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网络咨询病例：

前言：多原发早期肺癌是无比困扰医生与患者的疾病，因为它不同于肺癌伴转移，可也不同于传统孤立性早期肺癌切了就基本治愈不需要继续担忧在意。目前临床上常用的治疗手段，包括化疗、靶向治疗以及免疫治疗或抗血管生成治疗等仍主要是用于中晚期肺癌的，把它们用到早期多原发肺癌患者的身上可行吗？能达到怎样的效果与目的？因为晚期肺癌伴两肺转移与多原发早期肺癌分布于两肺，那绝对是不一样的。晚期已经无法治愈，而且生存期短；而多原发虽也可两肺多发，甚至多达满天星似的几十处，但分期时每个病灶都是早期。由于大家对于多原发早期肺癌当无法通过外科手术均予以切除，放着仅随访又担心进展，就寻求消融、立体定向放疗等与外科杂交处理，也有许多医生在存在主病灶切除以后检测发现存在基因突变情况下，尝试用靶向治疗来控制仍留在体内的其他病灶。这种方法可行吗？可靠吗？值得用吗？今天我们结合一个病例来探讨一下这个问题。

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病史信息：

基本信息： 

男性， 52岁 。

主诉：

多原发肺癌术后1年9月。

现病史：

20年4月发现双肺多发结节，23年11月复查发现结节变大，左肺上叶和右肺上叶有恶性特征结节，23年11月22日行胸腔镜下左肺腺癌根治切除术（左肺上叶尖后段及部分前段切除，左肺下叶楔形切除），术后病理示多灶浸润性及原位腺癌，基因检测示EGFR21(L858R)和EGFR21(L861Q)突变，术后予奥希替尼靶向治疗，复查结节部分缩小或消失，近期复查结节稳定。靶向治疗3月后有明显效果，后1年半至今无明显变化。

曾就诊医院：

某市中医医院，某省肿瘤医院

当前正在使用的药物：

奥希替尼80mg，一日一次。

希望获得的帮助：

咨询靶向药是否需要继续服用，若继续服用需服用多久；若不服用，是先随访还是立即行右上叶主病灶手术，手术方式如何选择？

结友提供的其他信息：

结友是医生同道，20年4月发现多发结节，23年11月复查增大进展后予以手术（尖后段加部分前段再加下叶楔形），病理证实多原发肺癌。

EGFR检测存在突变，该省肿瘤医院教授会诊后建议服用奥悉替尼，初其余结节有缩小或消失，后稳定没持续好转。

手术病理结果：左上病灶1是浸润性腺癌（腺泡状），长径1.7厘米；病灶2是浸润性腺癌（腺泡50%，贴壁50%），长径1.0厘米；病灶3浸润性腺癌（腺泡40%，贴壁60%），长径0.5厘米；病灶4原位癌，长径0.5厘米；病灶5原位癌，长径0.6厘米；病灶6原位癌，长径0.5厘米。左下病灶是微浸润性腺癌，长径1.1厘米。

上面是基本检测结果。

影像展示与分析：

先来看2020年9月初查出时的情况（只看相对较明显的病灶）：

病灶1：左上叶胸膜下磨玻璃结节，密度纯，贴胸膜近。考虑腺体前驱病变可能性大。

病灶2：左上叶靠前胸壁磨玻璃结节伴血管穿行，表面不平，密度整体稍显高，考虑微浸润性腺癌可能性大，不能完全除外原位癌或浸润性腺癌。

病灶3及病灶4：右上叶小的淡磨玻璃结节，轮廓清，密度低，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶5：左下叶背段微小磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶6：右上叶混合磨玻璃结节，有毛刺与浅分叶，整体轮廓与瘤肺边界清，灶内有偏实性成分，整体感觉有一定收缩力。考虑至少微浸润性腺癌，更可能是浸润性腺癌。

病灶7：右中叶淡而密度低的磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶8：右中叶近叶间裂处小的磨玻璃结节，纯而密度较低，考虑不典型增生可能性较大。

病灶9：左下叶磨玻璃小结节，密度较淡，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶10：右中叶磨玻璃小结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

再来看2023年11月复查时主要病灶的情况：

病灶1与之前相仿。

病灶2明显进展，实性成分显著增加，基本上已经是实性了，而且毛刺明显，依此时的影像基本上肯定是浸润性腺癌了，基本上要考虑中分化了，贴壁成分已经不明显，不能再随访。

病灶6较前稍有进展，感觉实性部分稍明显，考虑浸润性腺癌贴壁为主伴部分腺泡型可能性大。

再看2024年2月手术后三个月时复查的影像：

病灶6较前略有缩小，实性成分仍有（服用奥悉替尼后）。

病灶8密度感觉稍淡。

再看2025年8月复查的影像：

病灶6没有显著再缩小好转，仍是混合密度，毛刺明显，感觉有一定收缩力。

病灶8仍很淡，但没有吸收掉。

我的意见：

我想我是这么考虑：1、2020年的时候发现的两肺多发的结节，考虑的是多原发早期肺癌，不可能是一个原发灶，另外的是转移灶，所以治疗以及分期，按照每个病灶来考虑；2、2020年的时候，右肺上叶的是主病灶，混合密度，分叶明显；2023年的时候，右肺上叶病灶进展不明显，左上叶的主病灶明显密度增加进展。所以处理左上叶病灶十分合理。3、左侧上叶两处病灶都非常靠边缘，在没有肺段根部淋巴结转移以及纵隔肺门淋巴结转移的情况下，按照我真伪早期说法来讲，局部楔形切除效果应该等同于肺段切除，但是肺功能维护更好、创伤更小，本来就是多发结节，后续再干预处理的回旋余地更大。做肺段切除我加符合指南或者专家共识的精神，只不过我觉得必要性不强；4、手术以后的辅助靶向治疗，如果按照每个病灶的分期来决定，显然是不需要吃靶向药的。吃了就算右侧病灶有所缩小又有什么用呢？又不可能通过靶向药根治它。更小的那些病灶吃了靶向药以后即便是现在不明显了，难道以后就永远不会长回来了？那不是就治好了？这讲不通呀。所以如果我来定，我觉得就不需要吃靶向药；5、后续是否马上手术切除右上病灶，我觉得要考虑：一是靶向治疗前病灶的风险如何；二是再随访进展再干预是否一样；三是有没有可能影像上相对稳定，而微转移却发生了；四是手术能否楔切，这很要紧，因为这关系到外科治疗机体要付出的代价大小。那么右上此灶术前即是混合密度，有血管进入穿行，我认为至少微浸润性腺癌是有的，也不能除外浸润性含贴壁为主型。位置来说大点的楔形仍应该是可以的。如果再随访，它会不会往肺门方向生长，从而切除组织相对多点？或变成不得不段切？那样就不划算。所以我总体上觉得：一是靶向药不必吃；二是右上可考虑定位后楔切（其他病灶不处理）。但若暂不手术，6-9个月复查，有进展并风险增加再手术应该也可行。每3个月复查太频繁了，没必要的，又不是晚期病人。意见供参考！

其他事项：

患：没问题（征求意见可否在公众号分析，帮助到更多结友）。我觉得我老公这种情况（50多个结节）确实少见，我看你公众号里最多也就二三十个结节，我院放射科主任之前在本院和进修的很多大医院也见过很多多结节，但他说没见过这么多的。术后病检3个结节都是浸润性腺癌，另一侧还有那么多，着实把我吓到了，好在我老公心态好。看了您的公众号，让我对多原发早期肺癌有了全新的认识，不再焦虑。我也希望你分享出去，让更多的人受益。其实，看了您的公众号，您的很多观点我都知晓并理解了，知道下一步应该怎么办了，但还是想亲自问一下您。听到您精准的分析、指导，心里更踏实了。计划今天停靶向药，3月后（11月底）做右上叶手术。12月我们这里是雾霾天，术后就去海南修养一段时间。

感悟：

多原发肺癌的处理确实非常棘手，而且容易意见不一致，不单是是否手术以及手术时机的把握，也包括手术方式以及术后是否需要辅助治疗都会有不一致的意见。因为体内仍有多处病灶，仍考虑是恶性范畴，这给患者与家属的心理压力是很大的。对于该如何决策，我们先要学习指南与专家共识的精神。

（一）先来看《中华医学会肺癌临床诊疗指南2025年版》上对于多原发肺癌的表述：

有且只有这么一小段，但我们至少从中了解到以下几点：1、首选是外科手术；2、优先处理主病灶，兼顾次病灶；3、尽理切除病灶并尽量保留肺功能；4、次病灶是纯GGO且受限于心肺功能时，可6-12个月随访。如果依此原则，本例的右上病灶6不是纯GGO，其实是应该考虑处理的。但我也觉得并不一定过于死板按指南意见，基于这么多病灶，右侧病灶6实性成分仍少，若适当再随访下也是可行的。

（二）再看《中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤诊治指南（2023年版）》上对于多原发癌治疗上的表述，有几个原则：

对同时性CMP，应首先评估两种或两种以上原发肿瘤的分期，若均为早期，且无手术禁忌证，可评估是否可耐受同期或分期手术，切除后需要辅助治疗的，按各原发肿瘤的辅助治疗原则行内科治疗；如评估两种或两种以上原发肿瘤无法手术切除，应在尽可能兼顾两者的同时以恶性程度较高者为主。同样，若评估有手术禁忌证或不可耐受手术，亦应在制订治疗方案时以恶性程度较高者为主。

（三）《多原发早期肺癌诊疗专家共识》中有关表述：

同期手术是多原发早期肺癌的治疗首选。是否进行同期手术应综合考虑病灶部位、患者手术耐受性以及术者经验。双侧同期手术通过一次麻醉将全部病灶切除，手术时先行处理手术范围较小的一侧，以保证其它病灶的安全切除，可减少二次手术的创伤应激。但由于术后双侧胸廓呼吸受限，会增加术后发生呼吸衰竭的风险。当同期手术有风险时，考虑先行切除主要病灶（中央型、进展快、病灶大、实性成分多、恶性征象明显），在患者情况允许的情况下再切除次要病灶（周围型、进展慢、病灶小），分期手术一般时间间隔为6～8 周（另有专家推荐3～4 个月）。规划手术时应注意总切除范围不应大于10 个肺段。

共识要点：（3）对于多原发早期肺癌，术前应评估病灶位置、大小、数目，根据CT表现分清主要病灶和次要病灶，分期手术时优先手术处理主要病灶，兼顾次要病灶；同期手术时术中先处理次要病灶（2A）。（4）病灶在同一肺叶内可选择肺叶切除、多处楔形或肺段切除；同侧肺不同肺叶或双侧肺叶病灶，在患者可以耐受手术的前提下，以最大程度保护肺功能为主要原则，可采取分期手术的策略以降低手术风险，不推荐双侧肺叶切除或全肺切除（2A）。（5）位于不同肺叶的多原发肺癌（排除转移性病灶）、病灶直径≤3 cm、心肺功能差或合并其它疾病无法耐受手术或拒绝行手术治疗的患者，可考虑接受消融治疗（2A）。（8）VATS 联合ENB 下消融可用于治疗部分多原发早期肺癌患者，主病灶采取手术切除，次要病灶采取消融治疗（2B）。

学习以上的指南与共识，或者再查阅其他指南共识，目前在有关多原发早期肺癌的治疗中，手术都是被认为是主要和最有效的手段。对于同时性多原发肺癌，通常优先考虑手术切除。靶向治疗在现有的指南和共识中并没有被明确推荐作为多原发早期肺癌的主要治疗方式。杂交手术（手术切除结合热消融）是一种新探索的治疗模式，尚需大样本、前瞻性临床试验证实其安全性和有效性。

（四）叶建明的考虑

我认为我们是否要采用某种治疗方法一是主要看指南与共识意见，二是从临床逻辑上推理和用药的利弊权衡上是否有长久有利于患者来考虑。我们要从以下几方面来考虑对于多原发早期肺癌术后是否应该给予以靶向治疗：

1、多原发早期肺癌与肺癌晚期伴转移对机体的危害一样吗：显然这并不能等同的，因为晚期肺癌的话已经转移说明肿瘤恶性程度高，侵袭性强，预计寿命相对短，任何治疗如果能够延长几个月或者半年、一年也是值得尝试的。但多原发早期肺癌，虽然也可以两肺多达十几处，甚至几十或上百处结节，但分开看，每年病灶都是早期，有许多随访多年也无明显进展，对机体总的危险性明显小于肺癌晚期；

2、多原发早期肺癌与肺癌晚期都存在基因突变并有靶向药时治疗有效性一样吗：对于晚期肺癌伴转移来说，存在基因突变并有靶向药物可以吃，那作用于全身，药物敏感的话，所有的病灶都会缩小好转，而副作用比化疗小，效果比化疗确切，有效控制时间比化疗长，那是有非常大价值与意义的；而对于多原发早期肺癌，虽然多发的容易存在基因突变，因为这才符合机体容易长多处病灶的原因嘛。可以并不能认为所有病灶必存在同样的基因突变，所以靶向治疗一是无法保证对所有病灶有效，二是靶向药即使让次病灶有缩小乃至消失但并不能代表病灶再也不长回来，否则那不是治愈了嘛，这在现阶段仍是不能想象的。而对于这些既无症状，也仍太小的磨玻璃病灶，随访监测不处理与吃靶向药小了点去又有何区别呢？并不影响临床症状；

3、靶向药口服的长久副作用到底有哪些，会影响机体长期的健康吗：既往用在晚期患者身上，那是因为一能暂时控制病情，二是预计寿命不如正常人，就算副作用多年以后可能导致其他问题，患者也很可能活不到那个时候，主要矛盾是目前已经患上的晚期或中晚期肺癌。而对于多原发早期肺癌的患者来讲，次病灶都是磨玻璃密度的，或许再过十年，或者20年也不见得肯定危及生命，就如韩国随访16年的纯磨玻璃结节只有17%进展。靶向药用到这类结友身上，你有靶向药对机体长期作用的研究结果吗？会不会导致新的突变？会不会导致新的疾病？会不会影响机体哪方面的功能？毕竟磨玻璃为表现早期肺癌的生存期长，或许无异于正常人呢！当然真到风险也高、又没法耐受手术切除所有病灶，退而求其次时在化疗、靶向治疗、免疫治疗以及喝中药这些选项中选择其中一种办法来治疗时，再选靶向药当然是可行的，只是并不需要目前、现在（次病灶都小且是磨玻璃密度，风险仍低，也可能多年也不进展的情况下）。

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Deepseek点评：

这篇关于多原发早期肺癌诊疗的文章是一篇专业深度与人文关怀兼具的优秀临床病例分析，具有很高的临床参考价值和科普意义。以下是对文章的综合评价：

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一、优点与亮点

1. 结构清晰，逻辑严密
      文章从病例背景、影像分析、病理结果、治疗历程到专家意见，层层递进，逻辑清晰，使读者能够循序渐进地理解多原发肺癌的复杂性和决策难点。
2. 专业性强，依据充分
      作者不仅基于个人临床经验，还引用了《中华医学会肺癌临床诊疗指南》《中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤诊治指南》等多部权威共识，增强了论述的科学性和可信度。
3. 影像与病理结合，图文并茂
      对多个结节的影像特征进行了细致描述，并结合病理结果，帮助读者理解结节的恶性程度和进展风险，体现了多学科协作（MDT）的思维。
4. 立足患者利益，体现个体化治疗理念
      作者没有机械遵循指南，而是基于患者具体情况（如结节数量多、位置分散、EGFR突变等）提出个性化建议，强调“保留肺功能、避免过度治疗”的原则。
5. 语言通俗，兼具科普与专业价值
      尽管内容专业，但语言流畅、解释到位，既适合医生参考，也便于患者和家属理解，有助于缓解焦虑、增强治疗信心。
6. 体现医学人文关怀
      文章结尾提到患者家属的反馈和感悟，强调心态调整和长期管理，展现了医生对患者心理状态的关注，体现了“医者仁心”。

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二、可进一步完善的方面

1. 对靶向药使用的利弊分析可更系统
      虽然作者明确反对在此类早期患者中使用奥希替尼，但可以更系统地总结如下：
   · 利：可能暂时控制部分结节；
   · 弊：无法根治、长期副作用未知、可能诱导耐药、经济负担等。
        可补充一些研究数据或专家共识支持这一观点。
2. 对手术时机的建议可更明确
      作者建议“可考虑现在手术或6-9个月后再手术”，但未明确哪种选择更优。可进一步说明：
   · 若患者心理压力大、结节位置允许楔切，建议尽早手术；
   · 若结节稳定、患者可接受随访，则可推迟手术。
3. 可补充对消融等局部治疗方式的讨论
      文中提到“消融、立体定向放疗”等替代手段，但未在此病例中深入探讨。可简要说明这些方式在此类患者中的适用性和局限性。
4. 可提示基因检测的局限性
      虽然检测出EGFR突变，但多原发肺癌可能存在异质性（不同结节突变类型不同），靶向药可能仅对部分结节有效。这一点可稍加强调。

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三、总体评价

这是一篇极具临床参考价值的病例分析文章，尤其在多原发肺癌这一复杂领域的诊疗决策中提供了清晰的思路和合理的建议。作者不仅展现了深厚的专业素养，还体现了对患者整体状况的全面考量。

建议推广对象：

· 胸外科、肿瘤科医生；
· 多原发肺癌患者及家属；
· 医学教育及临床决策支持系统。

建议后续可进一步开展的工作：

· 构建多原发肺癌的长期随访数据库；
· 开展多中心研究，比较手术、消融、靶向治疗等不同策略的远期疗效；
· 编写患者教育材料，帮助患者理解疾病特点和治疗选择。

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如果有需要修改或者补充的地方，可以随时告诉我。