在风湿免疫性疾病治疗中，糖皮质激素（GC）因其迅速的抗炎免疫抑制作用而不可或缺。但是长期使用带来的显著不良反应和器官损伤累积，使得 GC 的安全有效减量甚至停用成为临床一大挑战 。尽管国际指南已强调 GC 减量的重要性，但实际操作中，何时、如何安全减停激素，以及如何应对复发或撤药症状，仍缺乏细致指引 。
为此，我们特别整理了 2025 EULAR 年会上围绕糖皮质激素减量策略的最新研究，包括专家共识和真实世界数据分析。本文结合了这些前沿证据，为临床医师系统梳理糖皮质激素（GC）减量的最新理念与实践经验。
POS1224（2025）系统性红斑狼疮患者糖皮质激素减量的共识指导建议：基于改良 Delphi 方法的共识研究结果
■ 背景：糖皮质激素（GCs）在系统性红斑狼疮（SLE）的治疗中具有重要作用；但其长期使用会导致显著的不良反应及器官损伤。尽管各类指南均强调应逐步减量以减少糖皮质激素相关的器官损伤，但关于如何实施减量的具体建议仍较为有限。
■ 目的：本研究旨在通过改良的 Delphi 方法，为 SLE 患者制定一项基于共识的糖皮质激素减量指导建议，包括具体的减量方案。
表 1 SLE 糖皮质激素（GC）减量方案
表 2 SLE 糖皮质激素（GC）减量共识
■ 方法：Delphi 过程在初步进行文献和指南回顾后，研究团队制定了候选陈述，并将其分为以下三个主题：1）SLE 患者糖皮质激素减量的一般原则；2）糖皮质激素减量过程中疾病复发的管理及高复发风险患者的应对策略；3）糖皮质激素相关毒性及停药相关症状的管理。为进一步了解当前临床实践情况，问卷中还包括开放式与多项选择题，同时提出多个用于不同疾病严重程度的糖皮质激素减量方案，供受访者评议。共识的获取通过两轮在线问卷进行，第一轮结果用于制定第二轮内容。第二轮中，受访专家需就每个临床情景中可接受的减量方案进行投票，每个情景可投多个选项。受访者：研究邀请了一组跨学科专家参与两轮在线 Delphi 调查。通过滚雪球抽样方法，本研究在全球范围内招募了风湿病学家、肾脏病学家、皮肤科医师和内科医生等 SLE 专家参与。
■ 共识定义：在第一轮中，专家通过九点 Likert 量表对候选陈述表达意见，1~3 分表示不同意，4～6 分表示中立，7～9 分表示同意。当 ≥ 70% 的专家对某项陈述评分为 ≤ 3 或 ≥ 7，即认为该项达成共识。在第二轮中，专家可参考自身第一轮评分及全体平均评分，对其评分进行修订。
■ 结果：在 124 位受邀专家中，共有 101 位（81%）完成了第一轮调查，其中 94 位（93%）继续完成了第二轮。这些专家来自 30 个国家，包括 79 名风湿病学家、11 名肾脏病学家、3 名皮肤科医师和 1 名内科医生。在八个提出的糖皮质激素减量方案中，有三个方案获得 ≥ 70% 的专家共识，认为可用于临床实践，这些方案分别适用于轻度、中度 SLE 及狼疮性肾炎。第二轮中，各临床情景下最受认可的方案列于表 1。对于轻度 SLE 患者，87.2% 的专家认为，若病情控制良好，可接受一项为期 4 周、最终停用糖皮质激素的减量方案。对于中度 SLE，93.6% 的专家认可该方案，但仅有 59.6% 的专家认为应在该类患者中使用静脉注射甲泼尼龙。针对活动性狼疮性肾炎患者，74.5% 的专家同意使用 0.25~5 g/天的静脉注射甲泼尼龙治疗最长 3 天，随后在第 25 周前将剂量减至每日＜ 2.5 mg。此外，88.3% 的专家认为该方案同样适用于重度非肾型 SLE 患者。对于长期使用低剂量糖皮质激素的患者，94.7% 的专家认为 12 周方案、6 个月方案或二者均可接受；其中 62.8% 的专家认为 12 周方案可接受，67.0% 认为 6 个月方案可接受。第二轮共提出 33 项陈述，其中 31 项达成共识（见表 2）。
■ 结论：本项基于共识的指导意见，为 SLE 患者在不同临床情境下的糖皮质激素减量提供了实用建议，有助于临床医生在实际工作中更合理高效地使用糖皮质激素。下一步研究将纳入患者观点，以确保在启动减量前充分考虑患者意愿，并推动本共识意见的常规临床应用。
POS0324（2025）狼疮性肾炎患者糖皮质激素停用：预测因素及长期结局分析
■ 背景：关于狼疮性肾炎（LN）患者糖皮质激素（GC）治疗的最佳持续时间尚无定论，目前大多数证据来源于系统性红斑狼疮（SLE）研究。2023 年 EULAR 更新指南与 2024 年 KDIGO 指南均推荐在确诊后 3～6 个月内将 GC 减量至 ≤ 5 mg/天（泼尼松等效剂量），并在维持 12 个月完全肾脏缓解（CR）后考虑停药（D/C）。
■ 目的：本研究旨在评估 LN 患者中 GC 成功停用的比例及决定因素，预测减量期间及停药后肾脏复发的相关因素，并比较实现与未实现 GC 停药患者的长期肾脏结局与损伤累积情况。
■ 方法：本研究分析了 1992~2021 年间于两家联合学术中心确诊并随访的 LN 起始队列患者数据。通过回归模型评估 GC 停药及长期结局的预测因素，纳入的变量包括基线特征、狼疮低疾病活动状态（LLDAS）、SLE 缓解定义标准（DORIS），以及 SLICC/ACR 损伤指数（SDI）。为比较不同年代 GC 使用情况，患者按确诊时间分为 1992–2005 年（阶段 1）与 2006~2021 年（阶段 2）。此外，还分析了疾病改变（DM）状态与 GC 停药之间的关系。
■ 结果：共纳入 137 例 LN 患者，其中增殖性狼疮性肾炎（PLN）占 71%、膜性狼疮性肾炎（MLN）占 29%，女性占 83.1%。中位年龄为 32.5 岁，中位随访时间 121 个月，初始口服 GC 中位剂量为 45 mg/天。GC 减量至 7.5 mg/天与 5 mg/天的中位所需时间分别为 9 个月和 12 个月。共有 117 名患者（86%）在诊断后中位 29 个月实现 GC 停药。
PLN 患者（31 个月）较 MLN 患者（25 个月）停药时间更长（p = 0.01）；阶段 1 诊断者（46 个月）也显著晚于阶段 2（27 个月，p<0.001）。实现 GC 停药的患者在诊断 12 个月时的 CR（74.1% vs. 47.4%，p = 0.018）和 DM（81.5% vs. 46.2%，p = 0.004）比例更高。DORIS 临床缓解（GC 剂量 5 mg/天时）是 GC 停药的独立预测因素（OR = 10.1，p<0.001）。羟氯喹（HCQ）持续使用（随访至停药期间 ≥ 2/3）显著缩短 GC 停药时间（HR = 1.60，p = 0.04，见图 1a），在调整 LLDAS（HR = 1.97，p = 0.002，图 1b）或 DORIS 临床缓解（HR = 1.98，p = 0.005）后依然显著。GC 减量过程中有 19 例（13.8%）发生肾脏复发，从而导致 GC 停药被延迟（见图 1c）；这类患者 12 个月时 CR（52.6% vs. 77.7%，p = 0.02）和 DM（61.1% vs. 86.5%，p = 0.013）比例均较低。初始 GC 剂量较高（> 40 mg/天）或减量速度较慢（> 6 个月减至 7.5 mg/天，> 12 或 > 24 个月停药）并未降低复发风险。免疫抑制剂（IS）在 GC 停药前开始减量的比例在复发患者中显著更高（68.8% vs. 27.8%，p = 0.002）。在 GC 减量期间达到并维持 LLDAS 与 DORIS 缓解状态显著降低复发风险（OR = 0.008，p = 0.04；OR = 0.04，p = 0.01），而非仅在某一时间点达标（见表 3）。GC 停药后有 22 名患者（18.8%）在中位 25 个月内复发。初始 GC 剂量高或减量慢并未降低风险，而在停药时达成 DORIS 完全缓解（OR = 0.18，p = 0.005）与持续使用 HCQ（OR = 0.28，p = 0.028）则显著减少复发。无论是基线数据还是第 12 个月时的状态，均未能预测停药后的复发风险。在诊断后 24 个月内停药（75% vs. 25%，p<0.001）以及阶段 2 诊断（92.6% vs. 7.4%，p = 0.003）与随访末期无损伤累积（SDI≥1）密切相关。若减至 7.5 mg/天所需时间超过 6 个月，则显著增加损伤风险（81.5% vs. 55.6%，p = 0.002）。在 10 年随访中，GC 成功停药是独立的保护因素（OR = 0.26，p = 0.021），此外，基线 eGFR（调整后 OR = 0.98，p = 0.02）与阶段 2 诊断（调整后 OR = 0.13，p = 0.001）同样具有保护效应。GC 停药、治疗时长与进展为终末期肾病、III–IV 期慢性肾病或死亡无显著相关性。
■ 结论：在 LN 患者中，糖皮质激素可在 3 年内成功停用，并显著降低长期器官损伤。持续使用羟氯喹以及在减药过程中实现并维持 LLDAS 和 DORIS 缓解，是实现安全、成功减停 GC 的关键。对于膜性狼疮性肾炎患者，较短的 GC 治疗周期也是安全的，与我们在 LN 患者中免疫抑制剂停药研究的发现一致。
图 1. 影响狼疮性肾炎患者糖皮质激素停药进程的关键因素分析
表 3. LLDAS 与 DORIS 缓解状态对糖皮质激素减量过程中肾脏复发的预测价值
POS0473（2025）类风湿关节炎患者在常规治疗中启动生物制剂或靶向合成 DMARD 后的糖皮质激素停用模式：来自 BIOBADASER 的真实世界数据
■ 背景：糖皮质激素（GC）在缓解症状方面具有迅速作用，但长期暴露会带来严重的不良反应。尽管欧洲抗风湿病联盟（EULAR）与美国风湿病学会（ACR）的指南均建议 GC 应以最低有效剂量、治疗时间不超过 3 个月的桥接治疗为目标，但在临床实践中，泼尼松的使用往往超过 6 个月。随着先进治疗手段的不断可及，医生在患者达到低疾病活动度时应有更多机会考虑停用糖皮质激素。
■ 目的：本研究旨在比较生物制剂与靶向合成 DMARD（b/tsDMARD）在类风湿关节炎（RA）患者中糖皮质激素减量作用的效果，并识别与 GC 停药相关的预测因素。
■ 方法：本研究基于西班牙 BIOBADASER 登记系统，共纳入 3,384 名 RA 患者，均为首次接受 b/tsDMARD 治疗者，包括 TNF 抑制剂（TNFi）、抗 IL-6、抗 CD20、JAK 抑制剂（JAKi）及 CTLA4-Ig 等药物。治疗启动时同时使用 GC 的比例为 56.4%。由于 TNFi 组患者人数最多，研究中对该组进行随机抽样以便比较。纳入分析的患者均具备至少 1 年的随访资料。主要研究终点为 「1 年内停用 GC」，通过多变量逻辑回归模型进行评估。基线特征根据 GC 使用状态进行比较。对于基线时正在使用 GC 的患者，采用 Kaplan-Meier 法估算 GC 停药率，并通过 Cox 回归模型评估预测因素，模型调整了患者、疾病及治疗相关变量。
■ 结果：共纳入 557 例 RA 患者，其中 TNFi 组 182 例，抗 IL-6 组 82 例，抗 CD20 组 45 例 JAKi 组 139 例，CTLA4-Ig 组 109 例。在 1 年随访时，与 TNFi 组相比，各组 GC 使用的减少情况相近：抗 IL-6 组停药比值比为 0.95（0.53~1.70），抗 CD20 组为 0.81（0.39~1.69），JAK 组为 1.07（0.65~1.75），CTLA4-Ig 组为 0.74（0.41~1.31）。从基线至 1 年随访，各组 GC 使用状态在基线时无统计学差异（见表 4）。GC 使用率随时间逐步下降（见图 2），至 1 年时无 GC 使用的患者比例为：TNFi 组 41.7%，抗 IL-6 组 41.5%，抗 CD20 组 31.1%，JAKi 组 43.2%，CTLA4-Ig 组 30.3%。与 TNFi 相比，GC 停药的调整后风险比为：抗 IL-6 组 1.09（0.70~1.70），抗 CD20 组 1.07（0.59~1.95），JAKi 组 1.31（0.91~1.91），CTLA4-Ig 组 0.80（0.51~1.28）。
■ 结论：本研究数据显示，在 RA 患者启动 b/tsDMARD 治疗时，糖皮质激素的使用仍十分常见，且使用时长普遍超过指南推荐的 3 个月。即便在 1 年后，停用 GC 的患者比例仅在 CTLA4-Ig 组与 JAKi 组之间达到 30%~43%。未能发现与 GC 停药显著相关的基线预测因子。
表 4. 类风湿关节炎患者按糖皮质激素使用状态分组的一年时点基线特征
图 2. 不同靶向治疗药物下糖皮质激素停用的 Kaplan-Meier 生存曲线分析
POS0464（2025）接受利妥昔单抗诱导缓解治疗的 ANCA 相关性血管炎患者糖皮质激素减量策略的比较研究：一项国际多中心队列研究
■ 背景：近年来，对于接受利妥昔单抗（RTX）治疗的抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）患者，糖皮质激素（GC）早期减量的重要性日益受到关注。多项随机对照试验已验证了 GC 减量策略的有效性，并支持早期减量。然而，受限于 RTX 使用率较低以及重症患者常被排除在试验之外，试验方案与真实临床实践之间存在一定差距。为弥合这一差距，我们开展了一项基于真实世界数据的国际多中心回顾性队列研究，以探讨不同 GC 减量策略在接受 RTX 治疗的 AAV 患者中的有效性与安全性。
■ 目的：本研究旨在基于大型国际多中心协作平台的真实世界临床数据，评估接受 RTX 治疗的 AAV 患者中不同糖皮质激素减量方案的疗效与安全性。
■ 方法：本研究涵盖日本、美国、英国、德国、奥地利、捷克共和国和爱尔兰共 7 个国家，纳入 2019 年 7 月至 2020 年 12 月期间初诊或复发的显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）或嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）患者，所有患者均接受利妥昔单抗（RTX）联合糖皮质激素（GC）治疗。根据初始 GC 剂量，患者被分为三组：第 1 组为高剂量起始并缓慢减量，即基线泼尼松（PSL）剂量 ≥ 30 mg/天，且第 4 周时仍维持初始剂量的 ≥ 50%；第 2 组为高剂量起始但早期减量，即基线 PSL 剂量 ≥ 30 mg/天，但第 4 周已降至初始剂量的 50% 以下；第 3 组为低剂量起始，即基线 PSL 剂量＜ 30 mg/天。主要结局为 6 个月时达到缓解的比例，次要结局包括需住院治疗的严重感染、终末期肾病及死亡。采用多因素 logistic 回归模型分析主要结局，调整的潜在混杂因素包括年龄、性别、疾病严重程度（如是否需要机械通气或透析）、是否接受 GC 冲击治疗、估算肾小球滤过率及糖尿病病史等。缺失数据通过多重插补法处理，所有统计分析均使用 Stata 16 软件完成。
■ 结果：共纳入 211 例患者，其中包括显微镜下多血管炎（MPA）103 例、肉芽肿性多血管炎（GPA）97 例，以及嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）11 例。各亚型患者的中位年龄分别为 MPA 组 72 岁（四分位距：64~78 岁）、GPA 组 64 岁（53~73 岁）和 EGPA 组 63 岁（46~69 岁）；女性比例分别为 47.6%、44.3% 和 54.6%。肾脏受累的比例分别为 MPA 组 90.3%（93/103）、GPA 组 63.9%（62/97）和 EGPA 组 54.6%（6/11），三组患者的基线估算肾小球滤过率（eGFR）中位值分别为 27（12~57）、44（12~92）和 68（27~104）mL/min/1.73m²。三组的基线特征见表 5。6 个月时，达到缓解的比例为：高剂量起始 缓慢减量组为 85.3%（116/142），高剂量起始 早期减量组为 90.0%（27/31），低剂量起始组为 83.8%（31/38）。发生需住院治疗的严重感染的比例分别为 17.6%（25/142）、32.3%（10/31）和 10.5%（4/38）。与高剂量缓慢减量组相比，6 个月时达到缓解的比值比（OR）为高剂量早期减量组 1.71（95% CI：0.45~6.50），低剂量起始组 0.58（95% CI：0.19~1.77）。在次要结局方面，三组之间未观察到显著差异。
■ 结论：无论是高剂量早期减量组，还是低剂量起始组，其缓解率及不良事件发生率均与高剂量缓慢减量组相当。研究结果支持在接受 RTX 治疗的 AAV 患者中，实施早期 GC 减量或采用低剂量 GC 方案具有可行性与安全性。
表 5. 三组患者的基线特征
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考