今日手术回顾，第一台是胰腺十二切除术。取右侧经腹直肌切口（正中右侧旁开2横指），首先打开胃结肠韧带，越靠近右侧胃及结肠之间的融合间隙空间越小，提起结肠和胃可以暴露出间隙，助手用力要适当避免撕裂系膜网膜血管，特别是Helen干附近。分离出胃网膜及结肠系膜间隙后，继续向右侧分离游离出十二指肠。行kocher切口游离十二指肠后方，注意紧靠十二指肠，暴露出下腔静脉及左肾静脉。借用胰路晓谈高攀教授图片：
此时游离层次不同进入的层面也不同。用环形钳钳夹十二指肠游离部分屈氏韧带和结肠系膜融合部。在胃中部胃大弯侧网膜分离至网膜弓，hemlock夹夹闭并离断网膜弓血管，完成胃大弯侧游离，胃小弯侧特别是胃窦处静脉血管较多，分层游离小步快走。紧靠胃壁游离，并顺势切开肝方叶前方小网膜囊。蓝钉横断胃后将残胃用纱布推向左侧。清扫肝总动脉8组淋巴结，找到GDA及胃右。GDA处理用丝线结扎，注意用力适当避免撕裂内膜。5-0血管线加强缝合。在GDA和肝总分叉处游离出门静脉。在胰后隧道SMV左侧离断胰腺，离断前精准处理SMV进入胰后的固定分支，并在胰腺下缘用3-0血管线缝合预防下缘动脉出血。切除胆囊，游离出胆总管后横断胆总管。沿网膜右静脉找到helen干,处理分支静脉后找到SMV建立胰后隧道。提起横结肠距离屈氏韧带15cm处游离系膜弓后横断空肠，紧靠空肠游离系膜，注意保护肠系膜下静脉，直至切开屈氏韧带。将近端空肠经十二指肠裂孔上提至结肠头侧。游离肠系膜上静脉及门静脉，左手托起钩突。可见一支胰十二指肠上后静脉，依然是胰路晓谈图片。
hemlock夹夹闭后离断pspdv，夹子脱落导致出血，左手托起钩突控制出血，5-0血管线缝合止血。“薄层”法处理钩突系膜，沿SMA右侧离断钩突系膜及神经丛。
移除标本后开始重建，横结肠R孔打孔结肠后胰肠吻合，放置小儿6号胃管作为胰管外引流。用5-0PD固定小儿胃管，4-0血管线行胰肠吻合。距离空肠残端5cm对系膜缘打孔，15cm打孔作为胰肠吻合口空肠侧孔。注射器盐水润滑肠管后用直钳将胰管外引流管引出。5cm处荷包缝合固定，并建立肠道隧道3针。最后3针法固定在腹壁经左侧腹壁引出固定。
这个是胃造瘘管子在腹膜固定的图片，星形标记就是三点固定法的标识。同理，空肠造瘘，胰腺外引流也是一样。目的是为了和腹壁很好贴合形成窦道。如果移位游离会增加漏的风险。
胰肠吻合采用先胰腺上缘第一针从腹侧到背侧全层穿过胰腺，空肠侧近系膜缘进针拟行胰肠后壁吻合，至胰管处时可从胰管进针，到胰腺下缘最后一针时也是同第一针。收紧两端缝线。从胰腺下缘向胰腺上缘方向行胰肠前壁吻合。在上下缘各加强一针，加强针是U行缝合，空肠侧是平行于肠管纵轴。胆肠吻合用5-0PD采用降落伞吻合先是3点钟方向从肠管浆膜侧到胆管浆膜侧外-内-内-外缝合，先行后壁降落伞氏连续缝合,依然是助手左手牵拉空肠维持空间距离，后壁缝合完成后要助手从胆肠吻合空肠侧背侧用手向胆管侧做推拉动作，主刀收紧配合收紧两端缝线。继续完成连续前壁缝合。胃肠吻合采用胃后壁空肠吻合。肠肠侧侧吻合无特殊。引流管经典3管放法。术毕。
第二台是胆总管结石和胆囊结石，行OC+OCBDE+胆总管一期缝合术。取右上腹经腹直肌切口。首先切除胆囊，双极止血胆囊床。于胆囊管侧剪开胆总管。水冲法和网篮取石混合取石。若结石位置高还可以用手将结石挤推出来。用5-0PD行连续缝合，两遍缝合（尾侧—头侧，头侧—尾侧，打结固定。）
3台LC，只能说各有各的不适感，第一台略有粘连松解后打开胆囊管位置略高，超声刀工作面损伤了胆囊管。第二台胆囊管粗先线结扎后上夹。第三台：胆囊破了。反思：1、注意超声刀工作面副损伤；2.要理清三管结构慢就是快。3、超声刀除了工作面问题还有要小步慢走，钳口前1/3做工最好。以前用电凝钩做胆囊习惯了，突然用超声刀有些不习惯。
结束时参观了一台肝移植术后的LPD，只有大的医疗中心才有机会碰到这种病人。只有想不到没有做不到。查阅文献只有肝移植术后开腹行PD,LPD还没文献报道。