前言：检查发现肺结节，恶性的诊断主要是三个维度：1、胸部CT影像典型表现恶性；2、PET-CT代谢增高并符合恶性的表现；3、气管镜或穿刺病理确认恶性。说到底只是活检病理才是确诊的手段，但临床上有以下因素导致并不总是能或需要先活检：1、活检有假阴性的可能性，而且活检阴性的由于影像表现典型仍无法除外恶性；2、病灶位置也可能不适合穿刺或气管镜取不到病理的地方。所以临床上其实对于位于肺外周能先楔形切除的许多医生也并不主张都得在术前先活检明确，但我个人一直认为，若是要直接切肺叶的，最好仍得取到病理确认更加稳妥，实在无法明确，也得有PET-CT考虑恶性的依据。今天分享的这位结友先在A医院检查平扫发现右肺实性结节，考虑肺癌；四天后在另一三甲医院B医院复查靶扫描，结果考虑肺癌，并建议马上入院手术；后由于有朋友在A医院，发给我看影像，我也认为考虑肺癌，该尽快手术为妥。所以入住A医院，并做了PET-CT也是考虑恶性，遂予以行单孔胸腔镜下微创切除，术中病理居然不是恶性！
患者女性，72岁，检查发现右下叶结节。没有明显临床症状。
病灶表面不平，毛刺与棘突明显，整体轮廓清楚，胸膜牵拉可见。
病灶近2厘米，混合密度中大部分是实性的，边缘少许磨玻璃。胸膜牵拉，表面不平分叶，灶内密度紊乱。
明显的月牙铲征，整体密度高，表面不平，胸膜牵拉，有膨胀性。
上图月牙铲更明显，胸膜牵拉与毛刺也明显，表面浅分叶，整体轮廓较清。
PET-CT示右下叶结节葡萄糖代谢增高，考虑肿瘤性病变可能性大。
1、诊断问题：患者右下叶结节有以下影像特征：(1)密度：混合密度大部分实性，只有边缘少许似乎有点淡磨玻璃成分；（2）边缘：边缘不平分叶明显；（3）邻近：胸膜牵拉、月牙铲征明显；（4）血管：有血管进入；（5）整体：整体轮廓较清，显得有收缩力与部分视角膨胀性也明显。再加上PET-CT提示代谢增高，从影像上看，这是典型的肺癌表面，而且是浸润性癌，这种大小密度与张力，还容易含有高危亚型。
2、手术问题：由于考虑风险较高，位置较好，建议及时手术切除为宜。术前与患者家属沟通时，考虑72岁高龄，PET未示明显淋巴结转移，基于术后生活质量以及我之前“真伪早期”理论的说法，倾向楔形切除加淋巴结采样。但需要患方充分知情同意。
结友家属商量后同意微创手术，并考虑楔形切除及淋巴结采样。进胸后见此处胸膜皱缩，病灶明显表面可见，予以距离病灶足够距离楔形切除，取出标本后居然如下所见：
剖面有脓性分泌物且伴病灶内小空洞，肉眼看像肉芽肿性炎，不像肿瘤。
这样的病灶居然不是肺癌！这大出我的意外，也与术前所有的检查意见相左。我们回头再来看到底有哪些迹象值得我们注意，并在后续的临床工作中汲取的教训。我仔细再回看术前的影像，如果定要找出不支持恶性的征象，我想下图当中的磨玻璃成分密度过淡，瘤肺界限不太清晰或许是唯一值得怀疑的地方：
病灶主体是实性成分的，但在绿色箭头所指的位于是有淡磨玻璃成分的边界处，如此淡的磨玻璃成分容易不是肿瘤性的磨玻璃成分。还有就是发现的时间还短，如果复查的间隔时间长一些，会不会有所不同？当然这样的病灶胸膜牵拉明显，恶性特征典型，PET提示肺癌，不同医院的医生也都认为是肺癌，不管家属还是医生都不一定能熬的住不手术的，因为此例患者就是非常着急的联系我予以尽快手术，多一个星期都等不住（因为另一三甲医院也是叫他尽快手术）。或许该汲取的教训仍只有：检查发现的肺结节，恶性征象再典型，也最好能适当随访后再评估。当然回头看，肉芽肿性炎一般也好不了，楔形切除明确并去除了病灶仍是合理与值得的。
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