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死亡冠”的解剖学考量 |
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通过解剖来评估死亡冠（CMOR）的形态学可能性及其各自的组合情况。 |
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本研究使用了 20 具成人尸体，对其双侧进行了解剖（共 40 个半骨盆），在 32 个（80%）半骨盆的耻骨上支水平发现了血管结构。 |
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识别出的形态学模式分为三类（I–III）：I. 动脉性死亡冠（10 个半骨盆）：I.1. 起自髂外动脉（EIA）的闭孔动脉（OA）；I.2. 起自腹壁下动脉（IEA）的闭孔动脉；I.3. 闭孔动脉与腹壁下动脉的吻合；I.4. 闭孔动脉的耻骨支，与髂外动脉系统无任何吻合；II. 静脉性死亡冠（6 个半骨盆）：II.1. 注入髂外静脉（EIV）的闭孔静脉（OV）；II.2. 注入腹壁下静脉（IEV）的闭孔静脉；II.3. 静脉……V 和 III 型合并，即动脉性与静脉性死亡冠（16 个半骨盆）。我们将合并的死亡冠分为 9 种不同的亚型，这些亚型主要（但并非完全）对应于 I 型和 II 型的各种组合。 |
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耻骨上支血管关系的外科相关性（在创伤、骨科入路、疝修补、栓塞及动脉内输注等情况中），提示需要详细了解 “死亡冠” 的形态学和局部解剖学可能性，并对这一危险解剖结构进行个体化评估 。 |
我们将死冠血管定义为任何通过耻骨上支的血管，无论其是血管吻合支，与髂外系统相关的闭孔血管或者终末小血管。
我们解剖的 40 个半骨盆中，有 32 个（80%）在耻骨上支处发现了死亡冠（CMOR）。关于 CMOR 的血管构成，我们的结果显示其存在广泛变异。
在这 32 例阳性标本中，26 个半骨盆（占全部 40 个半骨盆的 65%，占 CMOR 阳性标本的 81.25%）存在跨越耻骨上支的动脉成分，22 个半骨盆（占全部 40 个半骨盆的 55%，占 CMOR 阳性标本的 68.75%）存在静脉成分。
根据 CMOR 的血管构成，我们在标本中识别出三种类型：
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I 型：单纯动脉性 CMOR（10 个半骨盆）；
- II 型：单纯静脉性 CMOR（6 个半骨盆）；
- III 型：最常见，为动静脉混合型（16 个半骨盆），动脉和静脉连接同时存在于耻骨上支。
I 型 CMOR分为四个亚型（上图）
I.1. 闭孔动脉（OA）起自髂外动脉（EIA），1 个半骨盆；
I.2. 闭孔动脉（OA）起自腹壁下动脉（IEA）（图 2），3 个半骨盆；
I.3. 闭孔动脉（OA）与腹壁下动脉（IEA）形成吻合（图 3），5 个半骨盆；
I.4. 闭孔动脉的耻骨支，不与髂外血管系统形成吻合，但跨越耻骨上支，1 个半骨盆。
II 型CMOR分为三个亚型（上图）
II.1. 闭孔静脉（OV）注入髂外静脉（EIV），1 个半骨盆；
II.2. 闭孔静脉（OV）注入腹壁下静脉（IEV），2 个半骨盆；
II.3. 闭孔静脉（OV）与腹壁下静脉（IEV）形成静脉吻合（图 4），3 个半骨盆。
图2右侧动脉型CMOR（I.2型，闭孔动脉来自腹壁下动脉），女性尸体。1闭孔神经，2子宫圆韧带，3脐动脉索，4腹壁下动脉，5髂外动脉，6闭孔动脉。
图 3 右侧动脉型CMOR（I.3 型，箭头所示为闭孔动脉与腹壁下动脉的吻合支），男性尸体。1 闭孔神经，2 闭孔动脉，3 闭孔静脉，4 髂外血管，5 旋髂深静脉，6 腹壁下动脉。
图 4 左侧静脉性CMOR（II.3 型，闭孔静脉与腹壁下静脉的静脉吻合），男性尸体。1 髂外动脉，2 髂外静脉，3 输精管，4 脐动脉索，5 闭孔神经，6 闭孔动脉，7 耻骨后静脉，8 连接闭孔静脉与腹壁下静脉的静脉性死亡冠。
图5左侧，动静脉混合型CMOR，男性尸体，1 髂外动脉，2 髂外静脉，3 注入髂外静脉的闭孔静脉，4 腹壁下静脉，5 腹壁下动脉，6 脐动脉索，7 闭孔神经，8 输精管，9 闭孔动脉，10 闭孔动脉与腹壁下动脉的动脉吻合支，11 闭孔静脉与腹壁下静脉的静脉吻合支。
图 6 左侧，动静脉混合型CMOR，男性尸体。1 髂外血管，2 起自髂外动脉的闭孔动脉，3 输精管，4 腹壁下血管，5 脐动脉索，6 闭孔神经，7 闭孔静脉，8 闭孔静脉与髂外静脉之间的粗大静脉吻合支。
图 7 左侧动静脉混合型CMOR，男性尸体。1 髂外血管，2 腹壁下动脉，3 闭孔神经，4 输精管，5 脐动脉索，6 闭孔静脉，7 髂外静脉与闭孔静脉的静脉吻合支，8 闭孔动脉。
图8左侧动静脉混合型CMOR，男性尸体，1 髂内动脉，2 副闭孔动脉（起自髂内动脉后干），3 脐动脉索，4 异常副闭孔动脉（起自臀上动脉），5 髂外动脉，6 闭孔神经，7 闭孔静脉，8 已切断的髂外静脉，9 闭孔动脉，10 腹壁下动脉，11 腹壁下静脉。箭头所示为闭孔静脉与腹壁下静脉的静脉吻合支。
大多数标本呈现出动脉性死亡冠与静脉性死亡冠的多种组合形式（图 5、6、7、8；表 1）；这些组合中涉及的大多数动脉和静脉吻合支，均已被归类为单纯动脉性或单纯静脉性死亡冠的亚型 ，除 1 例标本外，该标本中死亡冠的静脉成分是髂外静脉与闭孔静脉之间的粗大吻合支（图 6）。另外发现，跨越耻骨上支的静脉相对于动脉的位置存在变异：静脉可能位于动脉的远端（图 6）或近端。
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a 该尸体在同侧还存在副闭孔动脉和异常副闭孔动脉 。
图 9 基于萨努多（Sañudo）个体发生学理论的示意图，展示构成骨盆血管网（rp/图 a、e 中虚线区域）的血管通道在个体间的血管形态变异。b. 闭孔动脉（OA）起自髂内动脉（IIA），无动脉性死亡冠；c. 闭孔动脉起自髂外血管系统（髂外动脉或腹壁下动脉）；d. 闭孔动脉起自髂内动脉，且存在动脉性死亡冠；e. 由骨盆血管网发育出原始闭孔动脉，该动脉可能发生分支；f. 原始闭孔动脉分支可形成特定的副闭孔动脉（AOA）和异常副闭孔动脉（AAOA）。
死亡冠与耻骨联合的距离对外科医生而言具有重要意义，多项研究评估的距离范围在 21.4 至 96 毫米之间。我们认为，鉴于动静脉混合型死亡冠存在的可能性，外科医生在手术中必须直接且谨慎地评估耻骨上支区域血管的位置及其内在关系。这些血管与骨性标志的距离存在个体差异，且与性别、人类学类型相关，因此其参考价值和可靠性有限。
由于死亡冠与耻骨上支、髋臼、股环（以及可能存在的股疝疝囊）关系密切 ，在腹股沟或盆腔手术中易受损伤。若未能结扎这些血管，其损伤后会退缩至闭孔管内 。
死亡冠易受损伤的情况包括：
（a）耻骨上支良性骨折后，可能因死亡冠撕裂导致严重出血；涉及闭孔上缘、耻骨上支或髋臼耻骨部的骨折线，易损伤闭孔动脉；
（b）经髂腹股沟入路或盆腔内入路进行髋臼及骨盆手术时；
（c）为控制骨盆骨折出血而行髂内动脉分支弹簧圈栓塞时，闭孔动脉起源的变异可能成为额外出血源；
（d）采用内侧入路治疗髋臼发育不良的骨盆截骨术，可能干扰死亡冠；
（e）腹腔镜疝修补术中，解剖腹膜前间隙及疝囊时可能损伤死亡冠；固定补片的缝合钉也可能损伤这些血管；死亡冠损伤后可能需要将腹腔镜手术转为开放手术以止血；
（f）另有报道，一例膀胱癌患者因存在动脉性死亡冠，在动脉内灌注化疗后右下腹壁出现皮疹。
Rusu MC, Cergan R, Motoc AG, Folescu R, Pop E. Anatomical considerations on the corona mortis. Surg Radiol Anat. 2010;32(1):17-24. doi:10.1007/s00276-009-0534-7