低倍镜下，鳞状上皮是增生的，两边还好，最主要的病变是中间这部分有点乱。
鳞状上皮有慢性炎，表皮有一些细胞脱落，细胞层次有增多，上皮是有增厚，上皮角有不规则的下延，排列有点紊乱
细胞极向是有点紊乱，排列也是不规则的
胞浆比较丰富，核浆比也不是特别高，核重叠也不太明显
基底细胞排列有点不太规则，上皮脚也有下延，核重叠也比较少见。
鳞状上皮的增殖带应该是基底层的上二到三层。这个是增殖的挺多的，
异型增生还是不典型增生？细胞核是大的，有一些核仁，还有核分裂。上皮角也是极向有点紊乱，核浆比不太够。
1.
能够看到它和周围的关系的话，低倍镜下先观察界限。内镜的图像都支持它还是一个反流性引起来的，这个反应性的改变就是非肿瘤性的增生—它的增生的界限是渐进性的，不是一个截然的肿瘤的那种特点。
基底层有一些异型细胞改变，是不是真正的异型增生建议病人治疗之后再复查
认为正常情况下，最下边一层是一些干细胞，所以它是处于静止的状态。kI-67在这一层可能会不染色。但是在反应性改变的时候，或者是形成肿瘤的时候，干细胞有可能就分化成了可以增殖的细胞，所以这一层也就融入了kI-67增殖的一代，修复好了之后，可能会正常了。但是它在修复的时候这层干细胞有可能就消失了。个别的病例也还会有干细胞这一层的存在。不是说100%一定会有，或者一定会没有的，
反流非常重的时候，细胞核非常大，包括上面这层，核规则而且细胞核也没有很明确的深染，但实际上基底的一些不规则，细胞核大，让我们很紧张，
1.炎症重，强刺激，特别是这种强反流的时候积累经验
2.依据免疫组化适当考虑不确定的异型增生，建议治疗后再检查
49岁，患者四天前无明显诱因出现腹泻，发热最高体温39。无恶心，呕吐，胸闷，气促等其他不适。既往的患者有尿毒症，糖尿病，病毒性肝炎。2016有肾移植的手术。内镜下距门尺22厘米，粗糙粘膜，nbi下呈茶褐色改变，活检。内镜诊断为食管粘膜病变性质待查
没有无缘无故的恨，没有无缘无故的爱。肿瘤它也是一样，肿瘤它有很重要的一个背景，食管癌来讲，同样的，我们也非常重视关注它的一些背景
背景粘膜是非常光滑的，血管网是非常清晰的，食管的背景是一个相对比较健康的，没有慢性炎症及可能导致导致食管癌发生的一些条件，
染色胃
第一，看它的边界，不是特别清楚
第二，看这个病变的形态，沿着食管的长轴分布的一个糜烂灶，
第三，看它的粘膜的血管，它的血管网是非常清楚的，跟周边背景粘膜的血管网分布是一致的，局部血管网形态是正常，它有一些增粗。
肿瘤的血管是一些类似于线头一样的孤立的一个血管。
内镜下面判断，这有可能是一个急性的炎症。
不算过表达，在炎症增生的时候，它可以比正常显得好像阳性的细胞多了，但是强弱不等，不是说弥漫的，大家都非常强的表达，也不是细胞全是阴性表达，不是突变的方式，
p53在外阴有一个基底层过表达的文献—基底层大于80%的细胞阳性就可以过表达。还有呢文献写连续大于12个细胞弥漫强阳性，就可以诊断它的突变，—连续的大家都一样强的情况下，都非常强，才可以考虑，即使是80%，那强弱不等也是不能算的
移植物抗宿主反应–这个病例凋亡并没有像图中给出来的这非常显著的凋亡的现象。一般也都是短期之内的比较多见
细胞增生，反应性的核仁，淋巴细胞的浸润，凋亡小体
食管的损伤，有三例活动性的食管炎。还有两例，出现了食管的溃疡，一例食管的糜烂。
用了麦考芬酯食管的病变的发生发生率还是明显的增加的
尤其是在结直肠，病变更多的，主要也是引起腹泻
器官移植后的糜烂性食管炎的发生的情况。病例和对照组对比，它发生糜烂性食管炎差不多增高了将近三倍
胃癌之后，取这个食管的活检
大量的坏死之中有很少的异型的上皮。
食管表层出现大量的中性粒细胞的时候，要仔细观察它有没有真菌的菌丝，白色念珠菌它是假菌丝，看看有没有假菌丝的存在，有没有孢子
cmv，其他的单纯疱疹病毒
点状的一些血管，像线头一样的。粘膜下的血管是看不见的，说明局部的一个食管的粘膜有增厚
第二，与周围的背景粘膜的边界还是存在的
第三，异常增粗，畸形的一些食管内的毛细血管，
分界线比较清楚，细胞层次也是增加比较明显，但是它的纤维血管轴心没有那么多
中度的异形性
乳头中间的这个部分，它差不多正好在二分之一的地方，所以这个这块区域局灶性的到高级别的异性增生也是可以接受的
细胞特别松散，好像都要掉了的这个地方，高级别很明显，细胞异形性还是挺大的，血管好像增生是非常明显的，对应内镜下的这种血管增生非常明显的区域
粘膜的粗糙不平，有一些结节状的增生，结节状的增生有可能是乳头状瘤，也有可能是这个糖原棘皮症。
严重的一个背景，是食管癌容易发生和发展的一个土壤
真菌性食管炎？？真菌性食管炎的发生和发展还是有一定的基础，有糖尿病啊，或者是长期服用免疫制剂
上皮可以看到一些中性粒细胞浸润，所以这块儿是个反应性的增生。
感觉表面的细胞掉了，剩余的细胞层次很少，但是异形性还是比较明显的。间质内的细胞巢，而且异型性也是比较明显的
建议要再多连切几张，看一看有没有更明显的浸润
纤维血管轴心特别明显，然后细胞的异型性比较大
2—镜下看见什么就是什么，没有必要说还一定要写上它可能还有更重的，
3–除非异性性非常的大，如果只是稍微比正常的细胞大一点儿的，这种不要理解是异性性。第二，虽然有异性，但是不不是特别大的情况下，层次比较高的，比如刚才这个嗜酸细胞性食管儿炎，不能说它没有异形性，细胞又比较一致，又是这种反应性的改变。也超过了二分之一，不能诊断它是高级别异型增生，还是得看它是不是肿瘤性，
食管癌p53的无义突变的预后，要比错义突变要差一些
标本处理可能不太好，显得这个病变像是乳头状的那样的形态，诊断浸润像这样的标本切片，对病理大夫很有挑战的，基底边缘都比较圆滑的情况下，包埋的方向不是很好的是不要太冒进
内镜取材其实对于肿瘤性病变，特别是早期肿瘤，内镜医生怀疑早期肿瘤的病变，其实就是不建议多取的，一般来说都是取一到两块，建议取病变的边缘。早癌取一到两块，其实是规范的—取的又特别深，又特别多的话，可能会造成纤维的疤痕。反而会让他们在做内镜下切除的时候不顺利。倾向于是一个进展期癌，其实他会取得多。一般来说会要求取六到八块
2–宫颈没有粘膜肌，也没有粘膜下层，所以它只能靠测量，而食管很多层分的特别清晰，靠组织结构层次就可以定义不同的分期，早期的食管癌定义是局限在粘膜内，也就是局限在粘膜固有层和黏膜肌层。
原来的定义很早之前还包括黏膜下层，现在认为黏膜下层的癌转移率愈后都比粘膜内的癌要差很多，所以现在粘膜下层的癌t1b期的癌还叫做表浅癌，但是不再叫早期癌了.食管的早期癌的定义是这样的，和宫颈不是一样的标准
正常情况下只有食管和12指肠的固有的腺体正常情况下是在粘膜下层的。
类似于头颈部的小涎腺，分泌粘液，通过导管分泌到食管腔里，起到一个润滑的作用，如果切片切的特别好导管和腺泡能够看到是连起来的，
鳞状上皮的病变的话，鳞状上皮的重度异型增生，就可以沿着这些导管。向下累及，甚至于累及到腺泡，但是呢癌前病变的累及，还是局限在腺体的基底膜之内的，所以它并不是一个真正的浸润癌，
从表面，通过导管，往下累及，甚至都穿过了粘膜肌层到了粘膜下层，都是可以的。甚至于粘膜下层的腺泡整个几乎都长满了，类似于乳腺的小叶癌化，或者是小叶的原位癌式的表现。
巢里边还可以看到有腺体导管上皮残存异型的鳞状上皮，它是长在导管上皮和基底细胞之间的
累及导管，并不影响早期食管癌预后，所以不作为一个分期的因素，
累及导管，累腺泡，病理诊断中需要注意的几个问题–
第一，累腺体基础上又发生了浸润，间质反应，出现了异型的细胞巢，而且不规则，向周围的间质里发生了浸润，sma，发现它确实能够显示纤维母细胞增生
第二，和腺体的鳞状上皮的化生来鉴别，细胞异形性不像累腺异形增生那么明显
第三，累腺还是一个浸润，累腺，巢里边看到了有腺管的结构，非常有助于诊断。如果是孤立的一个巢，确实有的时候不好诊断，但是如果说在粘膜肌层或者黏膜固有层有比较密集的一些巢，不规则的巢的分布，还是认为它是浸润，因为食管的腺体腺体要比宫颈的腺体要稀疏，一张片子上见不到几个腺体，非常密集的异形的巢的即使它都看着边界比较规则，还是认为它是浸润，而不是累腺
巢很规则，穿过粘膜肌，弹力纤维染色，发现包括这个巢，包括它下边的这个小巢，其实都是静脉侵犯
食管的导管周围因为也分泌粘液的这些功能，所以它也是有很薄的一些弹力纤维的
不要把这样的病变过度诊断成一个静脉侵犯
小叶内的导管它更向肌上皮的分化，所以它可以有sma阳性的表达，而小叶外的导管是以基底细胞特点为主的，所以它肌上皮表达是阴性的，但是基底细胞p63 CK5/6,p40是阳性的，
刚才这两例其实就是小叶外导管儿分化的腺癌