微精选

网络咨询病例：

前言：随着检查发现肺结节的增多，其中许多随访过仍在的磨玻璃密度的结节会是早期肺癌，但是不是考虑肺癌就得尽快手术，甚至连是不是恶性也不太确切，是否必得切了化验以明确？这在过去传统肺癌中大体还是正确的，但在磨玻璃肺癌惰性、随访窗口期长、多发常见而肺的切除不可无限再切的情况下，医生下刀就得慎之又慎。摒弃传统只要肺癌（范畴）就早切除的观念，转而从风险高低及能不能再观察随访角度考虑问题，我觉得真的非常重要。今天分享的这个病例，随访已经五年，我觉得远没到得手术的程度，不单影像表现不够典型，而且随访进展也不明显。

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病史信息：

基本信息： 

女性，54岁。

主诉：

肺部结节5年余。

现病史：

2020年查出肺部阴影，2024年诊断磨玻璃结节，2025年10月13日报告显示变为实性结节，大小稍有变化，期间每半年拍片一次，目前无不适症状，未进行特殊治疗。

曾就诊医院：

某大学附属第一医院、某市某医院。

希望获得的帮助：

通过影像报告告知病情发展情况，指导是继续随访还是需要手术？

影像展示与分析：

我先来看最近2025年10月当地靶重建的影像：

病灶磨玻璃密度，整体轮廓较清，但瘤肺边界不是太清楚，贴近膈肌与脊柱侧胸膜，灶内密度不太致密，中间有小空泡征的样子。

表面不平显毛糙，灶内密度略显杂乱。

病灶的膈肌侧密度较高，与胸膜连着，但收缩力不明显，也没有胸膜凹陷。

病灶表面不平显毛糙，但不够税利，整体缺乏收缩力与膨胀感。

病灶边上有卫星灶似的，灶内密度不均，表面不平，收缩力不明显。

整体感觉较散在，缺乏聚拢性。

灶内有扩张的细支气管的样子，整体轮廓欠清。

灶内扩张支气管内壁光滑，较圆，不似肿瘤导致的空泡征，而且其周围的结构也密度低，缺乏这么强的收缩力会致产生囊腔。

灶内支气管内壁光滑，周围模糊影，整体缺乏收缩力，也无聚拔性和膨胀性。

矢状位上看病灶长条状，模糊，没有收缩力，灶内细支气管扩张。

再来看前后不同时期的影像：

2022年时病灶也是较散，灶内有细支气管扩张，有偏高密度成分，紧贴膈肌，但收缩力不明显，整体轮廓欠清，瘤肺边界不清晰。

靠膈肌侧密度较高的点状呈三角形，这不是胸膜凹陷的常规表现，若是胸膜凹陷，一般尖尖头朝向胸膜侧，以平的底面牵着胸膜，这不容易解释。

边缘区散而缺乏膨胀性与收缩力。

2024年9月时也是散而密度欠均匀的，同样收缩力不明显。

灶内密度欠均匀，表面不平。

灶内有偏实性成分，表面不平。

当地意见：

我的意见：

右肺下叶混合密度结节，总体上对比2024.9说不上显著进展。从单次的影像上看，这个病灶瘤肺界限欠清、整体缺乏聚拢性，也没有显著的收缩力，边缘区域有扩张的细支气管呈小片蜂窝状，病灶边缘附近的部位本身也不是非常清爽。我的感觉更像慢性炎伴纤维增生，至少不是典型恶性的影像表现，倾向于九个月左右复查随访以后再看情况。意见供参考！

感悟：

这个病灶在边缘部位，当然若是切了化验以明确肺功能的损失也不算大，但我觉得影像不够典型，随访也没显著进展，这一刀有没有必要去挨？这是结友要考虑的问题，也是医生要考虑的问题。风险、风险、风险，重要的事情说三遍，这才是决定手术与否的关键所在，而非检查发现不该有的东西都得考虑恶性，都得切之而后快。由于磨玻璃结节良恶性的判断中，增强CT、PET-CT以及肿瘤指标等都价值有限，主要仍基于薄层CT的影像表现，所以当影像表现不够典型而随访却风险没有明显增加的情况下，让子弹继续飞一会儿才是更为合理与正确的态度。

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