【解剖分段的历史沿革及主要的解剖分段法】
书接上文，关于Couinaud教授的工作，很可惜，由于年代久远以及个人能力有限，我没有找到原始文献，其他文献描述如下
“1951年，Healey、Schroy建立了现代肝脏外科分段的基本概念：左外区、内区、前区和后区；1953年，其进一步将每个区分成两个部分，提出了肝动脉和胆管分段法（图1）［1］。1954年，Couinaud在此基础上形成了肝脏八段的概念，并通过对100多个离体肝脏的门静脉、肝固有动脉、胆管系统进行解剖研究，于1957年提出了以门静脉走行为基础，以肝静脉的3个主要分支为分区界线的基于门静脉和肝静脉的Couinaud肝脏分段法”
  • Couinaud 分段法
    • Couinaud分段法描述了八个段：一个用于尾状叶（段 I），左肝三个（段 II、III 和 IV），右肝四个（段 V、VI、VII 和 VIII）。所有段的编号在膈面观呈顺时针方向，在脏面观则呈逆时针方向
引用自《肝动态流域理论—解剖到临床》
    • C. Couinaud（1957年）与 N. Goldsmith 和 R. Woodburne 类似，提出基于门静脉和肝静脉进行肝脏划分。然而，他的命名法有所不同——他提出根据门静脉的三级分支将肝脏划分为八个段。根据个人收集的血管胆管模型集及对解剖数据的分析，Couinaud教授认为门静脉和肝静脉分段法优于动脉胆管分段法（Healey 和 Schroy 的分类法）。他指出，门静脉的分支最先出现，而动脉胆管的分支分布则遵循门静脉的分布。此外，门静脉分段比动脉胆管分段简单得多，因为一级门静脉分支的重复出现率见于 23.5% 的肝脏，而一级动脉胆管分支的重复出现率则高达50%
      • 解释说明：门静脉和肝动脉在进入肝脏后，首先会分成一级分支（通常是左、右两支）。“重复” 指的是变异情况，即本该只有一支一级分支的地方，出现了两支或更多。这种现象也称为“副支”或“重复支”。
      • 门静脉一级分支重复 (23.5%)：在100个肝脏中，大约有23.5个肝脏的门静脉在分出一级左、右支的同时，还可能多出一条额外的、同样粗大的分支直接供应某个区域
      • 动脉胆管一级分支重复 (50%)：在100个肝脏中，大约有50个肝脏的肝动脉或胆管存在这种多出一条一级分支的情况。概率是门静脉的两倍多
    • Couinaud教授将肝脏划分为功能性部分：左肝和右肝（法语 – gauche et droite foie），其分界是包含肝中静脉的主门静脉裂（main portal scissurae），即所谓的坎特利线（Cantlie’s line）。坎特利线的体表标记并不精确，但大致对应于一个平面，该平面前方起自胆囊窝中点，后方止于下腔静脉左侧。右肝和左肝分别由位于左、右门静脉裂内的左、右肝静脉进一步划分。
    • 右门静脉裂（法语 – scissure portale droite）同样缺乏明确的体表特征界定，但其走行方向大致为：从胆囊窝右缘某点向后至右肝静脉汇入下腔静脉处，与水平面呈 40 度角，形成一个与水平面呈 75 度角的平面。因此，右肝被分为两个扇区（sector）：位于后外侧的右外侧扇区（法语 – secteur lateral）和位于前内侧的右内侧扇区（法语 – secteur paramedian）。每个扇区由两个段组成：右外侧扇区包括段 VI 和段 VII，右内侧扇区包括段 V 和段 VIII。
    • 左门静脉裂（法语 – scissure portale gauche）或称脐静脉裂（umbilical scissura），位于肝实质内、肝圆韧带后方，对应于一个从左肝静脉汇入下腔静脉处向左肝最外侧尖端延伸的平面，将左肝分为左内侧扇区和左外侧扇区。左内侧扇区由段 III 和段 IV 组成。左外侧扇区仅由一个段——段 II 构成，它是左叶的后侧部分
    • 从功能角度来看，尾状叶（或段 I）必须被视为一个自主段，因其血供独立于门静脉分叉和三条主要肝静脉。它同时接收来自门静脉和肝动脉的左、右分支的血管；其肝静脉也是独立的，直接汇入下腔静脉。然而，在更近期的研究中，Couinaud教授提出尾状叶可分为左侧部分（即Spiegel’s叶或段 I）和右侧部分（即段IX 或腔静脉旁部）
【蓝字部分注解】
  • 需注意，参考文献原文“The left portal scissura (in French – scissure portale gauche) or umbilical scissura”，但理论上左门静脉裂和脐静脉裂并不是一个解剖结构
    • 脐静脉裂：称肝圆韧带裂将左内扇区中的III段与IV段分隔开来，其内含有一支左肝静脉的主要属支（即脐裂静脉）。其前缘以镰状韧带的附着处为标记，下缘以肝圆韧带为标记，有时肝圆韧带会被连接III段与IV段的肝组织桥所覆盖。此肝桥通常无血管
引用自：《Imaging Anatomy: Text and Atlas Volume 2, Abdomen and Pelvis》

LPV：左门静脉的垂直段；GB：胆囊； IVC ：下腔静脉； LHV ：左肝静脉； MHV ：中肝静脉； RHV ：右肝静脉。

【红字部分注解】
  • 按照Couinaud分段法来讲，S2独立成段，S3与S4为一段，这与教材所述有出入，具体原因见后文
  • 配图来源于《Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice》


【闲谈】关于肝脏的解剖分段—中
关于肝脏外科解剖学的相关重要研究，主要都是在1950-1960年间由美国和法国的科学家们完成并发表；而在同一时期的中国，吴孟超院士在大量标本研究的基础，结合临床实践经验，提出了“五叶四段”理论
  • 吴孟超“五叶四段”理论

    • 1960年第二军医大学吴孟超等采用肝内管道系统灌注法研究肝内血管、胆管的分布规律，结合肝内分叶的自然分界线，即肝裂，提出了将肝脏分成左、右、前、后及尾状叶，左外和右后分成上、下两段，尾状叶分为左、右两段的五叶六段法。后来觉得尾状叶较小，将其分为左、右两段缺乏临床手术意义。于是后来将其合并而改称为五叶四段法

    • 相关报道摘录：

      https://news.sciencenet.cn/sbhtmlnews/2023/2/373249.shtm

1956年起，全国掀起了“向科学进军”的浪潮。1958年，吴孟超和同科的张晓华、胡宏楷成立3人研究小组，对肝胆外科进行科研攻关。因为肝脏内部有数千条相互交叉走向复杂的血管，手术中稍有不慎，病人就可能因出血过多致死，所以只有弄清复杂的血管走向、了解肝脏解剖理论，才能提升手术的成功率。
尽管3人知晓肝脏模型制作原理，可总找不到合适的液态塑料。每次对肝外组织进行腐蚀时，成型的液态塑料都会跟着一起坍塌。
1959年春的一天，广播中传来我国乒乓球运动员在世锦赛夺冠的喜讯。吴孟超突然产生了一个灵感：乒乓球不也是一种塑料吗？他立马找来乒乓球，把球烧热熔化后的液体放入丙酮酸液里，再把混合后的液体滴到玻璃板上，并轻轻拉出一条直线，溶液凝固……定型居然成功了！
3个月后，他们制成了中国第一个精细的肝脏血管模型。到1959年底，3人小组已经制作了上百个肝脏血管标本。这些美如珊瑚的标本在研究肝内解剖理论上起到了重要作用。接着，吴孟超结合肝脏模型和临床实践提出，应该抛弃将人类肝脏简单分为左、右两叶的传统观点，建立以肝脏血管分布和肝内裂隙为基础的解剖学观点。他提出了“五叶四段”理论，即人体肝脏分为左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶，而左外叶分为左外叶上、下段，右后叶分为右后叶上、下段，共4段。
凭借新的理论发现，吴孟超1960年3月成功完成了国内首例肝癌切除手术。“五叶四段”实现了中国肝脏解剖理论的重大突破，为我国肝脏外科奠定了重要的解剖学基础