*仅供医学专业人士阅读参考
眼内炎是一种极为凶险的感染性致盲眼病
引言
眼内炎是一种严重的眼科急症，炎性反应迅速波及眼内组织和液体，包括房水、玻璃体、视网膜、葡萄膜乃至巩膜、角膜和眼眶组织，发展为眼球周围炎。即使大量给予抗生素并进行手术治疗，仍无法避免丧失视力。
因此，及时发现眼内炎，判别病原体，给予正确处理，对于挽救患者视力或者减少视力损伤非常重要。
小编通过查阅文献，整理了眼内炎管理方面的相关内容，希望本文能帮助眼科医生做出正确的临床决策。
01
眼内眼概述
眼内炎广义上指各种严重的眼内炎症，按感染方式分为外源性和内源性两种。外源性眼内炎根据病因分为“术后”、“创伤后”或直接传播。眼内炎的亚分类可以根据感染生物体的类型（细菌或真菌）和发病的速度（急性或慢性）。手术后眼内炎被任意定义为“急性”，当它发生在穿透眼手术后6周内，而“慢性”或“延迟”，发生在6周后。引起眼内炎的常见微生物主要包括细菌和真菌。
细菌性眼内炎比真菌性眼内炎更常见，无论是其病因（术后、创伤后、内源性）和病程（急性、慢性）。感染性眼内炎常见的微生物见表1。
表1 感染性眼内炎常见微生物
在外源性和内源性真菌性眼内炎中发现了大量的真菌属和种类。外源性眼内炎最常见的真菌是曲霉属、念珠菌属等。内源性眼内炎患者多以免疫功能低下，并发真菌血症；白色念珠菌是这些患者的主要病原体。
02
不同情况下的眼内炎
白内障术后眼内炎是白内障术后患者的“噩梦”，一般由细菌或者真菌引起。一旦发生，将严重影响术后视力，导致眼部疼痛，眼球化脓萎缩，甚至需要摘除眼球。所以白内障术后眼内炎“防重于治”。
急性感染（白内障手术后6周内）远比慢性感染更常见。急性白内障术后眼内炎与快速发作的视力丧失、疼痛有关。
它可由革兰氏阳性和革兰氏阴性微生物引起的。最常见的革兰氏阳性分离微生物为表皮葡萄球菌，最常见的革兰氏阴性分离微生物为铜绿假单胞菌。白内障后眼内炎的危险因素可按发生时间、术前、术中、术后进行分组（表2）。
表2 急性白内障后眼内炎的危险因素
治疗方法有两种选择：一种是彻底药物治疗，只有在病情进展的情况下才进行手术治疗；另一种，在病程早期进行手术治疗，特别是在眼睛深部感染或巩膜/角膜坏死，以防止扩散到周围/眼内组织（图1）。
图1 白内障术后眼内炎手术治疗
毒性眼前节综合征（TASS）通常是指眼前段手术后，毒性物质进入眼内而导致的罕见的非感染性炎症。它与手术期间进入眼睛的各种毒素有关。它的发生有多种原因（表3）。表4总结了区分TASS与急性术后眼内炎（APE）的主要临床特征。
TASS通常与白内障手术中引入的毒素有关，这些毒素在术后第一天引起明显的体征和症状。TASS与急性术后眼内炎的其他区别特征是角膜水肿严重，前房纤维蛋白和低纤维蛋白较少，视力中度下降，对强化皮质类固醇治疗反应良好（表4）。
表3 TASS的成因
表4 TASS和APE的鉴别
玻璃体腔内注射已成为眼科最常见的手术，术后眼内炎虽然发生概率很低，但仍然是最严重的并发症。在很多中心，玻璃体内注射后眼内炎每年的病例数已经超过白内障手术后眼内炎，与白内障手术后眼内炎相比，玻璃体内注射后眼内炎出现较早，且视力改善的可能性较低。
眼外伤，特别是开放性眼球损伤，是世界范围内获得性视力丧失的主要原因之一。外伤性眼内炎是由接种病原体引起的，病原体要么是正常的眼部菌群，要么是其他环境微生物，通过角膜巩膜壳的破裂进入眼球。
内源性眼内炎，也称为转移性眼内炎，发生在细菌血症或真菌血症患者，当生物体通过血液传播传播并通过血眼屏障进入眼内间隙时的一种严重的眼部感染性疾病。内源性眼内炎占所有眼内炎病例的2%-8%。它是由细菌和真菌引起的，因地区而异。
真菌性眼内炎是相对罕见的，与细菌性眼内炎类似，真菌在内源性真菌性眼内炎的全身真菌感染后，通过外伤或眼内手术直接从环境源接种外源性和血行传播。
真菌性眼内炎的特征性临床征象为“干状”眼内炎，虹膜和晶状体表面有黄白色结节性渗出物，严重的玻璃体炎，以及一连串珍珠状排列的玻璃体渗出物（图2）。
图2 真菌性眼内炎
目前尚无关于真菌性眼内炎治疗的随机临床试验。治疗方案与细菌性眼内炎不同（表5）。
表5 细菌性和真菌性眼内炎治疗的本质区别
03
眼内炎的检测方法
多年来，在微生物诊断方面取得了许多技术进步。抗生素药敏试验是调查感染性眼内炎的最佳样本。眼内液的显微镜检查虽然快速，但不如培养灵敏。
革兰氏染色是在临床样品的直接涂片中可视化细菌（图3a，B）和/或真菌元素（图3c，D）的最古老的方法之一。在基本复合显微镜下检查染色的载玻片。在荧光显微镜下，用荧光白色染色（图3e）可以更好地观察真菌成分。
图3 传染性眼内炎患者玻璃体液的直接涂片检查
随着分子微生物学技术和技术的进步，PCR技术的改进包括巢式PCR和多重PCR。在细菌性眼内炎的诊断中，已经使用了针对革兰氏阴性和阳性细菌DNA的多重PCR引物。泛真菌PCR诊断真菌性眼内炎有用（图4）。基于ITS基因的眼内液PCR显示，与传统方法相比，真菌性眼内炎的诊断增加了28.6%。
图4 所示从真菌性眼内炎患者的玻璃体样本中，用ITS1-ITS4引物进行全真菌PCR扩增出~550bp的扩增子
实时荧光定量PCR是PCR技术的众多进步之一，它可以定性或定量，并已用于诊断感染性眼内炎。在细菌性眼内炎中，使用通用细菌探针、革兰氏阳性探针和几种细菌属特异性探针进行检查。
临床疑似眼内炎的微生物诊断应同时遵循传统和非传统方法。由于许多患者在转诊前接受了肠膜内抗生素（白内障手术）和/或治疗（玻璃体内或全身抗菌素），因此培养阴性报告并不罕见。一个新的微生物工作策略将更合适（图5）。
图5 感染性眼内炎的诊断方法流程图
04
眼内炎的诊断
眼内炎最常见的症状是视力下降，可能伴有疼痛、肿胀和发红。ESCRS和EVS研究总结了眼内炎最常见的症状和体征。在ESCRS研究中，92.9%的人视力下降，79%的人主诉疼痛，72%的人有低视，46%的人有眼睑水肿。在EVS中，85%的人有眼睑下垂，34%的人有眼睑水肿。
其他征象是不同程度的角膜浸润、角膜溃疡、角膜水肿、前房纤维蛋白和瞳孔膜，这取决于感染的严重程度。
轻度病例的眼底检查可显示良好的视网膜可视性。在更严重的病例中，会有不同程度的后节模糊，妨碍视盘、视网膜和视网膜血管的良好可视化。在玻璃体切除术中还可能出现其他临床症状，包括玻璃体炎、视网膜前渗出物、视网膜血管炎、视网膜水肿、囊样黄斑水肿，以及罕见的孔源性或渗出性视网膜脱离。
炎症评分（IS）是根据角膜、前房、虹膜和玻璃体这四个眼部组织的临床表现来计算的。IS将炎症细胞分为5级，即0、1、2、3和4（表7）。该评分是根据角膜、前房、虹膜和玻璃体的临床表现计算的。表8列出了药物类别、作用机制和对抗菌素敏感的生物。
表7 用于人眼内炎的炎症评分
表8 眼内炎常用抗菌剂的药物类别、作用机制和微生物敏感性
05
眼内炎的临床管理
为了消除玻璃体腔内的感染微生物，抗生素必须以高于最低抑制浓度的水平到达眼内间隙和邻近的眼组织。玻璃体内抗生素的疗效取决于眼内药物水平超过特定药物对致病生物的最低抑制浓度的持续时间。为了在玻璃体中获得持续的治疗药物浓度，给药频率由药物的半衰期（t1/2）来安排。推荐剂量和重复注射频率见表9。
表9 玻璃体内抗菌剂的药代动力学：未玻璃体切除和已玻璃体切除眼的剂量、出药途径、半衰期和重复注射频率
常用玻璃体内抗生素的制备情况见表10。
表10 玻璃体内抗生素的制备
在感染组织中达到足够浓度的抗真菌药物是治疗成功的关键。脉络膜和视网膜的血管比玻璃体多，血眼屏障将血管室与眼内结构分开。因此，不受这一屏障保护的绒毛膜视网膜层的局部感染可以用全身抗真菌药物治疗，但治疗其他眼内感染，包括眼内炎，需要抗真菌药物穿透这一相对不渗透的屏障。在三唑类化合物出现之前，两性霉素B是治疗真菌性眼内炎最常用的抗真菌药物。表11列出了治疗眼内炎常用抗真菌药物的详细情况。
表11 玻璃体内抗真菌剂
玻璃体切除术是感染性眼内炎治疗的必要步骤。玻璃体平面体切除术的优点包括通过减少感染来控制源头，清除视轴以便进行视力康复和一系列眼底检查，收集足够的玻璃体标本用于培养以指导治疗，并允许更好地分配玻璃体内抗生素。
06
眼内炎的预防
几个世纪以来，人们一直认为碘具有杀菌作用。在临床实践中，碘作为聚乙烯吡咯烷酮（PVP）与碘络合，称为聚维酮碘（PI），以提高水溶性，减少刺激和过敏反应。PI广泛用作皮肤消毒的外科磨砂剂，并用于眼科手术或眼内注射的准备。一级证据表明，白内障手术前3分钟将5%-10%的PI溶液应用于眼表和眼睑可降低感染性眼内炎的发生率。
图6 急性白内障后眼内炎的治疗方案
抗生素是另一种常用的预防措施，可在不同时间通过不同途径给药。与防腐剂不同，抗生素专门针对微生物病原体的复制酶、合成酶或代谢酶等生物途径，可更安全地引入活体组织，但需要时间来发挥作用。常用的药物是头孢呋辛、莫西沙星和万古霉素。
医学界眼科领域交流群正式开放！