系统性红斑狼疮
术语
缩略词
· 系统性红斑狼疮（SLE），“狼疮”
· 神经精神性系统性红斑狼疮（NPSLE），中枢神经系统狼疮（CNS SLE）
定义
· 多系统自身免疫性疾病
○ 中枢神经系统受累高达 75%（中枢神经系统狼疮或 NPSLE）
影像学表现
一般特征
· 最重要的诊断线索
○ 最常见表现 = 多灶性小白质（WM）病灶
○ 各种大小的局灶性脑梗死
○ 症状性“迁移性”水肿区
· 部位
○ 白质、灰质（GM）
– 最常见于额叶、顶叶皮质下白质
· 形态学
○ 圆形或斑片状病灶
CT 表现
· 平扫 CT（NECT）
○ 可为正常
○ 常见散在斑片状皮质/皮质下低密度
○ 常见弥漫性脑萎缩
○ 可见局灶性梗死、脑钙化
○ 可见脑水肿（狼疮脑病）
– 可危及生命
MRI 表现
· T2 加权成像（T2WI）
○ 4 种受累模式
– 局灶性脑梗死（↑抗心磷脂抗体、↑狼疮抗凝物质）
– 多发 T2 高信号（微小梗死）
– 局部灰质高信号
– 弥漫性类固醇反应性皮质下病灶（↑抗神经丝抗体相关）
○ T2WI 上急性病灶提示活动性 NPSLE
– 新发梗死、明确灰质病灶、弥漫性灰质高信号、脑水肿
· FLAIR
○ 多发性白质高信号
· DWI
○ 梗死/缺血时见限性弥散（细胞毒性水肿）
○ 血管病时见弥散增强（血管源性水肿）
· T1 加权增强（T1WI C+）
○ 急性/活动性中枢病灶可增强
· MRV
○ 可见硬脑膜静脉窦血栓
– 尤其是抗磷脂综合征患者
· MRS
○ 氢谱 MRS（¹H-MRS）用于 NPSLE
○ 病灶及正常白质/灰质中 N-乙酰天门冬氨酸减少
○ 胆碱升高与疾病活动、卒中、炎症、慢性白质病变相关
○ 无乳酸升高 → 厌氧代谢非 NPSLE 的核心特征
血管造影表现
· CTA/MRA/DSA 很少能检出狼疮脑血管炎
核医学表现
· PET
○ 顶枕叶低代谢 = MR 阴性的 NPSLE 中最显著表现
· Tc-99m ECD 脑 SPECT
○ 对 SLE 脑病早期检测敏感（较 MR 更敏感）
○ 区域性脑皮层低灌注，特异性低
– 低灌注区域：顶叶、额叶、颞叶（大脑中动脉供血区）
○ 即使无神经精神症状者也可见阳性表现
影像学建议
· 推荐检查方案
○ MRI 包括 T2、FLAIR、DWI
○ NPSLE 标准 MR 正常时可考虑 PET
鉴别诊断
小动脉硬化
· 原因：糖尿病、高血压、高胆固醇
· T2 高信号位于深部灰质（基底节、丘脑）、半卵圆中心
· 弥漫性、融合性室周白质高信号（脑白质稀疏症）
多发性硬化（MS）
· T2WI 白质高信号
· 周脑室白质（胼胝体隔区）
· SLE 病灶不局限于周脑室白质，偏好灰白质交界或累及皮质/深部核团
非 SLE 的抗磷脂抗体综合征（APS）
· 自发性流产、血小板减少
· 早发卒中、复发性动静脉血栓
· 各种大小的梗死 + T2 高信号白质灶
莱姆脑病
· T2WI 周脑室白质高信号
· 可增强，类似 MS 或急性播散性脑脊髓炎（ADEM）
Susac 综合征
· 病因不明的小血管病
· T2WI/FLAIR 示深部白质、胼胝体多发高信号灶
○ 胼胝体中央 > 胼胝体隔区
○ 急性期可增强
○ 亚急性/慢性期出现胼胝体中央“空洞”
其他血管炎
· 中枢神经系统原发性血管炎、多动脉炎（PAN）、韦格纳肉芽肿、白塞病、梅毒、干燥综合征
病理
总体特征
· 病因
○ NPSLE 发病机制可能为多因素
○ 弥漫性神经精神症状
– 抗神经元、抗核糖体 P 蛋白、抗细胞因子抗体介导的神经元功能障碍
○ 局灶性神经症状
– 循环免疫复合物 → 血管损伤
– 细胞因子激活内皮细胞 + 补体激活 → 闭塞性血管病
– 抗磷脂抗体（APL-Ab）→ 大/微血管血栓形成
○ 晚期 SLE：动脉粥样硬化加速
– 血管内补体周转率增加和抗磷脂抗体水平升高
· 遗传
○ 存在遗传易感性
– HLA-DR2、HLA-DR3、补体缺失（C4、C2）
· 相关异常
○ 狼疮相关脊髓炎（横贯性脊髓炎）
○ Libman-Sacks 心内膜炎，栓子形成
○ APS
○ 后部可逆性脑病综合征（PRES）
大体病理及手术特征
· 皮质萎缩、脑梗死、出血
· 血管炎 → 中枢缺血或出血（实质/蛛网膜下腔）
· 水肿 → 可逆性白质脑病
· 白质变性、脊髓髓鞘空泡变
临床问题
临床表现
· 最常见症状
○ 中枢神经系统受累高达 75%
– 偏头痛、癫痫、脑卒中、舞蹈病
– 横贯性脊髓病、脑神经病、无菌性脑膜炎
– 精神病、情绪障碍、急性意识混乱、认知障碍
○ SLE 中的亚临床 CNS 病变：可为短暂事件
· 临床特征
○ 多系统自身免疫病，累及呼吸、心血管、胃肠、泌尿生殖、肌肉骨骼系统及中枢神经系统
○ 脑部受累可先于典型 SLE 表现，也可在疾病进程中出现
– 最常见于发病后前 3 年
○ 精神障碍或局灶性神经症状
○ 运动障碍（舞蹈病、帕金森病）
○ 与 APS 高度重叠
– 25-40% 的 SLE 患者合并 APS
流行病学
· 年龄
○ 所有年龄均可受累；发病高峰为青年期（20-45 岁）
· 性别
○ 女性明显多见（育龄期女:男高达 5:1）
· 种族
○ 非裔美国女性发病率高
· 流行病学数据
○ 美国 SLE 发病率：每 10 万人中 14.6–50.8
○ CNS 狼疮发生率：30–40% 的 SLE 患者
自然病程与预后
· 神经并发症加重 SLE 预后
○ 可引起短暂神经缺损或慢性脑损伤
· 合并 APL-Ab 的患者更易发生神经精神事件
· NPSLE 的死亡率：7–40%
治疗
· 疑似血管炎者给予免疫抑制剂（如激素、环磷酰胺）
· APL-Ab 介导的血栓事件需终身抗凝
· 严重病例可使用鞘内甲氨蝶呤 + 地塞米松
· 预防加速动脉粥样硬化和血管狭窄：阿司匹林、降脂药物
诊断检查要点
考虑因素
· 活动性与陈旧性 NPSLE 病灶难以区分
· 神经症状发作 24 小时内尽快行 MR+DWI
影像解读要点
· 成像在 NPSLE 中最重要的作用是评估急性局灶性（类似卒中的）神经缺损
○ 狼疮相关中枢血管炎
○ 血管病或心内膜炎（Libman-Sacks）引起的栓塞事件
○ APL-Ab 介导的血栓形成
○ 微血管病变（包括血栓性血小板减少性紫癜）
○ 加速动脉粥样硬化
· 脑部 MRI 阴性不能排除脑狼疮
（左）系统性红斑狼疮（SLE）患者新发神经系统症状的轴位FLAIR磁共振图像。注意脑白质区及胼胝体存在的多灶性FLAIR高信号。该患者同时患有抗磷脂抗体综合征（SLE患者常见）。（右）椎基底动脉侧位数字减影血管造影（DSA）显示典型非特异性血管炎的多灶性狭窄。此类表现在狼疮中较少见，因狼疮主要累及小血管，而其他炎性血管炎更易出现这种表现。SLE患者的DSA检查通常无异常。
（左）52岁女性神经精神症状患者的轴位FLAIR磁共振显示额叶巨大高信号病灶。（右）同例患者冠状位T1增强磁共振显示贯穿额叶的线状强化征。活检确诊为中枢神经系统狼疮性血管炎。尽管SLE影像学表现无特异性，但常见多发性脑白质高信号及多灶性梗死灶。迁移性水肿区域亦常见。
（左）32岁CNS狼疮患者的轴位FLAIR图像显示延髓显著增大伴高信号。治疗后症状及影像学表现完全消失。（右）矢状位T2磁共振显示颈髓高信号（与系统性红斑狼疮相关的脊髓炎，即横贯性脊髓炎）。
（左）轴位T2磁共振显示基底节区广泛高信号水肿改变。注意外囊和最外囊因神经精神性狼疮（NPSLE）引发的高信号，可能为抗神经元抗体相关的神经毒性反应。（右）轴位T1加权磁共振显示枕叶皮层脑回状高信号及前分水岭区额叶灰质高信号（继发于可逆性后部脑病综合征PRES，狼疮系统性肾脏受累的并发症）。
（左）轴位T2加权磁共振显示脑桥和小脑中脚增大伴高信号（罕见狼疮血管炎变异型）。尽管小血管炎常累及后颅窝，但通常呈外周多灶性分布模式。（右）同例患者轴位T1增强磁共振显示脑桥中央两处环形强化（继发于缺血性坏死）。该患者所患的狼疮血管炎较为罕见，而狼疮患者的坏死性梗死灶更为少见。