钙磷代谢稳态是人体生理功能的核心基础，甲状旁腺激素（PTH）作为其“调控中枢”，对骨代谢的影响直接关乎骨骼健康，还牵动肾脏、肠道等多器官功能。在近期召开的2025中国医师协会内分泌代谢科医师年会（CEAAC 2025）上，解放军中部战区总医院向光大教授以“甲状旁腺与骨代谢”为题展开深入论述，系统剖析了PTH的生理功能，重点阐释了甲状旁腺功能亢进与减退对骨代谢的病理影响，并梳理精准诊疗策略，为临床骨健康领域提供重要依据，对改善患者预后意义重大。
一、甲状旁腺激素：钙磷稳态与骨代谢的“核心调节器”
甲状旁腺激素（PTH）由甲状旁腺分泌，通过肾脏、骨骼、肠道调控钙磷代谢与骨代谢，维持稳态平衡。在肾脏，PTH促进肾远曲小管钙重吸收、抑制近球小管磷重吸收，实现血钙升高、血磷降低；在骨骼，PTH兼具“促骨形成”与“促骨吸收”双重效应，既动员骨钙入血以调节血钙，又通过激活成骨细胞等途径促进骨形成；在肠道，PTH借助促进1,25(OH)2维生素D3合成，间接增强肠道钙磷吸收。
PTH分泌呈节律性波动——晨6时达峰值，午后4时浓度最低，经肝脏灭活、肾脏排出。其分泌主要受血钙“负反馈”调控：血钙降低时，甲状旁腺细胞通过钙感应受体（CaSR）激活磷脂酶C信号通路，刺激PTH分泌；血钙升高则抑制PTH基因转录与释放(图1)[1]。此外，血磷升高促进PTH合成，血镁降低抑制PTH分泌。长期异常血钙会损伤甲状旁腺：低血钙可导致腺体增生，高血钙则引发腺体萎缩，均可能诱发功能异常。
PTH对骨代谢呈现独特的“双重效应”。间歇性小剂量应用时，PTH刺激脂肪干细胞（ADSC）和骨髓间充质干细胞（BMSC）分化为成骨细胞，促进骨形成与骨量增加；而持续性大剂量暴露则通过OPG-RANKL-RANK通路激活破骨细胞，导致骨吸收加剧。这种剂量依赖性差异为骨质疏松治疗（如特立帕肽）和甲旁亢骨病机制提供了理论基石。
图1. CaSR调控PTH分泌
二、甲状旁腺功能亢进与骨代谢
甲旁亢因PTH分泌过多引发，分原发性、继发性、三发性与假性四类，核心均为“高PTH致骨吸收异常增强”，其中原发性甲旁亢（PHPT）最常见。
（一）原发性甲旁亢（PHPT）
PHPT由甲状旁腺自身病变引起，包括腺瘤（80%）、增生（15%~20%）、腺癌（<1%），病变腺体自主分泌PTH，不受血钙调控。PHPT患病率较高，女性多于男性（男女比1:3~4），多为散发性，少数属家族性或综合征性（如多发性内分泌腺瘤MEN）。
生化特征：高血钙（少数正常）、低血磷、PTH升高、尿钙排泄增加。
PHPT骨骼受累特征性改变：
（1）骨膜下吸收：以指骨桡侧最为常见，外侧骨膜下皮质呈不规则锯齿样，可进展为广泛的骨皮质吸收。
（2）纤维囊性骨炎：常为多发，内含棕色浆液或黏液，易发生在掌骨/肋骨的中央髓腔部分、长骨或骨盆，可进展并破坏表面的皮质;“棕色瘤”由大量多核破骨细胞(“巨细胞”)混杂基质细胞及基质组成。
（3）病理性骨折：由于骨骼持续暴露于高PTH水平而增加的骨折风险。
影像学：约40％以上PHPT患者的X线片可见骨骼异常改变。主要有骨质疏松、骨质软化、骨质硬化、骨膜下骨质吸收及骨骼囊性变等。另外，本病可累及关节，出现关节面骨质侵蚀样改变（图2）[2]。
图2. PHPT骨组织影像学表现
PHPT的鉴别诊断主要与其他类型甲旁亢，以及考虑其他原因导致的高钙血症、骨骼病变及泌尿系结石相区分。需结合血钙、PTH水平等生化指标，以及病史、影像学检查、结石成分分析。
治疗上，手术切除病变组织为首选，指征包括有症状患者，及无症状但合并“血钙超正常上限0.25 mmol/L、肌酐清除率<60 ml/min、骨密度T值<-2.5或脆性骨折、年龄<50岁、无法常规随访”任一情况者；无法手术者可使用双膦酸盐、地舒单抗等药物，调节血钙与骨密度。
（二）继发性甲旁亢（SHPT）
SHPT是外部疾病引发的“代偿性”PTH增多，最常见病因是慢性肾病，还包括维生素D缺乏、肠吸收不良等。这些疾病致慢性低钙血症，持续刺激甲状旁腺增生，PTH分泌增加以维持血钙。
生化特征：血钙正常或降低、血磷升高（肾衰患者明显）、PTH升高、尿钙排泄减少。
临床表现：骨软化、血管钙化、肾性骨病、肌无力。“肾性骨病”主要表现包括囊性纤维性骨炎或甲状旁腺功能亢进伴高骨转换、骨软化症或无动力性骨病伴低骨转换或混合性疾病（尿毒症性骨营养不良）[3]。
治疗：以纠正原发病为核心，如补充维生素D、降血磷，同时药物控制PTH水平。
（三）三发性甲旁亢（THPT）
THPT是SHPT的严重阶段，长期刺激使增生甲状旁腺发展为功能自主腺瘤，PTH分泌不受调控。
生化特征：血钙由正常/降低转为升高，PTH持续升高且不受血钙调控。
临床表现：骨痛加重、异位钙化；肾移植后易发（原继发性甲旁亢未缓解）。
治疗：需手术切除功能自主的腺瘤或增生组织。
三、甲状旁腺功能减退与骨代谢
甲旁减因PTH生成减少、分泌抑制或作用障碍引发，分原发性（HypoPTH）与假性（PHP）两类，核心问题是PTH缺乏或效应不足，致钙磷紊乱与骨代谢异常。
★原发性甲旁减（HypoPTH）
病因：颈前手术（占75%），还包括遗传/自身免疫性疾病（如APS、DiGeorge综合征）、镁代谢异常（高镁/严重低镁抑制PTH分泌）。
生化特征：血钙降低（总钙≤2.13 mmol/L，游离钙更准确）、血磷升高（部分正常）、PTH多低于正常（少数正常，但若血钙≤1.88 mmol/L时PTH未升5~10倍仍需警惕），骨转换指标正常或稍低。
临床表现涉及多系统：神经系统可见手足搐搦、喉痉挛等且相关体征阳性，眼部有低钙性白内障，口腔牙齿发育不良，心血管有心衰、心律失常，胃肠道长期便秘腹痛，肾脏有肾结石，骨骼骨质硬化，皮肤干燥粗糙。
骨代谢表现呈“矛盾”特征——双能X射线骨密度测定（DXA）显示各部位骨密度（BMD）高于均值，外周定量计算机断层扫描（pQCT）提示松质骨与皮质骨体积BMD升高，小梁数量多但薄，骨微结构受损[4]。
骨折风险方面，既往研究表明，非手术性HypoPTH患者椎体骨折风险是对照组的2倍，术后患者风险无显著升高[5]。
治疗：
（1）常规治疗：包括补充钙和活性维生素D。
（2）PTH替代疗法：①rhPTH（1-34）、rhPTH（1-84）在临床试验中已经证明了对于甲旁减患者的有益效果。特立帕肽是一种rhPTH（1-34），已被批准用于治疗绝经后骨质疏松症，目前正在研究其作为术后低PTH的治疗。特立帕肽治疗有利于改善生化指标和骨转换，对骨结构有一定影响。Gafni等人在一项针对5名甲状旁腺功能减退症患者的小型试验中，使用组织形态计量学证明，每日特立帕肽治疗显著增加了小梁、皮质内和皮质下重塑，导致松质骨体积、小梁数量、小梁内隧道和皮质孔隙率增加，小梁分离减少（图3）[6]。
图3. 在hPTH 1-34替代治疗12个月后，对受试者进行髂嵴骨活检
②TransCon PTH：一种长效PTH前体药，旨在将甲旁减患者的PTH恢复至生理水平。一项2期临床随机对照研究表明TransCon PTH使大多数参与者能够独立于口服活性维生素D，减少钙补充剂，并且提高了合成代谢标志物P1NP和再吸收标志物CTx（图4）[7]。
图4. 从基线到第4周和第26周的骨转换标志物
★假性甲旁减（PHP）
由外周靶细胞对PTH抵抗引起，属罕见遗传病，核心是PTH受体后信号通路缺陷。PHP分I型（GNAS基因突变/甲基化异常）与II型（分子缺陷不明）。
生化特征：与原发性甲旁减相似（低血钙、高血磷），但PTH显著升高。
临床表现：患者常伴Albright遗传性骨营养不良特征：短指畸形、圆脸、身材矮小、中心性肥胖、智力低下，部分有“酒窝征”；还可能出现甲状腺、肾上腺皮质功能减退等激素抵抗症状。
骨代谢异常：表现为骨表型可变、骨转换标志物升高，机制可能是PTH/PTHrP信号受损致软骨细胞分化加速（引发短指/矮小）、异位骨化，长期高PTH可能诱发纤维囊性骨炎或佝偻病。诊断需结合临床表现、生化指标，通过PTH注射分型，基因检测明确病因。
治疗：以钙剂联合维生素D为主，对症处理激素抵抗症状。
结语
PTH作为钙磷稳态的核心调节器，其对骨代谢的影响呈“双刃剑”效应。向教授阐述了PTH的生理功能，并深入剖析了甲状旁腺功能亢进所致的骨吸收增强，以及功能减退引发的骨密度与微结构矛盾性改变。内容涵盖了从手术、传统药物到rhPTH等创新替代疗法的精准诊疗策略。这些见解为临床明确病因、制定个体化方案提供了关键依据，对改善骨骼疾病患者的长期预后具有重要意义。
参考文献
（来源：《国际糖尿病》编辑部）