微精选

摘要

研究背景

激素受体阳性（HR+）/HER2阴性（HER2-）乳腺癌是乳腺癌中最常见的亚型，约占浸润性乳腺癌病例的60-70%。与其他亚型（如三阴性乳腺癌）相比，HR+/HER2-乳腺癌通常被认为免疫原性较低，其特征包括程序性死亡配体1（PD-L1）表达水平较低、肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）数量较少以及肿瘤突变负荷（TMB）较低。这些特征提示免疫检查点抑制剂（ICI）单药治疗可能效果有限，因此传统上免疫治疗并非HR+/HER2-乳腺癌的首选方案。

然而，近年来多项随机试验数据显示，部分早期HR+/HER2-乳腺癌患者可能从新辅助ICI联合化疗中获益。例如，I-SPY2试验显示，在HR+/HER2-乳腺癌患者中，pembrolizumab联合化疗组的病理完全缓解（pCR）率高于单纯化疗组。III期KEYNOTE-756试验针对高危、高级别早期HR+/HER2-乳腺癌患者，随机分配至化疗联合pembrolizumab或单纯化疗组，结果发现pembrolizumab组的pCR率显著更高（24.3% vs. 15.6%，p < 0.01）。类似地，III期CheckMate 7FL试验在相似高危人群中比较了nivolumab联合化疗与单纯化疗，nivolumab组的pCR率也显著更高（24.5% vs. 13.8%）。这些结果表明，ICI联合化疗可能改善HR+/HER2-乳腺癌患者的pCR率，但患者选择和治疗顺序仍需优化。

值得注意的是，II期GeparNuevo试验在早期三阴性乳腺癌中探索了durvalumab联合化疗，并设置了2周窗口期（单药durvalumab或安慰剂），结果显示窗口期接受durvalumab单药的患者pCR率更高。这提示化疗与ICI的给药顺序可能影响疗效，但这一假设在HR+/HER2-乳腺癌中尚未验证。

基于此，本研究旨在探索新辅助nab-紫杉醇联合pembrolizumab在HR+/HER2-乳腺癌中的疗效，并特别关注化疗或ICI单药窗口期（run-in）对肿瘤微环境的生物学影响。主要假设是窗口期治疗（nab-紫杉醇或pembrolizumab单药）可增强抗肿瘤免疫活性，从而提高PD-L1表达，为联合治疗创造有利条件。研究设计为随机试点试验，患者随机接受2周nab-紫杉醇或pembrolizumab单药窗口期，随后接受联合治疗，并通过系列活检评估生物标志物变化。

总之，既往研究支持ICI在HR+/HER2-乳腺癌中的潜力，但治疗顺序和生物标志物尚不明确。本研究通过随机设计填补了这一空白，为个体化免疫治疗提供依据。

研究方法

患者人群

研究纳入非转移性HR+/HER2-乳腺癌患者，肿瘤直径≥2 cm，可有淋巴结受累。HR+定义为雌激素受体（ER）或孕激素受体（PR）≥1%，HER2阴性依据2013年ASCO/CAP指南。排除标准包括既往全身治疗或ICI治疗。所有患者签署知情同意书，试验经Dana-Farber/Harvard Cancer Center伦理委员会批准（NCT02999477）。

随机化与治疗程序

患者按1:1随机分配至Arm A（化疗先）或Arm B（免疫治疗先）。Arm A接受2周nab-紫杉醇单药（125 mg/m²，静脉注射，每周一次），Arm B接受单剂pembrolizumab（200 mg，静脉注射）。窗口期后，所有患者接受联合治疗：nab-紫杉醇125 mg/m²每周一次（共12剂）联合pembrolizumab 200 mg每3周一次（共5剂）。若临床反应不完全，允许额外新辅助化疗（多柔比星/环磷酰胺，AC）。

生物样本收集

在多个时间点收集肿瘤活检：基线（治疗前）、第3周第1天（W3D1，窗口期后）、第7周第1天（W7D1，联合治疗后）、额外治疗前（如适用）和手术时。粪便样本用于肠道微生物组分析，收集于基线、窗口期第1周后和联合治疗后（第4周第1天）。

免疫组化（IHC）与TILs评估

福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）肿瘤切片进行H&E染色，依据国际TILs工作组指南评估基质TILs百分比。PD-L1表达使用22C3 pharmDx检测，通过肿瘤细胞H-score（强度×阳性细胞百分比）和联合阳性评分（CPS）量化。

统计方法

主要终点为PD-L1 H-score从基线到W3D1的变化（二分变量，H-score ≥100 vs. <100），使用精确McNemar检验；连续变量使用Wilcoxon符号秩检验。预设样本量50例（每臂25例），但因入组慢提前终止（最终29例）。次要终点包括pCR率（RCB 0）、总体缓解率（ORR，RECIST 1.1）和无事件生存（EFS）。

基因组分析

基线活检进行全外显子组测序（WES）和全转录组测序（RNA-Seq）。使用GATK流程分析体细胞突变，MutSig2CV识别 recurrent 突变，GISTIC2.0分析拷贝数变异。RNA-Seq数据用于基因集富集分析（GSEA）、单样本GSEA（ssGSEA）和免疫细胞反卷积（CIBERSORT）。微生物组DNA通过宏基因组学分析（KneadData、MetaPhlAn、HUMAnN）。

其他分析

MammaPrint和BluePrint签名由Agendia公司检测，用于分子分型。安全性评估包括治疗相关不良事件（TRAEs）。

研究结果

患者入组与治疗接受情况

共入组32例患者，2例退出，1例因HER2阳性不合格，最终29例纳入疗效分析，30例（至少接受一剂治疗）纳入安全性分析。患者基线特征见表1。中位年龄42岁（范围31-70），72%淋巴结阳性，48%肿瘤分级2级，41%分级3级。17%肿瘤为HR低阳性（HR low+）。55%患者完成所有12剂nab-紫杉醇，48%完成所有5剂pembrolizumab；52%患者接受额外AC化疗。

表1：患者和肿瘤特征

PD-L1和TILs：景观与治疗反应相关性

主要终点是窗口期后PD-L1表达变化。23例患者有可评估PD-L1评分（基线和W3D1）。结果显示，无论Arm A或B，PD-L1 H-score或CPS均无显著变化。基线中位PD-L1 CPS为1（范围0-100），中位TILs为7.5%（范围1-90%）。69%患者基线CPS≥1，27% CPS≥10，50% TILs≥10%。PD-L1和TILs随时间变化见图1B-E，多数患者水平低且无显著模式。

图1 | 基线和治疗中乳腺活检组织的PD-L1综合阳性分数和肿瘤浸润淋巴细胞

pCR率与基线PD-L1 CPS相关（图2）。总体pCR率0%（CPS<1）、28%（CPS≥1）和43%（CPS≥10）。5例pCR患者中，3例可评估BluePrint和MammaPrint，均为基底样和高风险。

图2 | 基于基线PD-L1综合阳性分数的病理完全缓解率

疗效

次要终点包括pCR率、ORR和EFS。总体pCR率为17%（5/29，95% CI 8-35%），仅接受nab-紫杉醇+pembrolizumab的患者pCR率21%（3/14），额外接受AC的患者pCR率13%（2/15）。Arm A和B间pCR率无显著差异（表2）。ORR为80%（20%完全缓解，60%部分缓解），无疾病进展。

表2：手术病理反应

中位随访36.1个月，3年EFS为86%（95% CI 69-100%），3年总生存率93%（95% CI 80-100%），1例死于乳腺癌。

安全性与耐受性

安全性分析纳入30例患者。97%发生≥2级TRAEs，50%发生≥3级TRAEs，无5级事件（表3）。常见TRAEs包括外周感觉神经病变（50%）、脱发（33%）、腹泻（30%），反映nab-紫杉醇毒性。免疫相关AEs包括甲状腺功能减退（13%），4例发生≥3级免疫相关AEs（肺炎、结肠炎、ALT升高）。两臂毒性无差异。

表3：治疗相关不良事件

基因组景观

28例基线活检进行WES和RNA-Seq。最常见突变基因为TP53（43%），GATA3（18%）和PIK3CA（14%）。分子分型显示50% luminal B型，36%基底样，14% luminal A型（图3）。

图3 | 基线肿瘤活检组织的基因组概览

基因组特征与治疗反应

比较有利反应（RCB 0-I，n=6）和不利反应（RCB II-III，n=20）患者。基因集分析显示，有利反应者富集于干扰素α/γ反应、同种异体排斥和TNF-α信号通路（图4A）。ssGSEA证实这些特征与有利反应相关（图4B）。不利反应者富集于雌激素反应早期和晚期基因集（图4A、C）。雌激素信号与抗原呈递负相关（Spearman系数-0.41，p=0.04，图4D）。免疫细胞反卷积显示，CD8+ T细胞、M1样巨噬细胞与有利反应相关（图4E）。细胞因子分析显示IL-1α/β、TNF-α等促炎因子与反应相关（图4F）。

图4 | 有利和不利治疗反应的基因表达相关性

肠道微生物组与治疗反应

17例基线粪便样本测序。窗口期后，化疗臂微生物脂肪酸生物合成通路显著减少（图5A），免疫治疗臂无变化（图5B）。精氨酸合成通路与RCB负相关（图5C、D），较低精氨酸合成基因水平对应更有利RCB。α和β多样性与RCB无关联。

图5 | nab-紫杉醇+帕博利珠单抗治疗期间肠道微生物组的特征

讨论

本研究评估了新辅助pembrolizumab联合nab-紫杉醇（部分患者加用阿霉素/环磷酰胺）在早期HR+/HER2-乳腺癌患者中的疗效和安全性。结果显示，总体病理完全缓解（pCR）率为17%，治疗方案耐受性良好，但13%的患者出现3-4级免疫相关不良事件，且过半患者因毒性提前停用pembrolizumab。系列活检分析表明，PD-L1和肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）在治疗前后无显著变化。基线生物标志物中，PD-L1高表达、促炎免疫基因特征（如干扰素信号通路）与有利反应相关，而高雌激素信号是唯一显著的不利预测因子。

与既往随机试验的对比分析

· pCR率差异：本试验pCR率（17%）低于III期KEYNOTE-756（24.3%）和CheckMate 7FL（24.5%）试验，可能因本研究仅半数患者接受蒽环类化疗，且高级别肿瘤比例较低（41% vs. III期试验近100%）。此外，本研究纳入14%的小叶癌患者（III期试验通常排除），此类肿瘤pCR率较低。

· PD-L1预测价值：本研究中PD-L1 CPS≥10的患者pCR率达43%，与KEYNOTE-756和CheckMate 7FL一致，支持PD-L1作为预测生物标志物的潜力。

· 治疗顺序探索：II期GeparNuevo试验提示免疫治疗窗口期可能增强疗效，但本研究未发现化疗先与免疫治疗先的pCR率差异，可能因样本量小。

生物标志物机制的深入解读

1. 1. 免疫微环境的作用：
   
2. · 有利反应（RCB 0-I）与基线干扰素α/γ反应、TNF-α信号、CD8+ T细胞浸润显著相关，提示炎症性微环境是疗效基础。
   
3. · 雌激素信号高表达与抗原呈递下调负相关（Spearman系数-0.41, p=0.04），解释高雌激素肿瘤的免疫“冷”表型。
4. 2. 治疗顺序的生物学影响：
   
5. · 化疗先组：有利反应者富集免疫检查点（如IDO1、CD274）和抗原呈递基因（如HLA-B）。
6. · 免疫治疗先组：富集免疫细胞相关基因（如BANK1、CD8A），表明不同序贯策略激活的免疫通路各异。
7. 3. 肠道微生物组的新发现：
   
8. · 化疗窗口期显著降低微生物脂肪酸合成通路，而免疫治疗无此效应。
9. · 精氨酸合成通路与RCB负相关，提示微生物代谢可能调节宿主免疫反应。

研究局限性及临床启示

· 局限性：样本量小（29例），提前终止入组导致统计效能不足；部分患者接受非方案化疗（52%加用AC），可能混淆疗效归因；微生物组样本量有限（基线17例），结果需验证。

· 临床意义：结果支持PD-L1 CPS用于患者筛选，并提示联合内分泌治疗可能逆转雌激素介导的免疫抑制。安全性数据强调需优化免疫相关毒性管理。

未来研究方向

· 扩大队列验证生物标志物，并整合单细胞技术解析微环境动态演化。

· 探索雌激素信号与抗原呈递的调控机制，开发联合靶向策略。

· 前瞻性评估微生物组调节（如益生菌）对治疗反应的干预潜力。

本研究证实新辅助免疫化疗在HR+/HER2-乳腺癌中具有适度疗效，基线免疫炎症特征是有利反应的关键预测因素。未来需通过精准分型最大化免疫治疗获益。

鲁本斯创作于1606 – 1608年的《圣乔治斗恶龙》（St George Battles The Dragon），是他在意大利游学期间创作的经典布面油画，集中体现了他对古典艺术与巴洛克风格的吸收融合，如今这幅作品收藏于西班牙马德里普拉多博物馆：

1. 1. 创作背景与创作渊源
   这幅画诞生于鲁本斯关键的意大利历练时期（1600 – 1608年）。在此期间，他深入钻研古希腊罗马艺术，学习米开朗琪罗等文艺复兴大师的创作技巧，还深受卡拉瓦乔风格影响，这些积累都为这幅作品奠定了艺术基础。有学者推测，该作品可能是为热那亚创作的，因为圣乔治正是这座城市的守护神。此外，画作的创作蓝本源自13世纪的《黄金传说》，同时普拉多博物馆的研究指出，作品或许还参考了鲁本斯为提香作品绘制的素描副本，可见其创作融合了多个经典素材的精华。
2. 2. 画面内容与象征内涵
   画作聚焦圣乔治击败恶龙的核心冲突瞬间，情节紧凑且充满张力。画面中，圣乔治宛如罗马将军般英武，他骑在骏马上，正准备挥剑终结恶龙的性命，而恶龙的嘴部已被他的长矛刺穿，还死死咬住长矛。这一画面精准刻画了战斗的白热化阶段。背景里，身着华服的公主正牵着作为祭品的绵羊，她既代表着被拯救的世俗世界，也象征着基督教教会。恶龙的狰狞与圣乔治的坚毅形成鲜明反差，黑色的恶龙凸显邪恶，而圣乔治与战马的形象在色调上更显明亮，暗含邪不压正的宗教与道德寓意，同时也契合当时反宗教改革运动对宗教英雄主题的推崇。
3. 3. 艺术特色与创作巧思

• · 构图富有动感：作品采用极具表现力的对角线构图，占据画面较大篇幅的战马形成了宽阔的对角线，让整个场景充满动态感。这种构图方式打破了静态画面的沉闷，让观者仿佛能感受到战马冲锋的冲击力，完美契合巴洛克艺术对动感的追求。
• · 细节贴合古典理念：鲁本斯在细节刻画上格外用心。他细致描绘出战马嘴边的涎水，这一细节致敬了古典时期的艺术理念——古希腊画家宙克西斯笔下的葡萄曾逼真到让飞鸟前来啄食，鲁本斯以此展现对古典写实精神的传承。同时，画中圣乔治那健壮雄伟的身形，也延续了米开朗琪罗式人物的力量感，尽显古典审美中的英雄形象特质。