癌或近端胃大部切除术后管状胃的血供以胃网膜右动脉为核心，胃右动脉部分参与。因此，食管癌术后仅能行保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD），且此术式与传统意义上的 PPPD 不同：胃十二指肠动脉、胃网膜右动脉是管状胃的生命线，必须保留（图）；同时，胃右动脉及其它的一些小分支（如十二指肠后动脉、十二指肠上动脉等）也要尽量保留。因切除标本的需要，胰十二指肠上前动脉、上后动脉需分别离断。重建方式按PPPD进行：胰肠吻合、胆肠吻合、十二指肠空肠吻合。
图 近端胃大部切除术后，行 PPPD，保留胃十二指肠动脉、胃网膜右动脉，柯能文教授供图。
胆肠袢式+布朗吻合术后某县医院诊治一例梗阻性黄疸患者，术中探查见胰头、十二指肠区域肿瘤，质硬；因风险考虑未行胰十二指肠切除，而行胆囊空肠 Roux-en-Y 吻合。十个月后于上级医院行胰十二指肠切除，此时重建方式可多样化：若食物支肠袢留得短，则全部切除，原胆支肠袢用于胰肠、胆肠吻合，原肠肠吻合口可因地制宜行手工布朗吻合，形成 Uncut Roux-en-Y 吻合方式；若食物支肠袢留得长，则保留部分肠袢用于胃肠吻合，维持原有 Roux-en-Y 结构不变。胆肠袢式+布朗吻合术后可按前述改良的 Cattell 法重建。至于其他消化道手术史的规划、设计，均一通百通，不再赘述。
六、总结
各种吻合方式看似变化多端，实则有条主线贯穿其中。变固然时刻都在发生，但不能只一味求新、求变。我们需要关注那些不变的、永恒的、具有规律性和原则性的东西–这些才是灵魂，才是我们应遵循的主线。切勿舍本逐末，只追逐变化，而应在不变的前提下顺其自然地调整，这才是正道。方法对了，四两可拨千斤。’知是行之始，行是知之成’（出自王阳明《传习录》）–知识与能力不同：读书能学到知识，但知识不等于能力或本领。把知识转化为本领需要过程，知识唯有通过实践才能变成本领。
（南昌大学第二附属医院 肝胆胰外科刘洪亮）