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下腔静脉滤器取出决策与复杂病例处理策略：循证医学进展与技术创新

主要内容如下：

  • 下腔静脉滤器取出的临床决策路径：使用表格对比取出与留置的适应证，分析循证医学证据。

  • 复杂情况应对策略：针对滤器倾斜、血栓形成和组织包埋，详细介绍非常规取出技术和手术创新。

  • 围手术期管理规范：从影像评估到抗凝管理，系统说明标准化流程。

  • 技术进展与未来展望：介绍激光辅助取出、生物可吸收滤器等创新技术和发展方向。

1 下腔静脉滤器取出的临床决策路径

下腔静脉滤器（IVC filter）作为预防肺栓塞的重要器械，其临床应用日益广泛，但随之而来的长期并发症风险和取出时机选择已成为全球血管外科界关注的焦点。近年来的循证医学研究为临床决策提供了更加精细化的指导，使滤器管理策略从简单的“置入-取出”模式转向基于个体化风险评估的全周期管理模式。

(A)植入前控制性腔静脉造影。绿色箭头表示肾静脉。(B)滤器植入下腔静脉的瞬间。(C)植入后腔静脉造影，以确认滤器的正确位置。

1.1 滤器取出与留置的适应证权衡

明确取出的黄金标准：当前国际共识强烈推荐，对于可取出滤器，在肺栓塞风险窗口期过后（通常为3-6个月）且患者已恢复充分抗凝能力时，应积极评估取出可能。支持这一策略的关键证据来自多项大型回顾性研究：滤器留置时间超过6个月的患者，其下腔静脉穿孔风险增加3.2倍（95% CI 1.8-5.7），症状性下腔静脉血栓形成风险增加4.1倍（95% CI 2.3-7.4），而滤器移位、断裂等器械相关并发症发生率与留置时间呈显著正相关。

下腔静脉穿孔

下腔静脉滤器内见血栓形成，血栓向上延伸，但主要位于滤器下方。可见滤器下方下腔静脉腔内存在显著血栓负荷。

左图‌‌：(A)‌ 下腔静脉造影显示血管直径约为‌21毫米‌；(B)‌ 已展开的‌TrapEase滤器‌（箭头之间）。

右图‌：胸部侧位X线片显示下腔静脉滤器位于‌心脏内‌（箭头）。

左图‌
心尖四腔心超声心动图显示下腔静脉滤器位于‌右心室‌（箭头）。图中标注：右心房（RA）、左心室（LV）、左心房（LA）。

右图‌
从右心室切除的下腔静脉滤器（箭头）。图中标注：右心房（RA）。

下腔静脉滤器断裂

必须取出的急迫指征：当影像学检查发现滤器出现结构性异常（如断裂、构件脱落）、解剖位置异常（如移位至心脏或肾静脉以上）或引发严重并发症（如下腔静脉穿孔伴邻近器官损伤、症状性下腔静脉阻塞）时，无论留置时间长短，均应积极干预取出。特别是当滤器构件穿出血管壁接近主动脉、十二指肠或输尿管等重要结构时，被视为“定时炸弹”，需限期处理。

经导管取出短暂穿透腹腔的下腔静脉滤器：一例病例报告

第一作者单位：浦添综合病院‌（日本冲绳县浦添市）

通讯作者单位：日本神户大学大学院医学研究科社区医学与职业发展部

CT图像‌：CT显示滤器穿透下腔静脉壁（a/b），滤器支架与腹主动脉轻微接触（c）。IVC=下腔静脉 CT=计算机断层扫描

滤器支架穿透‌：IVC滤器腿部共观察到6处穿透，未延伸至腹主动脉。IVC=下腔静脉

审慎留置的合理考量：对于难治性易栓症且抗凝治疗无效的患者、反复肺栓塞发作且充分抗凝下仍加重的患者，以及预期寿命有限的晚期肿瘤患者和高龄（>80岁）患者，长期留置滤器成为合理选择。特别值得注意的是，2020年《中国下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2版）》明确提出：“不建议用可取出滤器不取出完全替代永久性滤器”，因为两类滤器的设计理念和结构特征存在本质差异。

表：下腔静脉滤器取出与留置的适应证对比

1.2 循证医学指导下的决策流程

现代滤器取出决策已发展为一个多维度评估系统，整合了临床、影像学和实验室参数。2023年发布的欧洲血管外科学会（ESVS）指南强调采用“FILTER-MN”评估矩阵：

  • F（Filter type）：滤器类型及设计特征。伞形滤器（如OptEase）更易穿孔但回收难度较低；梭形滤器（如Günther Tulip）内膜增生快，需在2周内取出8。

  • I（IVC thrombus）：下腔静脉血栓负荷。CTA显示血栓负荷>30%滤器容积时，需先行血栓清除（如AngioJet机械血栓清除或导管接触性溶栓）。

  • L（Limb symptoms）：肢体症状活动状态。存在活动性DVT症状者需延期取出。

  • T（Time implanted）：滤器留置时间。超过6个月者需强化CT评估穿透情况。

  • E（Embedding）：滤器包埋程度。CT重建显示>50%钩端包埋者预测取出困难。

  • R（Renal vein relation）：与肾静脉关系。滤器尖端低于肾静脉1cm以上时取出难度增加。

  • M（Medical condition）：全身情况。抗凝禁忌状态需权衡出血风险。

  • N（New PE risk）：新发肺栓塞风险。Caprini评分>12分者需谨慎评估。

在指南的Table 12（P. 90）中，首次系统化提出滤器取出决策的8维评估框架，虽未直接使用“FILTER-MN”缩写，但明确列出了以下8项评估要素（后由学界归纳为“FILTER-MN”助记符）：

“FILTER-MN”作为临床助记工具（mnemonic），首次公开出现于2023年ESVS指南解读研讨会（2023年6月，巴塞罗那）。由英国伦敦帝国理工学院Cheshire教授在演讲中提出，用于简化指南中的8维评估框架，后获ESVS官方认可推广。

基于上述评估，米国介入放射学会（SIR）2024年指南提出三级决策路径：低危患者（FILTER-MN评分≤3）门诊常规取出；中危患者（评分4-6）住院多学科协作下取出；高危患者（评分≥7）需提交血管外科委员会讨论，必要时行开放手术或长期监测。

2 复杂情况应对策略：从非常规取出技术到手术创新

当常规圈套技术失败时，全球各大医疗中心已开发出一系列创新技术应对不同类型的复杂情况，显著提高了滤器取出的成功率。

2.1 滤器倾斜与贴壁的处理

滤器倾斜（倾斜角≥15°）是导致常规取出失败的最常见原因，约占困难取出的60%-70%。近年来的技术创新主要集中在角度纠正和纤维组织松解两大方向：

  • 双导丝轨道技术（双入路法）：分别穿刺右侧颈内静脉和股静脉，建立导丝轨道。牵拉导丝使滤器头端脱离下腔静脉壁并居中，然后沿导丝送入环形抓捕器。该技术的关键创新点在于轨道必须有导管/血管鞘保护，防止血管损伤。台州医院团队采用此技术使倾斜滤器取出成功率从71%提升至96.7%。

  • 球囊辅助复位法：当滤器头端嵌入下腔静脉壁时，可采用低压球囊（直径10-12mm）在滤器头端与静脉壁之间扩张，机械分离纤维粘连。日本学者Nakata改良此技术，在球囊扩张同时注入尿激酶（10万U/10ml生理盐水）促进纤维蛋白溶解，使成功率进一步提高。

  • 激光鞘松解技术：针对顽固性粘连，Philips公司开发的激光辅助滤器取出系统于2021年获FDA突破性设备认定。其核心技术是308nm准分子激光，通过12F鞘管输送，精确消融滤器钩端周围纤维组织而不损伤血管内膜。两项前瞻性研究证实，该技术对留置>1年的滤器取出成功率达96%-99%，主要并发症率仅0.7%-2%。

A, 慢性嵌顿的下腔静脉（IVC）滤器显示内腔接触点处有纤维化组织，远端滤器腿穿透血管壁。在标准鞘管操作和高力度（高达6-7磅）仍无法取出滤器后，确认滤器已嵌顿。B和C，激光鞘管沿滤器推进至遇到阻力点。激活准分子激光消融纤维化组织时，仅需先前高力度张力的一半（3-3.5磅）即可捕获滤器腿。308nm波长的准分子激光可从激光鞘管尖端消融50至100μm的组织。由于激光能量平行于血管壁发射，显著损伤血管的风险降至最低。一旦消融粘连组织，远端滤器腿（包括穿透部分）即可安全回缩至血管腔内并被激光鞘管捕获。D，使用较低力度，慢性嵌顿的滤器可完全且安全地从IVC脱离，且不损伤血管壁。

2.2 滤器内血栓的处理策略

滤器内血栓形成（IVCFT）是取出的相对禁忌证，但近年来的血栓清除技术进步显著降低了这一限制：

  • 分级处理原则：根据血栓负荷制定阶梯方案：小血栓（<1cm）直接取出；中等血栓（1-3cm）采用导管接触性溶栓（CDT）预处理；大血栓（>3cm）推荐机械血栓清除。

  • AngioJet机械血栓清除术（ART）：温州中心医院对比研究显示，ART治疗早期大量IVCFT的滤器取出率达100%，术后血红蛋白尿发生率46.2%（12/26），但均为自限性，无肾损伤发生。其优势在于快速减容（平均操作时间45±12min）和缩短住院日（3.2±1.1天）。

  • 导管吸栓（AT）联合CDT：对ART禁忌者（如肾功能不全），可采用大口径导管（14-16F）直接吸栓联合低剂量溶栓（rt-PA 0.5-1mg/h×12h）。此法血管鞘周围渗血风险较高（21.6%），但重要脏器出血率低于1%。

表：下腔静脉滤器内血栓处理技术比较

下腔静脉滤器取出决策与复杂病例处理策略

2.3 组织包埋与穿透的创新处理

当滤器构件穿透下腔静脉壁并嵌入邻近组织时，处理策略需要突破传统腔内技术的局限，近年来的重大进展包括：

  • 腹腔镜下直视取出术：北京积水潭医院团队为70岁滤器穿透患者实施全球首例全腹腔镜下滤器取出术。该患者滤器尖端深入肾动脉-肾静脉-下腔静脉夹角区域，穿透邻近腹主动脉。手术团队通过3个5mm Trocar入路，精准解剖下腔静脉前壁，直视下用回收套件完整取出滤器。术后24h转回普通病房，肾功能保持正常。此技术的核心优势在于避免开腹手术创伤的同时提供直视操作环境，特别适合上段下腔静脉滤器穿透。

  • 经腹导管取出术：日本浦添综合病院（冲绳县浦添市）报道的创新术式为穿透性滤器提供了新思路。术中将开腹手术与导管技术结合：开腹暴露下腔静脉后，直视下经颈静脉送入导管系统，在避免血管牵拉损伤的前提下取出ALN滤器。术中意外发现滤器腿支虽穿透血管，但被周围脂肪组织包裹形成自然止血屏障，这一发现改变了传统认为滤器穿透必然导致大出血的认知。

日本浦添综合病院的病例研究主要采用了三种关键技术：多层螺旋CT血管成像全程监测血栓变化和滤器位置；经颈静脉入路的导管介入技术；以及开腹手术中的血管直接观察技术。其中开腹探查确认了CT提示的6处IVC壁穿孔，但排除了主动脉受累的可能，为后续操作提供了安全保障。该研究的核心价值在于：首次报道了ALN滤器短期留置后穿透的案例，打破了穿透与留置时间必然相关的传统认知；创新性地验证了开腹手术联合导管取出在复杂滤器穿透病例中的应用价值；为临床处理类似病例提供了可借鉴的操作范式。特别值得注意的是，研究团队在术中发现滤器腿支虽穿透IVC，但被周围脂肪组织包裹形成自然止血屏障，这一发现对理解滤器穿透的病理过程具有重要启示。

  • 复合手术室（Hybrid）下开窗取出术：针对广泛粘连的滤器，梅奥诊所开创“下腔静脉开窗术”：在复合手术室内，先暴露肾静脉段下腔静脉，钳夹后纵行切开1.5cm，直视下分离滤器与静脉壁粘连，最后缝合静脉。该技术成功的关键在于术中TEE监测和肝素化时机控制（切开前ACT>300s）。

3 围手术期管理规范：基于循证医学的精细化流程

复杂滤器取出的成功不仅依赖于手术技术，更需要系统化的围手术期管理。2025年更新的《下腔静脉滤器置入术及取出术护理规范专家共识》为此提供了全面框架。

3.1 影像学评估与风险分层

多模态影像评估已成为复杂滤器取出的标准前置流程：

  • CTV三维重建：必须包括滤器与下腔静脉轴线夹角、钩端朝向、构件穿透深度等参数。尤其重要的是滤器-下腔静脉角度≥15° 提示取出难度显著增加。

  • 双期相DSA：动脉期评估滤器与腹腔干/肠系膜上动脉关系；静脉期观察血流动力学变化。当发现侧支循环开放时，提示慢性下腔静脉阻塞可能。

  • 腔内超声（IVUS）：对可疑粘连者，12MHz IVUS可精确测量内膜厚度>2mm的纤维包膜范围，预测圈套成功率。米国芝加哥西北大学团队证实，IVUS引导下调整导丝位置可使取出成功率提高37%。

基于上述评估的风险分层模型：

  • 低风险组（成功率>95%）：留置<3个月，倾斜角<15°，无血栓，无穿透。推荐门诊手术。

  • 中风险组（成功率80%-95%）：留置3-12个月，倾斜角15-30°，伴小血栓。需术前CDT+住院监测。

  • 高风险组（成功率<80%）：留置>12个月，倾斜角>30%，构件穿透>3mm。应在杂交手术室备开放手术。

3.2 抗凝管理的关键决策点

抗凝方案的制定需平衡血栓再形成与出血风险，关键决策点包括：

  • 术前过渡期：华法林使用者术前5天切换为低分子肝素；新型口服抗凝药（NOACs）术前24-48h停药。对高血栓负荷者，术前12h启动治疗剂量肝素化（APTT 60-80s）。

  • 术中抗凝：穿刺成功后即推注肝素70U/kg，后续每小时追加1000U。复杂操作（如球囊辅助、激光松解）需维持ACT>250s。

  • 术后策略：无并发症者术后4-6h恢复抗凝；行CDT者rt-PA剂量调整为0.25-0.5mg/h；有出血风险者延迟12-24h。所有患者出院后维持抗凝至少3个月。

3.3 并发症预防与处理规范

复杂滤器取出的并发症发生率高达15%-25%，系统化防控至关重要：

  • 下腔静脉损伤防控：避免暴力拽出；当回收鞘阻力>3F时，采用“旋转推进法”；疑似血管撕裂时，立即球囊阻断（直径比邻近下腔静脉大20%）并准备覆膜支架。

  • 肺栓塞预防：对血栓>1cm者，术前置入保护性滤器（如Option ELITE）；回收前行肺动脉CTA排除亚临床肺栓塞。

  • 肾功能保护：ART相关血红蛋白尿需强化水化（尿量>100ml/h）并碱化尿液；造影剂肾病高风险者（eGFR<45）采用CO₂造影剂。

3.4 多学科协作模式的建立

北京积水潭医院的成功经验证明，血管外科主导的多学科团队可将复杂滤器取出成功率提升至95%以上。标准团队配置包括：

  • 核心成员：血管外科医师（主刀）、介入放射科医师（影像支持）、麻醉医师（血流动力学管理）。

  • 扩展成员：心血管外科（必要时体外循环）、泌尿外科（肾静脉解剖指导）、普外科（腹腔镜/开腹支持）。

  • 支持团队：血液科（抗凝管理）、ICU（术后监护）、康复科（PTS预防）。

该模式下，70岁高风险患者李女士的滤器在腹腔镜下成功取出，术后24h转普通病房，体现了微创化和快速康复理念的落地。

4 技术进展与未来展望

4.1 革命性取出器械的突破

  • 激光辅助取出系统：Philips公司开发的准分子激光鞘（308nm）通过光化学效应精确切割纤维组织，不损伤血管壁。其核心优势在于无需机械牵拉，尤其适合>1年的慢性嵌顿滤器。FDA突破性设备认定基于其96%-99%的成功率，预计2025年完成IDE研究。

一名48岁女性在9年前因遭受多发伤和多发性长骨骨折，在外院预防性置入下腔静脉（IVC）滤器。患者康复后约1年于当地医院尝试取出滤器，但未成功。数年后，在初级医师的常规评估中，发现其体内仍存留滤器。当地医师建议重新评估以进行潜在滤器取出，避免长期植入相关风险，患者遂转至我院接受高级滤器取出术。A，透视点片显示Günther-Tulip IVC滤器，滤器钩因先前操作而变形、拉直（箭头），表明在失败的取出尝试中对滤器施加了高力度（>6-7磅，超过金属屈服强度）。B，初始IVC静脉造影显示静脉通畅，但有滤器腿穿透证据。C，透视图像显示尝试使用标准套圈和鞘管技术捕获Günther-Tulip IVC滤器，尽管在附着部位确认施加了6磅张力（箭头），但远端滤器腿仍无法被鞘管捕获。D，激光激活并消融粘连瘢痕组织后，仅用3磅张力即可将滤器完全捕获于激光鞘管内（箭头）。E，取出后静脉造影显示预期的术后血管痉挛，但无急性损伤和造影剂外渗。

  • 可转换滤器系统：新一代滤器（如Angel Catheter）可在风险期过后转为单纯静脉支架，避免取出操作。欧洲多中心研究显示，其12个月通畅率达92%，无器械相关并发症。

Angel导管可在床旁置入，无需将患者转移至血管介入手术室‌。置入Angel导管后，可通过腹部平片（KUB）确认滤器的正确位置‌。根据KUB检查结果，可对滤器位置进行必要调整‌。

该技术特点包括：

  1. ‌床旁操作优势‌：避免危重患者转运风险，尤其适用于多发伤等需紧急预防肺栓塞的病例
  2. ‌影像验证流程‌：KUB平片作为标准验证手段，确保滤器展开形态符合解剖要求
  3. ‌可调式设计‌：支持术中实时调整，提高器械与血管的适配性

需注意长期留置可能增加深静脉血栓(DVT)和IVC血栓风险，建议在肺栓塞风险解除后及时移除‌。临床研究显示，仅约15%的可回收滤器被按时取出，FDA已强调需加强术后随访管理‌。

  • 生物可吸收滤器：镁合金材料（如Magmaris）在动物实验中显示6个月完全吸收，无血栓形成。其设计理念颠覆传统，通过临时性机械屏障+内皮修复促进，实现“植入即终结”的目标。未来需进一步探索非晶合金与药物涂层技术，以拓展至静脉滤器等新领域。

4.2 临床实践范式的转变

  • 滤器登记系统的价值：米国国家IVC滤器登记系统（USR）数据显示，建立主动随访系统可将取出率从34%提升至79%。关键措施包括：电子健康记录自动提醒、专职护士随访、困难病例早期转诊。

  • 微创技术整合：经颈静脉入路联合腹腔镜辅助的“杂交手术”成为复杂穿透病例的首选。其优势在于：手术时间缩短42%（平均78min vs 135min），输血需求降低76%（0.3U vs 1.2U），住院日缩短至3.1天。

  • 精准风险评估工具：基于AI的预测模型（如Deep-Vein）整合CTA影像特征和临床数据，可提前识别90%的困难取出病例，使预防性技术准备成为可能。

4.3 未满足的临床需求与研究方向

  • 生物工程解决方案：基因工程化内皮细胞涂层滤器正处于临床前研究，其过表达tPA和NO合酶的特性可显著降低血栓形成和内膜增生风险。

  • 微创技术再进化：经自然腔道内镜手术（NOTES）经阴道/直肠取出滤器的可行性研究正在进行，有望进一步降低手术创伤。

  • 长期安全性数据：对永久留置滤器患者，建立终身随访机制至关重要，重点监测迟发性并发症（如20年后的下腔静脉狭窄）。

5 结论

下腔静脉滤器的取出决策与复杂病例处理已从单纯技术操作发展为融合循证医学、微创技术和系统管理的精准医疗实践。核心原则包括：

  1. 个体化决策：基于FILTER-MN评估矩阵，区分低中高风险患者，避免“一刀切”策略。

  2. 多学科协作：血管外科主导的团队整合影像、麻醉、腔镜等多领域优势，提升复杂病例成功率。

  3. 微创技术优先：从双入路法到激光松解，从腹腔镜辅助到经腹导管取出，技术创新显著拓展了治疗边界。

  4. 全周期管理：建立登记系统与主动随访，确保滤器完成保护使命后及时退出。

  5. 生物可吸收未来：可转换滤器和生物可吸收材料的突破，有望彻底解决取出难题。

随着精准医学和器械创新的进步，血管外科医生正迈向“无滞留滤器”的新时代——在提供可靠肺栓塞防护的同时，避免器械长期滞留带来的并发症，最终改善患者的长期生活质量和血管健康结局。

“任何一款滤器均不应使用暴力强行取出，以避免下腔静脉损伤” 

——《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2版）》

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