摘要

下肢穿通静脉（Perforator Veins, PVs）连接浅静脉与深静脉系统，其功能不全与下肢静脉曲张及静脉溃疡密切相关。然而，传统的血管外科视角常将穿通支视为单一的静脉管道。随着显微外科解剖及高频超声技术的发展，现代解剖学证实穿通支实际上是以“穿通血管神经束（Perforator Neurovascular Bundle）”的形式存在的复合结构。本文旨在综述小腿部（特别是 Cockett 区域）穿通血管束的精细解剖关系，重点阐述穿通静脉与伴行穿通动脉、神经及深筋膜裂孔的空间毗邻关系，并总结其正常超声影像特征，为临床介入治疗及并发症规避提供解剖学依据。

关键词： 穿通静脉；穿通动脉；神经血管束；深筋膜；超声解剖；Cockett 穿通支

1. 引言

小腿内侧的穿通静脉功能不全一直是下肢静脉疾病治疗的难点。尽管血管外科医生主要关注静脉的反流病理，但从解剖学角度看，穿通静脉并非孤立存在。Ian Taylor 等提出的“血管体（Angiosome）”理论指出，穿通血管是皮肤及皮下组织血供的关键单位[1]。理解穿通静脉及其伴行结构的微细解剖，对于提高超声诊断准确率、优化微创治疗（如激光消融、硬化剂注射）策略具有重要的临床意义。

2. 穿通血管神经束的精细解剖

2.1 神经血管束的概念 (The Neurovascular Bundle)

传统的解剖图谱常忽略微小的穿通动脉，但在显微解剖下，小腿内侧的穿通支（尤其是 Cockett 组）具有高度恒定的“三联体”结构：

  1. 穿通静脉 (Perforator Vein): 通常为 1-2 支，管径在 1-4mm 之间，负责将浅层血液单向引流至深静脉。

  2. 穿通动脉 (Perforator Artery): 每一支具有临床意义的穿通静脉旁，必有一支起源于胫后动脉（Posterior Tibial Artery, PTA）的穿通动脉伴行。其管径通常在 0.5-1.0mm 左右，紧贴静脉走行。

  3. 伴行皮神经 (Cutaneous Nerve): 细小的皮神经分支常伴随血管束穿出，支配局部皮肤感觉。

这三者被包裹在一层致密的结缔组织鞘（血管鞘）内，形成一个整体，共同穿越解剖屏障。

2.2 深筋膜裂孔 (Fascial Hiatus)

小腿深筋膜（Crural Fascia）是一层致密、坚韧且缺乏弹性的结缔组织膜。穿通血管束必须穿过深筋膜才能到达皮下层，穿出的孔道称为**“深筋膜裂孔”**。

  • 解剖特点： 裂孔边缘通常是锐利且坚硬的腱性组织。

  • 空间关系： 在裂孔这一狭窄空间内，穿通静脉、穿通动脉和神经紧密挤压在一起，几乎没有缓冲空间。

  • 临床意义： 这种“骨纤维隧道”样的结构意味着，一旦发生炎症水肿或医源性热损伤（如 EVLT），狭窄空间内的压力会急剧升高，且热量难以散发，极易波及紧贴的伴行动脉和神经。

2.3 动脉与静脉的“伴行模式”与分支形态

根据整形外科螺旋桨皮瓣（Propeller Flap）的解剖研究[2]，穿通动脉在穿出深筋膜后的形态主要有两种：

  1. 直接伴行型： 动脉与静脉紧密平行，直达真皮下血管网。

  2. 分叉型（Y型/T型）： 穿通动脉在穿出深筋膜裂孔后，立即分为升支（Ascending branch）和降支（Descending branch），与相邻的穿通血管网吻合。

    • 注：这种分叉结构在超声横切面上，极易表现为穿通静脉两侧各有一圆形动脉断面的影像。

    3. Cockett 穿通支的特定解剖定位

小腿内侧的穿通支在解剖上最为重要，沿 Linton 线（胫骨内缘后方 2-4cm 的纵线）分布，分为三组：

  • Cockett I (上穿通支): 距内踝上方约 13.5 cm (±1 cm)。

  • Cockett II (中穿通支): 距内踝上方约 7-9 cm。这是病变率最高、管径最粗的一组。

  • Cockett III (下穿通支): 距内踝上方约 6 cm。

这些穿通支通常直接连接胫后弓静脉（Posterior Tibial Arch Vein, 亦称 Leonardo’s Vein）与深部的胫后静脉（Posterior Tibial Veins）。其伴行的穿通动脉则直接发自胫后动脉。

4. 正常超声影像特征 (Ultrasound Anatomy)

在高频（10-18 MHz）彩色多普勒超声下，正常的穿通血管束表现出独特的影像特征：

4.1 二维超声 (B-mode)

  • 筋膜缺损征 (Fascial Gap): 在连续的高回声深筋膜带上，可见一个明显的低回声中断区，即筋膜裂孔。

    下肢小腿穿通血管神经束的精细解剖与超声影像特征：临床应用视角

  • 血管结构： 可见管状无回声结构垂直或斜向穿过裂孔。正常情况下，静脉管径细，且易被压闭；伴行微小动脉因管径细小（<1mm），在常规 B-mode 下较难分辨，但仔细观察可见静脉旁有搏动的管壁回声。

4.2 彩色多普勒 (Color Doppler)

  • 血流方向： 正常的穿通静脉血流应由浅入深（单向），只有在挤压远端放松时可能出现短暂反流（生理性关闭时间 <0.5s）。

  • 伴行动脉信号： 调节速度标尺（PRF）至低流速敏感模式（如 5-10 cm/s），通常可在穿通静脉旁探及红色（朝向探头/供血）的动脉血流信号。

  • “红蓝伴行”征： 在横切面上，若同时显示动脉和静脉，可见静脉（通常无血流信号或被压闭）旁有一个微小的搏动性红色光点，这证实了伴行动脉的存在。

5. 讨论：解剖结构的临床启示

理解“血管神经束”这一概念，而非单纯的“静脉”，对临床操作至关重要：

  1. 解剖识别： 术前超声标测时，发现伴行搏动性小动脉是确认穿通静脉位置的最可靠标志之一。

  2. 治疗风险： 在进行超声引导下的硬化剂注射或热消融（RFA/EVLT）时，必须意识到穿通动脉就在毫厘之间。

    • 深筋膜裂孔的束缚使得在肿胀麻醉液不足的情况下，热损伤极易传导至伴行动脉。

    • 一旦动脉受损，由于其直接来源于高压的胫后动脉，极易形成高流量的动静脉瘘。

图片说明与文献来源指引

  • 图 1：小腿内侧穿通血管束模式图

    • 描述： 显示胫后动静脉主干在深层，发出一对细小的动静脉束，穿过白色的深筋膜，在皮下层分支。

    • 推荐来源： 搜索 ‘Angiosome of the leg anatomy illustration’ 或参考 Taylor GI, Palmer JH 的经典文献 The vascular territories (angiosomes) of the body. (British Journal of Plastic Surgery, 1987).

  • 图 2：真实尸体解剖图 (Cadaver Dissection)

    • 描述： 显微解剖视角

    •  ‘Propeller flap dissection posterior tibial perforator’.

  • 图 3：正常穿通支的超声横切面

    • 描述： B-mode 显示深筋膜的“缺口”；Color Mode 显示静脉旁有一个红色的微小动脉点。图片来自西超声科静脉曲张专业 赵永峰教授

参考文献 (References for Background）

  1. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987;40(2):113-141. (血管体理论的奠基之作，证明了穿通动脉的普遍性)

  2. Blanchemaison C. Anatomy of the perforating veins of the lower limb. Phleboly. 1997. 

  3. Mozes G, Gloviczki P, et al. Surgical anatomy for endoscopic subfascial division of perforating veins. J Vasc Surg. 1996. (血管外科视角，强调筋膜关系)

  4. Cavezzi A, et al. Duplex Ultrasound Investigation of the Veins in Chronic Venous Disease of the Lower Limbs—UIP Consensus Document. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006.