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面对心源性休克，你的步骤对了吗？


整理：who

审核专家：杨爽教授

心源性休克（CS）是一种多因素、血流动力学复杂的综合征，其特征是心肌收缩力受损导致全身灌注不足、代谢性酸中毒和难治性多器官系统功能障碍，从而导致严重的难治性循环衰竭。5%-10%的急性心肌梗死（AMI）患者会并发CS。由于病情变化多端且难以预测，CS成为了心梗（MI）患者死亡的主要原因。

近日，在2025年中华医学会第二十七次心血管年会（CSC 2025）上，哈尔滨医科大学附属第二医院杨爽教授分享了讲题“心梗后心源性休克的诊疗”，讨论了CS诊疗相关的话题。

图 杨爽教授在CSC现场讲课

是否为CS？重点在灌注

不同的指南、大型研究中对CS的定义有一些区别（表1），但它们都共同指向一个表现，那就是组织灌注不足。由于每个人的基础血压不同，比如高血压患者已经发生了CS但是收缩压（SBP）有可能还高于90mmHg，平时血压就比较低的患者SBP已经低于90mmHg但并未发生CS。所以实际情况下除了看血压，还要通过观察症状（如肢端冷、尿量减少等）以及实验室检查等综合判断。

表1 不同标准下对CS的定义

CS有哪些分型？

 

CS类型不同，意味着不同的治疗手段，所以按照病因、严重程度、病理生理，有以下分类：

1
按病因分类：


  • 心肌梗死相关性休克（AMI-CS）：急性心肌梗死（STEMI或非STEMI）引发，可能伴机械并发症或心律失常。

  • 心衰相关性休克（HF-CS）：包括新发（如心肌炎）或慢性心衰急性恶化（如扩张型心肌病）。

  • 心脏术后CS。

  • 继发性CS（由心律失常、瓣膜病、心包疾病或其他病因所致）。

2
按病理生理学分类：


  • 左心功能障碍vs右心功能障碍。

  • CS vs混合性休克vs败血症。

3
按临床严重程度分类：


采用SCAI休克分级标准（A-E期）。

  • A期（风险期）：无休克症状，但存在发展为休克的风险，如大面积心肌梗死或慢性心衰急性发作患者。

  • B期（开始期）：血压相对较低或心动过速，但无组织低灌注表现。

  • C期（典型期）：出现低灌注症状（如皮肤湿冷、尿量减少、意识障碍），需药物或机械支持维持血压。

  • D期（恶化期）：对初始治疗无反应，需多种升压药物或机械循环支持。

  • E期（终末期）：循环崩溃，需心肺复苏或体外膜肺氧合（ECMO）支持。

心衰救治，从这四步走！

首先，我们要明确救治目标。心源性休克是急性心力衰竭的最严重表现，快速恢复组织灌注，减轻心肌损伤是首要任务。救治心衰患者，主要分为以下四个步骤：

1
早期识别


无论是什么类型的CS，早期识别都非常重要，应该尽早评估血流动力学、关注心脏前负荷。

2
尽早启动右心导管监测


休克程度严重患者（到达C期）应该尽早启动启动有创血流动力学监测，尤其是右心导管的监测，严重患者尽早启动右心导管监测，持续检测心排出量（CO）、肺动脉搏动指数（PAPi）、肺毛细血管楔压（PCWP）、PVR（肺血管阻力）等指标，区分左、右心衰的分类并对症处理。

平均动脉压（MAP）是重要器官灌注自我调节的基础，器官的平均灌注压（MPP）=MAP-中心静脉压（CVP），MAP在65-70mmHg是确保器官灌注压的初始大循环目标，休克患者应根据病前血压进行个体化MAP目标设定。

心梗后心源性休克，救治抓住这“四步走”

同时监测血压和容量，是为了评估患者的前负荷和后负荷，只有前后负荷动态平衡、心脏供需达到平衡，才能缓解心力衰竭的状况，组织器官才能灌注良好。

3
选择血管活性药物


做好了血压监测，下一步就是根据MAP、中心静脉压（SVR）来选择血管活性药物。

按照药物效用，分为血管加压药物、正性肌力药物、血管扩张药物以及同时血管加压与正性肌力的药物；按照药物受体，分为肾上腺素能受体（α受体、β受体）和多巴胺受体药物（表2）。应使用最小必要剂量的升压药物，维持平均动脉血压>65mmHg，推荐使用去甲肾上腺素作为一线药物。

表2 常用血管活性药及其血流动力学效应

以下是特殊情况的血管活性药选择：

  • 心率很快或心律失常风险很高，首选去甲肾上腺素；如果心率慢、心律失常风险低，可以选择多巴胺。右心室梗塞，需要补液治疗，首先尝试容量反应性，如果有容量反应性，补足液体是关键性治疗，补足液体之后可以选择去甲肾上腺素、多巴胺、血管加压素。

  • 当出现流出道梗阻（比如主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻性心肌病、二尖瓣狭窄），要避免使用正性心肌药物，可以选择去氧肾上腺素、血管加压素。

  • 主动脉瓣反流的患者可以选用多巴胺，并可以适当增加心率（因为心率增快后，反流时间减少，反流量会跟着减少），如果药物治疗欠佳，可以采用快速起搏器。

  • 二尖瓣关闭不全患者可选多巴胺、去甲肾上腺素。

  • 难治性低氧血症或酸中毒患者，可选血管加压素。


4
机械循环支持（MCS）


选择MCS应该以减轻心脏负担、促进心脏恢复为目的。SCAI D/E，或治疗目标未达成考虑上MCS，比如持续性CI<2.2L/min/m2，持续性乳酸>2.2mmol/L。

《2025 ACC/AHAACEPINAEMSP/SCAI急性冠脉综合征治疗指南》意见（图1）：

  • 推荐部分STEMI旦伴有严重或顽固性CS的患者，使用微轴流泵以降低死亡风险（IIa，B-R）。

  • 发生机械性并发症的ACS患者，使用MCS设备作为过渡到手术治疗的桥接（IIa，B-NR）。

  • 对于AMI合并CS患者，不建议常规使用IABP或VA-ECMO（III，B-NR）。

图1 研究截图

《2022 ISHLT/HFSA急性机械循环支持指南》意见（图2）：

  • 强调了早期识别和快速于预的重要性。当患者出现难治性心源性休克（即对初始药物治疗和液体复苏无反应）时，应立即考虑MCS。

  • MCS是一种早期的血流动力学支持策略，目的是为患者争取时间，以评估后续的治疗方案。

图2 研究截图

《2021 ESC急性心力衰竭指南》意见：

  • 短期MCS被推荐在心源性休克患者中作为桥接、决策、恢复的应用（IIa，C）。

  • 明确指出不推荐将IABP作为AMI-CS的常规治疗手段（III，B）。

图3 研究截图


小结


最后，杨教授总结道，发生心源性休克后，我们的救治目标是尽快恢复组织灌注、同时保护心功能，这既是稳定病情的阶段性目标，更是为后续治疗（比如心脏移植、人工心脏等）做准备。同时杨教授也强调，贯穿这一全程的，是强大的多学科团队（MDT）协作，这是成功救治不可或缺的基石。

专家简介
杨爽 主任医师

哈尔滨医科大学附属第二医院

  • 医学博士，博士生导师，主任医师，教授，哈医大二院心内科副主任（主持CCU工作）。

  • 中国胸痛中心区域认证（哈尔滨）办公室主任；黑龙江省医师协会心脏重症专业委员会主任委员；国际血管联盟中国分部心血管疾病专家委员会副主任委员；中国医疗国际交流促进会心脏重症分会常务委员；中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组委员；中国医师协会胸痛专业委员会委员；中国民族卫生协会心血管学科分会心内科专委会委员。

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