笃信中医的患者
现代医学通过超声波对甲状腺结节进行诊断，通过对甲状腺结节的外观、性状、有无血流信号以及有无钙化等超声影像学表现，来为甲状腺的结节进行分级判定，一般分为0~6级。其中，4级是怀疑有恶性结节，4级可以分为4a、4b和4c。
甲状腺结节4a是指甲状腺结节TI-RADS4a级，是甲状腺超声诊断中TI-RADS评分系统的说法，4a级的评分一般有5%~10%的甲状腺癌风险；4b具有两种恶变征象，恶变的风险是5%~50%。相对来说，4级还是较为严重的疾病。
当彩超显示为4a、4b级时，医生一般建议先行穿刺检查，明确病理结果，以便选择具体的手术方式。而这位身患4a、4b甲状腺结节的中年女士则对穿刺及手术百般不信，笃信中医，遂来我处就诊。
双主症绝经后阴道出血、甲状腺结节
▲图133-1 中医大脑图
一位54岁的女性患者于2022年11月17日初诊，刻症：绝经2年，经断复来6月（即绝经后阴道出血）。下午或者劳累的时候有少量出血；左小腹胀、下巴长痘痘、颈肩背僵硬；恶热、手冷；食欲不振，空腹胃痛，喜叹气，喜热饮；甲状腺结节（右侧4a，左侧4b）、乳腺增生、子宫肌瘤。
患者对阴道出血甚为烦恼，日常生活总觉得不便利，同时又很担心甲状腺结节恶变。根据临床经验，我们一方面要对病治疗，治甲状腺结节，同时也不能忽视对体质治疗。对体质方面，以“绝经后阴道出血_经断复来”为主症，中医大脑经过计算，“病、证、症”结合，推选安老汤合附子理中汤为主方对治。
安老汤出自《傅青主女科》，具有益脾补肝、育阴止漏之功效。主治妇人肝脾两虚、肾水不足，症见年老经水复行，或下紫血块，或如血淋，泄漏不止，血量时多时少，有似行经而实非月经，面色萎黄，气短懒言，头晕，胸闷叹息。
同时配合大黄蟅虫丸，本药则善于攻坚破结。汤剂搭配丸药以长期治疗，缓缓图之。
持续半年的出血几乎消失
服药5天，患者按照约定前来复诊，告知改善的症状包括：食欲不振、背部僵硬、左少腹痛、肩颈僵硬、腹胀胃痛。尤其是主症大为改善，阴道出血几乎已无，患者十分欣喜。
根据疗效反馈，我们告知患者：“不要高兴得太早，治疗多数不是一帆风顺的，而是波动前行的，之后的治疗可能还会出现出血情况的一过性加重，这是常见的，不要担心。而且在初诊时候患者疗效突出的，在后面几诊往往没有第一次明显，也不要气馁，也是正常的。打个比方，一个人很饿，他吃第一碗饭的时候感觉真是香甜，后面的几碗饭远没有这个感觉，都是一个道理。我们需要持续治疗，您配合我，我们一定要把病魔完全驱散掉”。
患者也十分认此说法，继续进行第二疗程服药，并且谨遵医嘱。
三诊中，告知：现偶有出血，改善百倍了。肩部症状减轻，但是肩颈硬感觉不通，脖子也胀。乳胀减轻，胃胀气减轻。手温热了。左小腹几乎不胀了。最近夜里3~4点左右醒，再入睡不实。疗效尚需稳固，继续守方不变，进行第三疗程的诊治。
主症稳定守中有变
▲图133-2 中医大脑图
四诊时，患者告知：出血状态较稳定，蛮满意的，现在也想兼顾治疗一下颈肩的不适，询问是否可以兼治。
经过考虑，认为可以选取中医大脑第二推荐方——安老汤合葛根汤进行诊治，以安老汤继续巩固出血，以葛根汤处理颈肩不适，外加颈肩腰背僵硬疼痛的高效外治方——舒活贴。内外兼调。
因为汤中含有麻黄，告知患者需要在晚上6点前（因人而异，有些患者晚8点前服用完也可以，具体则遵医嘱）服完药物，否则影响睡眠。患者欣然接受。
甲状腺4a结节消失了
▲图133-3 医患对话
患者于五诊中告知：已有1周未出血，颈肩背无僵硬感，脖子左侧只有隐痛，无恶热了，乳胀、手冷、左小腹胀减轻。
更值得高兴的是：2023年1月4日甲状腺B超提示：左侧结节4b，变化不大，而右侧的4a结节已经消失。这给了患者很大的信心。至今患者依旧在我们这里持续治疗，希望可以将后续的结节、肌瘤都处理好，并且调整好整体的状态。
▲图133-4 超声检查报告（治疗前）
▲图133-5 超声检查报告（治疗后）
注：第一张图是2022.06.18做的报告，第二张是2023.01.04做的报告。
临证沉思之“效要更方”的时机
我们非常强调“效不更方”，认为这是优秀中医的基本美德之一。该原则适用于大部分内科杂病治疗中，原方剂已经奏效的情况，医师一般选择守方不动，尽可能使方剂原有结构稳定，而不应作没有明确把握的变方。
《中国百年百名中医临床家丛书——周次清·诊余漫话·卷五·从“效不更方”谈起》中说到：“效不更方”在情理之中，而“效要更方”在常规之外，所以如果没有十分把握，往往容易出现失误。
因此，“效要更方”必须认清以下几点：
1.或有症状已解，必有症状未消除。例如，由脾胃气虚引起的头痛、发热，采用顺气和中汤或补中益气汤后，头痛、发热的或有症状已解，而面色㿠白、食少便溏、神疲乏力、舌淡脉虚等脾胃虚弱的必有症状没有消除。前方对头痛、发热的治疗虽然有效，但也必须改用甘温益气、健脾养胃的四君子汤来固复本证。如果仍用前方，继服川芎、细辛、蔓荆子等辛散祛痛的药物，仍用升麻、柴胡升提清阳的方法，不但无益，反而会耗散气血，干扰气机，促成新的病证。本案之所以将附子理中汤换成葛根汤，也是由此。
2.疾病的阶段不同，治疗方法各异。如治疗肾阴阳两虚而偏于阴虚的病证，用甘温补阴、育阴涵阳的左归丸，可使阴虚阳亢的症状消失，而要填精补髓、恢复真元，必须改用阴阳双补的肾气丸或大补元煎。如果坚持“效不更方”，继续使用滋补肾阴的药物，势必导致阳虚阴寒的病证出现。
3.疾病由原始病因引起新的病因，发生另一种病变。如因肝气郁结引起的胁肋疼痛、寒热往来，又进一步由气滞发展至血瘀，由血瘀而引起发热，采用疏肝理气的方法，可显一时之效，停药后症状又可复发。这时必须改用活血化瘀的血府逐瘀汤，治疗后因后果的病证。如果不识次第，认为前方有效便继续服用，可因病深药浅而贻误病机。
4.脏腑同病，病异而症同，病证混淆。如病人既有胸膈痞闷、脘腹嘈杂的“郁证”，又有胸阳痹阻、胸闷胸痛的“胸痹”，这时采用行气解郁的方法，或宣痹通阳的方法，皆可改善或消除部分症状，看来有效，实际有得有失。因为行气解郁的越鞠丸只适于“郁证”，而不适于“胸痹”；瓜蒌薤白半夏汤则善于宣痹通阳，而不适于行气解郁。
遇到这种情况，“间者并行”的方法似可考虑，但不如按疾病的先后缓急，采用“甚者独行”的方法有利。因为这两种病证，不但在症状表现上可相互混杂，而且郁证可以诱发胸痹，胸痹可以加深郁证。因而分别治疗，可以识别哪些症状是郁证引起的，哪些症状是胸痹引起的，有利于分清疾病的界限，集中药力，逐个解决。对此证有效，彼证更方的依据就在于此。
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