先看图
三个病例位于四肢，镜下都在真皮内，界限相对清楚，有胶原+梭形细胞+编织状排列
软组织
所谓纤维组织细胞性肿瘤(so called fibrohistiocytic tumours)
现在认为这是一种定义不明确的组织细胞形态分化。
恶性纤维组织细胞瘤 (MFH)和未分化多形性肉瘤是同义词，变成一种排除性诊断，占成人肉瘤的不到5%。
同样，过去认为的巨细胞型 MFH和炎症型MFH的特征性形态学表现， 实际上可见于其他多种特殊类型的肿瘤。
黏液纤维肉瘤(过去称之为黏液样MFH)和所谓的血管瘤样MFH仍作为 独立的明确的肿瘤类型
皮肤纤维组织细胞瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤(归类于纤维母细胞性肿瘤和非典型性纤维黄色瘤)。
局限性和弥漫性腱鞘巨细胞肿瘤与纤维组织细胞性病变有较多共同之处，而和真正的滑膜相似之处较少。
一.深在性良性纤维组织细胞瘤
1.定义
一种良性纤维细胞瘤，肿瘤组织全部位于皮下组织、深部软组织或实质器官内。
2. ICD-O编码：8830/0
3. 流行病学
位置深在的纤维组织细胞瘤罕见，此种肿瘤占纤维组织性肿瘤的不到 1%,某些已报告 的深部纤维组织细胞瘤可能实际上为孤立性纤维性肿瘤。
可见于任何年龄，但大多25 岁以上，男性多见。
4.发病部位
最常见的发病部位是下肢和头颈部，大多位于皮下组织，有少数发生于肌肉、肠系膜、气管和肾
5.临床表现
大部分病变表现为无痛性缓慢增大的肿物。
6.大体检查
与发生于皮肤的相应病变相反，深在性良性纤维组织细胞瘤倾向于界限清楚，有假包膜，偶 尔有出血区。大部分切除病变>4cm。
7.组织病理学
深在性纤维组织细胞瘤一般有明显的编席状结构，有时伴有血管外周细胞瘤样区域。
与普通型皮肤病变相反，大多数深在性病变结构单一，一般缺乏继发性成分，如泡沫细胞和巨细胞，但一般有散在分布的淋巴细胞。因此， 病变更近似于富于细胞型皮肤纤维组织细胞瘤。
肿瘤细胞表现良善，一般为梭形，核为长形或肥胖的空泡状、嗜酸性，胞质界限不清。细胞核无多形性和核深染，分裂象虽然常见，但一般<5/ 10HPF。间质可有黏液变或玻璃样变，罕见破骨细胞样巨细胞或骨化生改变。可见小坏死灶。
CD34染色
8.免疫表型
免疫组化结果类似于皮肤纤维组织细胞瘤，
上皮标记物、结蛋白和S-100阴性。
有些区域α- SMA阳性。
CD34一般阴性(但不总是阴性),如 果CD34阳性则应考虑孤立性纤维性肿瘤。
9. 预后因素
深在性纤维组织细胞瘤可局部复发,尤其 是切除不充分时。目前未见转移报道。
二.丛状纤维组织细胞瘤
1.定义
丛状纤维组织细胞瘤(PFT)是一种发生于儿童、青少年和年轻人的间叶性肿瘤，以纤维组织细胞形态和多结节性生长方式为特征。罕见转移。
2. ICD-0编码：8835/1
3. 流行病学
PFT易累及年轻人，就诊时平均年龄约为14.5岁。女性多于男性，女性与男性之比为2.5:1。未见有特殊种族PFT发病率较高的报道。
4.发病部位
约65%病例累及上肢,约45%病例累及手部和腕部,约27%病例累及下肢,头 颈部受累罕见。
5.临床表现
PFT一般表现为小的、界限不清的无痛性 ,真皮或皮下肿物，在数月或数年内逐渐增大。临床特征为生长缓慢、常见局部复发、罕见局部淋巴结转移和全身系统性转移。
6.大体检查
PFT一般为多结节状、质硬、界限不清的真皮或皮下肿物，>3cm者罕见。
7. 组织病理学
PFT由连接成特征性丛状结构的小结节或长形细胞簇构成。
丛状纤维组织细 胞瘤由小结节和长形束状结 构混合构成，形成特征性的 丛状排列。
肿瘤含有数量不等的三种类型细胞：单个核组织细胞样细胞、梭形纤维母细胞样细胞和多核巨细胞。
细胞结节和细胞簇由结节周围的梭形细胞连接在一起。
PFT有三种组织学亚型：纤维组织细胞性亚型主要由单个核组织细胞 样细胞和多核巨细胞结节构成
；纤维母细胞性亚型主要由长形簇状和短束状纤维母细胞样细胞构 成；混合型包含上述两种结构，两者比例相等。
纤维母细胞性 亚型主要由长簇状和短束状 纤维母细胞样细胞构成，形 态类似纤维瘤病。可见散在 的多核巨细胞。
细胞异型性和多形性小，核分裂象一般少见，无 坏死。10%~20%病例有血管受侵。结节和簇状结 构位于皮下组织和真皮深部，但也可侵及骨骼肌 内。转移至肺的PFT表现为胸膜下和气管旁小的纤维组织细胞性结节。
8. 免疫表型
PFT免疫组化波纹蛋白、CD68(KP1)和 SMA阳性。CD68阳性的细胞主要是 多核巨细胞和单个核组织细胞样细胞。纤 维母细胞罕见CD68阳性。
纤维母细胞 样细胞SMA阳性，组织细胞样细胞偶尔SMA阳
9.超微结构
PFT的细胞有肌纤维母细胞和组织细胞样细胞的特征,如有大量溶酶体、明显的丝状伪足以及沿细胞膜排列的细微丝束。
10.遗传学
只有2例具有克隆性染色体异常的丛状纤 维组织细胞瘤报道，未发现一致性染色体异常
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皮肤
纤维性、纤维组织细胞性和组织细胞性肿瘤
一.皮肤纤维瘤(纤维组织细胞瘤) (dermatofibroma[fibrous histiocytoma])
1.定义
皮肤纤维瘤(纤维组织细胞瘤)是一种边界 不清的、主要位于真皮的病变，以不等量的梭形和(或)圆形细胞为特征，混有不等量的炎症细胞和随意分布的粗大胶原束。可以出现不同程度的表皮、黑色素细胞和毛囊皮脂腺增生。
2.ICD-0编码：8832/0
3.同义词
组织细胞瘤(皮肤)
硬纤维瘤(fibroma durum),
表皮下结节性纤维化或硬化
硬化性纤维瘤
硬化性血管瘤。
4.流行病学
皮肤纤维瘤是一种常见病变，可发生在任何 年龄，尤其好发于20~40岁。性别分布随人群不 同而变化。
5.病因学
病因不明，争论点在于是炎症性还是肿瘤性。
据报道，皮肤纤维瘤发生在局部损伤(例如，创伤、虫咬、毛囊炎)之后， 提示是一种炎症性病因。相反，有些病例提示具 有克隆性，提示是肿瘤性病变
6. 部位
多数病变，包括各种临床病理亚型，发生在四肢和躯干。少数病例发生在面部。
7.临床特点
多数病变为单个、圆形、卵圆形或靶状丘疹。
早期病变呈红色，
陈旧病变呈褐色或皮肤色，周围常有褐色带。
进展迅速。
皮肤纤维瘤界限较清楚，质地硬，当继发明显出血、脂肪化、 或创伤时，可以表现为囊性、糜烂或结痂。
多数 病变扁平、略有隆起或显示浅坑。当用拇指和食 指挤压病变时，形成特征性的“酒窝”征。
偶尔，可以有几个、甚至几十个聚集的病 变。多发性皮肤纤维瘤被看做是免疫受抑制的 标记，见于患系统性红斑狼疮的黑人妇女，以 及使用免疫抑制剂的各种自身免疫病患者，例如 Sjogren综合征、寻常性天疱疮、重症肌无力和溃 疡性结肠炎。偶尔，也见于肾移植受体或AIDS 患者。皮肤纤维瘤通常是长期存在的病变，不引起症状。
8.大体检查
大体检查发现界限较清楚的硬斑、结节或瘤 块。切面呈皮肤色或特征性的黄色，
可显示出血 和脂化区域，之后变为囊性。
9.组织病理学
皮肤纤维瘤显示致密的浸润性梭形和(或) 圆形细胞，有些是纤维细胞和(或)巨噬细胞。中心位于网状真皮层或表浅皮下组织。
早期病变富含巨噬细胞，有些是噬铁粒细胞和(或)噬脂细胞，其余的多核巨细胞是Touton或异物巨细胞。
成型的病变显示丰富的细胞和粗大的排列紊乱的胶原束。常排列成交汇的短簇(编织状),有时具有硬化核心。 病变界限不清，周边可见病变细胞陷入胶原中(胶原球形成)。
病变上方可见表皮、黑色素细胞和毛囊皮脂腺增生，可以很明显，以至将毛囊芽误认作表浅型基底细胞癌。少数病例显示平滑肌增生。
淋巴细胞散布在整个病变中，周边较明显。晚期可以不出现淋巴细胞。
邻近皮下脂肪的深在区域，可以有明显的泡沫细胞。
有多种皮肤纤维瘤亚型。（1）早期病变显示明显的血管增生，以前称为硬化性血管瘤,近来 称为血管周细胞瘤样纤维组织细胞瘤。
（2）黄色瘤型/组织细胞型和含铁血黄素型分别可见较多的噬脂细胞和噬铁粒细胞。
（3）陈旧病变持续纤维化，伴有病变收缩，见于萎缩性皮肤纤维瘤。
（4）其他亚型会出现较多嗜酸性粒细胞浸润,或假淋巴瘤特征。
（5）苔藓型、糜烂型和溃疡型都有报 道。
(6) 深在穿凿型累及皮下组织，容易误诊为隆突性皮肤纤维肉瘤
(7) 其他少见亚型包括伴有奇异细胞的皮肤纤维瘤
、伴有破骨样巨细胞的骨化性皮肤纤维瘤、颗粒细胞和透明细胞皮肤纤维瘤、肌纤维母细胞型皮肤纤维瘤、黏液样皮肤纤维瘤、混合型皮肤纤维瘤,显示几种不同亚型的混合。
9.免疫表型
皮肤纤维瘤显示不同的免疫组化组合：
早期病变富含巨噬细胞标记物，例如PGM1或KP1(CD68),
也显示XⅢa因子强阳性。这种反应主要见于周边，并随着病变的发展而减少，不出现在萎缩型皮肤纤维瘤中。
皮肤纤维瘤可出现不同程度的肌动蛋白表达，尤其是肌纤维母细胞型。
皮肤纤维瘤偶尔灶状表达CD34。
近来显示皮肤纤维瘤表达溶基质蛋白3,而隆突性皮肤纤维肉瘤则不表达
10鉴别诊断
最重要的组织学鉴别诊断是隆突性皮肤纤维肉瘤(尤其是细胞丰富型皮肤纤维瘤)和Kaposi肉瘤。
隆突性皮肤纤维肉瘤界限不清，通常更广泛、位置更深，不规则分割皮下组织，具有波纹状核的细胞与细丝状胶原纤维束呈编织状排列， CD34弥漫阳性。
结节或肿瘤期Kaposi肉瘤以红细胞外渗到梭形细胞束之间的裂隙中为特征，这些梭形内皮细胞常见代表变性红细胞的粉红玻璃样小球。病变表达CD34和CD31等血管标记物。
11亚型
动脉瘤样纤维组织细胞瘤(aneurysmal fibrous histiocytoma)
此型并不少见。
由于自发或创伤出血引起肿物迅速增大，常伴有疼痛。
临床类似结节状黑色素瘤或结节状Kaposi肉瘤。组织学可见红细胞外渗、假血管瘤空间和铁沉积。组织学也容易和黑色素瘤或结节状Kaposi肉瘤混淆。梭形细胞缺少黑色素细胞和血管标记物有助于鉴别。
上皮样细胞组织细胞瘤(epithelioid cell histiocy- toma)
此型少见,
包括了细胞丰富型。
发生在上肢和躯干，表现为皮肤色或红褐色质硬、外生丘疹，常被认为是Spitz痣。
组织学发现病变 主要局限在真皮乳头层，表皮明显增生，表皮样或扇贝型纤维母细胞呈片状浸润。这些特征也可见于Spitz痣，只是病变不表达黑色素细胞标记物，而表达XⅢa因子。
富于细胞型纤维组织细胞瘤(cellular fibrous his- tiocytoma)
这种亚型少见。
发生在躯干或肢体远端。
当切除不完全时，容易复发。
组织学显示在典型 的皮肤纤维瘤基础上，发生了致密梭形细胞深层 浸润。可以具有中度核异型性，偶见分裂象和奇异巨细胞，这些病变也被称作假肉瘤型或非典型纤维组织细胞瘤。
极个别病例可以转移，因此应该完全切除。
12预后和预测因素
绝大多数病变是良性。偶尔，不完全切除会造成复发。细胞丰富型、动脉瘤样型以及面部病变有较高的复发几率。极个别病例可见局部侵袭性生长、局部和区域淋巴结转移以及广泛肺转移。
————————————————————————皮肤
皮肤纤维瘤
1.本病更常用的名称是纤维组织细胞瘤(fibroushistiocytoma)。皮肤纤维瘤是最容易诊断的结缔组织 肿瘤，但是其形态学的多样性可以造成诊断困难。
2.病 变表现为质硬圆形丘疹或小结节，常见于小腿、手臂 和躯干。普通人群中多发性病变不少见，但文献报道 更常见于红斑狼疮、人类免疫缺陷病毒(HIV)感 染和重症肌无力的患者。
3.皮肤纤维瘤即使治 疗不彻底也可以消退，复发不常见，主要见于某些 组织学亚型，尤其是富细胞性皮肤纤维瘤。
4.近期的基 因和细胞遗传学研究似乎表明皮肤纤维瘤属于肿瘤性质,但很长时间以来一直认为其可能是一种修 复过程。
5.组织学上，
真皮内增厚的胶原束之间有梭形细胞 增生，形成长轴平行于被覆表皮“透镜状”区域。
细 胞成分包括不同比例的真皮树突细胞、成纤维细胞和 “组织细胞”(巨噬细胞)
。在病变的周边， 梭形细胞围绕于胶原纤维断面周围，形成“胶原卷入”现象。
随着病变的加深，增生的细胞可以向皮下脂肪组织呈球状推挤性生长，也可以向脂肪小叶间隔内呈浸润性生长。被覆于皮肤纤维瘤上方的表皮通常表现为棘层肥厚，而表皮脚基底部较为平坦，部位表浅的肿瘤也可以表现为表皮脚环抱。有时可见基质诱导现象，表现为受累结缔组织“诱导”基底细胞增生，类似于基底细胞癌，甚或形成毛皮脂腺单位。病变深在的亚型如深部穿通性皮肤纤维瘤可以缺乏显著的表皮改变。
其他亚型包括脂性皮肤纤维瘤，病变内有 大量的泡沫样巨噬细胞、出血和Touton样巨细胞；
上皮样细胞组织细胞瘤;
纤维型与硬化性纤维瘤非常相似;
动脉瘤样皮肤纤维瘤，表现为在脂性皮肤纤维瘤的背景上出现大的血腔
以及罕见的颗粒细胞皮肤纤维瘤。
偶尔在皮肤纤维瘤中出现细胞核体积大、奇异和/或深染的细胞(伴 奇异核的皮肤纤维瘤),但这些病变的生物学行为 一般为良性。皮肤纤维瘤中可以出现核分裂象，不意味生物学行为更具侵袭性。
6.皮肤纤维瘤通常表达XⅢa因子，但其表达有时局限于伴随肿瘤出现的树突细胞而非构成肿瘤的固有细胞。
动脉瘤亚型可能不表达XⅢa因子,而上皮样细胞组织细胞瘤则常常强表达XⅢa因子。
CD68和平滑肌肌动蛋白也有表达，后者常出现在有肌纤维母细胞分化的肿瘤中。
7.鉴别诊断包括神经纤维瘤或梭形细胞黑色素细胞病变(S-100呈阳性)、平滑肌瘤 (MSA和结蛋白呈阳性)以及隆突性皮肤纤维肉瘤 (CD34*)。
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良性纤维组织细胞瘤
1.良性纤维组织细胞瘤(fibrous histiocytoma)[又称为皮肤纤维瘤(dermal fibroma)、组织细胞瘤和硬化性血管瘤]
是指一组质硬、结节状、无包膜、常伴色素沉着的病变，主要发生于四肢。
2.临床上，良性纤维 组织细胞瘤病变可以单发或多发，呈扁平、息肉状或凹 陷状。大多数病变直径小于1 cm,少数体积可以很大。
色素沉着较多时临床上易与色素痣、恶性黑色素瘤、卡 波西肉瘤以及其他血管肿瘤混淆。
3.良性纤维组织细胞瘤 切面常为实性，边界清楚但无包膜，颜色从白色到黄色 至深棕色不等，取决于纤维、脂肪和含铁血黄素的相对 含量。
4.显微镜下，
良性纤维组织细胞瘤为富细胞性成纤维细胞增生，
伴有多少不等的胶原纤维沉积，
混杂数量 不等的巨噬细胞，其中大多数巨噬细胞内含有脂质(因 此呈泡沫样)或含铁血黄素。有些组织细胞为多核且呈 Touton巨细胞特征。极少数可呈破骨细胞样，伴有或不 伴有骨形成。
分裂活性和MIB-1标记的增殖指数通常很低。
良性纤维组织细胞瘤病变通常位于真皮上部，可累 及真皮深部，少数可达皮下。
其纤维组织细胞 增生发生于小血管网的背景上，后者可以非常突出(图3.95)。
正是由于这种血管成分的存在，过去良性纤维组织细胞瘤曾被视为硬化性血管瘤，有时还被误诊为卡波 西肉瘤，特别是当它发生于HIV感染者时。
良性纤维组 织细胞瘤病灶内可有灶状席纹样结构，但很少像在隆突 性皮肤纤维肉瘤那么典型。
良性纤维组织细胞瘤被覆表皮经常有棘皮病，但也 可以正常或萎缩。有时表皮基底层增生形成生毛上皮样 结构(毛囊诱导),偶尔发生真正的基底细胞癌(图3.96)。
据说，表皮生长因子受体在这种有趣的现象中起一定作用。更罕见的是，良性纤维组织细胞瘤伴有皮脂腺增生或鳞状细胞原位癌。
皮肤纤维瘤有多种形态学变异型，
包括与外周神经肿瘤相似的显著栅栏状结构、
瘢痕疙瘩样改变、
黏液样变、
颗粒细胞、
显著脂化的细胞
透明细胞
气球样细胞
印戒细胞
弥 漫性嗜酸性粒细胞浸润
以及苔藓样、糜烂和溃疡 等
有时两种或两种以上变异型共存
还可出 现显著的局灶细胞非典型性(出现“怪异细胞）
细胞极为丰富(有时伴坏死)
以及充满血液的大囊 腔，后者被称为出血性、动脉瘤样(图3.97)
或血管瘤 样，应与血管瘤样纤维组织细胞瘤(angiomatoid fibrous histiocytoma)鉴别开，后者的发病年龄较轻，位置较深 (见软组织肿瘤一章)。由于良性纤维组织细胞瘤 与血管瘤样纤维组织细胞瘤(一种完全不同的肿瘤)在名称上太相似，当描述伴有出血的良性纤维组织细胞瘤 时，“血管瘤样”这个修饰词强烈不推荐使用。
上皮样纤维组织细胞瘤(上皮样细胞组织细胞瘤)是另一种变异 型，其特征是其肿瘤主要成分为大而有棱角的上皮样细 胞(图3.98)
因与血管肿瘤和黑色素细胞肿瘤相 似而闻名,存在ALK基因重排，免疫组织化学染色 可辅助诊断。
5.免疫组织化学上，真皮纤维瘤对XⅢa因子(一种存 在于所谓真皮树突状细胞内的酶原)和HMGA1/ HMGA2(高迁移组蛋白家族成员呈阳性。
与隆突性皮肤纤维肉瘤不同，其对CD34呈阴性。
皮肤纤维瘤经常表达的另一组标志物是平滑肌/肌成纤维细 胞分化标志物，例如肌动蛋白、结蛋白和肌球蛋白；这 种现象尚未广为人知，因而易被误诊为平滑肌瘤，甚至 平滑肌肉瘤。事实上，真皮纤维瘤的诊断很少需 要进行免疫组织化学染色，除非是取材表浅的局部活检。
6.一个长期存在争议的问题是：真皮纤维瘤究竟是肿 瘤性病变还是反应性病变。它们有些病变具有侵袭性， 甚至发生转移,并且在分子水平有证实它们为 克隆性病变的证据,这些都有力地证明了有关真 皮纤维瘤为反应性病变的观点是错误的。
真皮纤维瘤的生物学行为一般非常惰性，即使边缘 切除不充分，局部复发也非常罕见。
极少数病例有局部 侵袭性，甚至发生远处转移。这种情况大多见于 面部病变，以及那些深部蔓延至皮下组织的病变和(或) 束状梭形细胞分裂活跃的病变，但上述情况极为罕见；
其组织学特征不能预测其生物学行为是否是侵袭性的。 与普通真皮纤维瘤相比，有转移潜能的真皮纤维瘤似乎 具有更多的染色体异常，但是，这些与组织学特征都没 有相关性，在日常工作中并不实用
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纤维组织细胞瘤
1.纤维组织细胞瘤(fibrohistiocytic tumor)是一组具有共同形态特点、生物学特性而又不完全相同的局限 性肿瘤，
包括真皮纤维瘤、皮肤组织细胞瘤、皮下结节性纤维增生、纤维黄色瘤等。该类肿瘤生物学行为良 性，部分可局部复发(以富于细胞皮肤组织细胞瘤多见)。
2.诊断要点
①多见于成人四肢，呈孤立性、缓慢生长的无痛性肿块，少数为多发结节。
②肉眼见病变为真 皮内小结节，直径常<3cm,肿瘤无包膜，境界相对清楚，切面灰白色、灰黄色或棕色。
③镜下见病变多位于真皮 内，偶尔累及皮下，
由梭形/卵圆形(肌)成纤维细胞及圆形卵圆形组织细胞样细胞组成，
交错排列成短束状或席纹状结 构，夹有胶原纤维，
细胞界限不清，核空泡状，核仁小(图15-8)。
④肿瘤中可见泡沫细胞、多核杜顿(Touton)巨细胞或含铁血 黄素沉着，并见少数炎症细胞。有时间质可发生黏液样变、 胶原化、透明变性。
⑤富于细胞者核分裂象较多(1~10个/ 10HPF)。
⑥免疫组化瘤细胞表达FVIa、vimentin,部分表达 SMA、CD68,不表达或仅局灶表达CD34。
3.鉴别诊断
纤维组织细胞瘤主要累及皮肤，要与发生 于皮肤的梭形细胞病变鉴别，如神经纤维瘤、结节性筋膜炎、 隆突性皮肤纤维肉瘤等；
如组织细胞较多，需与异物反应、特 殊感染(麻风等)、Rosai-dorfman病、朗格汉斯细胞组织细胞 增生症等鉴别；
如继发广泛出血，需与血管瘤样纤维组织细 胞瘤、卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma)等鉴别。