《Med J Islam Repub Iran》杂志. 2025 年8月 12日在线发表伊朗德黑兰Iran University of Medical Sciences的Farid Kazemi Gazik , Taghi Aghajanlou , Narges Mirzania, Ali Ariyaei Motahar撰写的《分次伽玛刀手术：颅内病变的长期结果和患者预后。Fractionated Gamma Knife Surgery: Long-Term Results and Patient Outcomes for Intracranial Lesions》（doi: 10.47176/mjiri.39.106. ）。
↑关于此主题“已知”的内容：
分次伽玛刀手术（f-GKS）是一种成熟的非侵袭性治疗手段，用于治疗无法手术或复发的颅内肿瘤，通过多次剂量递送实现高肿瘤控制率，同时降低毒性。
↑这篇文章的补充内容：
本研究展示了伽玛刀立体定向放射外科（f-GKS）治疗脑肿瘤的长期效果，表明肿瘤病灶显著缩小，预后改善，并确认了临床应用的最佳剂量学参数。
背景：分次伽玛刀手术（f-GKS）是一种治疗包括垂体腺瘤和脑膜瘤在内的各种颅内病变的有效且安全的方法。它提供了一种非侵袭性的治疗方式，且住院时间短。本研究旨在评估伊朗伽玛刀中心（IGKC）患者接受 f-GKS 治疗的长期效果。
方法：本横断面研究对2011 年至 2018 年间接受过至少 2 次伽玛刀治疗（GKS）的患者进行了调查。比较了治疗前后二维切片中的病灶大小。使用 SPSS 软件 22 版进行描述性统计分析。
结果：本研究纳入了106 名患者（32 名男性，74 名女性），平均年龄为 49.95 ± 16.6 岁。随访期为 24.98 ± 19.01 个月。最常见的病理类型为脑膜瘤，f-GKS 通常每间隔 1 天进行 3 次治疗。病灶面积的中位数变化为 185.67 平方毫米。在最后一次随访的 36 名患者中，26 名（72.2%）预后有所改善。使用的最大辐射剂量为 13.05 ± 5.21 Gy。病理覆盖率为 98.69% ± 2.15%，平均值和众数均为 99%。
结论：在本研究中，我们考察了多种因素，包括脑部磁共振成像结果中的病灶位置、患者的预后以及伽玛刀放射外科治疗后的变化。我们的研究结果证实了先前研究的结论，突显了非侵袭性伽玛刀放射外科治疗在改善患者预后和缩小肿瘤体积方面的重要作用。
简介
伽玛刀手术（GKS）是一种现代化、有效且安全的放射外科治疗方法，适用于治疗各种颅内病变。该技术可用于治疗多种脑部病变，包括垂体腺瘤、脑膜瘤等。其优点包括无创性以及手术时间短。
GKS 使用 201 个聚焦的钴-60 源，向颅内靶点（包括深部或手术难以触及的病变）提供高精度的伽马射线。该系统的设计确保了伽马束在单一焦点处汇聚，从而最大限度地提高对病变部位的剂量输送，同时最大限度地减少周围健康组织的辐射暴露。在治疗规划过程中，将靶点置于准直器头盔的中心位置，能够实现亚毫米级的精度，以达到最佳治疗效果并减少偏离靶点的辐射暴露。
伽玛刀疗法目前被用于治疗多种良性脑部肿瘤（包括听神经瘤/神经鞘瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、血管母细胞瘤、脊索瘤和松果体瘤）、恶性脑部肿瘤（包括转移瘤、胶质瘤、眼黑色素瘤和颅咽管瘤）、脑部血管异常（包括动静脉畸形和海绵状血管畸形）、功能性神经疾病以及难治性疼痛。计算机断层扫描（CT）图像与磁共振成像（MRI）的结合极大地提高了伽玛刀治疗的规划和实施效率。这一先进技术已被全球众多医疗中心所采用。
分次伽玛刀手术（f-GKS）需要进行多次治疗，通常至少需要两次。研究表明，f-GKS 的效果明显优于单次治疗的伽玛刀手术方法。虽然单次伽玛刀手术能够为小而明确的肿瘤实现较高的局部控制率，但多次治疗或 f-GKS 则为较大肿瘤或靠近关键结构的肿瘤提供了一种更安全的替代方案，因为它在多个治疗周期中分布辐射剂量，以降低毒性风险，同时保持治疗效果。
在本次研究中，我们对患有不同大小和位置脑部病变并接受过f-GKS 治疗的患者进行了长期效果评估。我们考察了诸如神经症状的改善情况以及肿瘤大小的变化等因素。
方法
研究设计
这项横断面研究是在获得机构伦理委员会批准后，在伊朗伽马刀中心（IGKC）进行的。IGKC 采用分次 f-GKS 的做法源于对针对关键区域（特别是眼眶/视神经病变）肿瘤的单剂量治疗方案高毒性风险的担忧，因为常规的一次性剂量治疗有可能会对相邻结构造成损害。基于之前的手术经验以及Kurt等人发表的研究，决定将总剂量分为 3 次进行，以减轻毒性。在取得良好效果后，该方案扩展到包括其他脑部区域的肿瘤病例，证明在复杂病例中其安全性与有效性优于单剂量的伽马刀治疗。
我们分析了2011 年至 2018 年间接受至少 2 次 f-GKS 治疗的颅内病变患者的数据。符合条件的参与者必须确诊为脑部病变（通过组织学检查或治疗前的 MRI），有记录显示完成了≥2 次 f-GKS 治疗且有剂量记录，并且至少有一次治疗后的临床随访以评估症状或神经功能状况。如果患者的病历缺少必要的基线变量（例如病变大小/位置）、如果他们接受的 f-GKS 治疗次数少于 2 次，或者如果无法获得知情同意书，那么这些患者将被排除在外。所有患者在接受关于替代疗法及其风险/益处的全面咨询后，均签署了书面知情同意书。治疗方案包括 3 次放射剂量，每次间隔 24 小时。剂量参数根据病变大小、与关键结构的接近程度以及之前的放射治疗史进行个性化设置。
为了确保精准定位，多疗程治疗方案中，患者头部的立体定向框架在48 小时内一直固定不动，这符合 IGKC 所使用的 C 型伽马刀（201 个钴-60 源）的技术规格。在最后一剂治疗结束后，框架被移除，患者按照随访指示出院。数据收集
数据通过一份由研究人员编制的检查表收集而来，该检查表已获得知名教授的批准。所涉及的变量包括年龄、性别、脑部病变体积、病变位置和方位、第一次和第二次GKS 之间的时间间隔、第二次和第三次 GKS 之间的时间间隔、从病理鉴定到 GKS 的时间、GKS 中使用的剂量学特征以及神经症状的变化情况。样本量
样本数量是通过普查确定的，即对2011 年至 2018 年间在 IGKC 接受过 f-GKS 治疗且有脑部肿块的患者的所有病历进行了审查。
数据分析
数据使用SPSS 软件版本 22）（IBM）进行分析。描述性统计（均值±标准差、中位数、频率和百分比）总结了人口统计学、剂量学和结果变量（例如病变大小变化、辐射剂量）。鉴于该研究为回顾性横断面设计以及对常规收集的数据进行的探索性分析，因此未采用推断性统计（例如用于控制混杂因素（如先前干预或病变位置）的回归模型）。
结果
在本次研究中，106 名患者中，32 名（30.2%）为男性，74 名（68.2%）为女性。患者的平均年龄为 49.95 ± 16.06 岁，年龄范围为 7 至 80 岁（众数为 57 岁，中位数为 52 岁），表明其分布存在负 0.5 的偏度。
在有相关数据可查的104 名患者中，有 50 人（占 48.1%）此前从未接受过神经外科手术。总计 38 名患者（占 36.5%）接受过 1 次神经系统的最后一次干预，10 名患者（占 9.6%）接受了 2 次，5 名患者（占 4.8%）接受了 3 次，1 名患者（占 1%）有过 4 次以上的神经外科手术史。
平均随访期为24.98 ± 19.01 个月，中位数为 24 个月。病理诊断与伽玛刀手术之间的平均间隔时间为 38.70 个月，中位数为 24 个月，众数为 12 个月，最小值为 0 个月，最大值为 360 个月。
放射外科剂量学
对于每种治疗方案，其处方剂量都是由IGKS 的专家共同制定的，同时会考虑到病变的特征（例如大小、位置、与关键结构的接近程度）、病理类型以及之前的治疗史。对病变区域施加的平均最大剂量为 13.05 ± 5.21 Gy（范围：6.66 – 45 Gy；中位数/众数：12 Gy）。肿瘤覆盖度——即病变体积中至少接受到处方剂量的比例——是通过治疗规划系统计算得出的。在大多数情况下，覆盖度近乎完全，平均为 98.69% ± 2.15%（范围：83% – 100%；中位数/众数：99%）（表 1）。
表1. 本研究中使用的放射外科剂量学数据。
病理
在这些受试者中，最常见的病理类型是脑膜瘤，共53 例（占 50%）。接下来最常见的是腺瘤，有 15 例（14.2%）。随后是转移瘤、胶质瘤、颅咽管瘤以及其他病理类型，如图 1 所示。
图1。研究对象（共 106 例）的病理类型分布情况
大脑病变的位置
在46 名患者（43.4%）中，脑部病变呈多发性特征，涉及多个区域，而非局限于单一的解剖位置。最常见的病变部位为垂体（13.2%）、右侧视神经鞘（6.6%）、鞍区和鞍上区（6.6%）、右侧海绵窦（5.7%）、右侧视神经（5.7%）、左侧海绵窦（4.7%）以及左侧视神经（5.7%）（图 2）。
图2。研究中脑部病变位置及发生频率的分布情况
（A）中矢状位磁共振成像切面：病变在关键区域的分布情况，包括垂体（13.2%）、鞍上/鞍区（6.6%）以及脑干（3.7%）。 （B）视觉通路：沿视神经、视交叉和纤维束的病变。右侧视神经鞘（6.6%）、右侧视神经（5.7%）和左侧视神经（4.7%）是最常受影响的部位。 （C）颅底骨视图：病变与关键神经血管结构的接近程度。百分比反映了每个解剖部位有病变的患者比例（N = 106）。
（B）解剖模板参考。
图3
。第一次、第二次和第三次 GKS 之间的间隔时间
执行f-GKS 的策略包括进行 3 次 GKS 试验，每次间隔 1 天。然而，由于诸如患者无法参与以及距离等原因，这一策略无法适用于最少数量的患者。在 100 名患者中（占 95.3%），第一次和第二次试验之间的间隔为 1 天。同样，在 99 名患者（占 93.4%）中，第二次和第三次试验之间的间隔也是 1 天。有 5 名患者仅进行了 2 次 GKS，因此他们之间第二次和第三次 GKS 的间隔对他们来说无关紧要（图 3）。
图3。GKS 疗程之间的间隔时间
病变大小
在本研究中，对预GKS检查时的最大病变尺寸以及最终随访的脑部 MRI 进行了评估。病变尺寸是通过确定显示病变最大直径的 MRI 切片（轴位、冠状位或矢状位）来确定的。在同一切片内，最长直径与其最长垂直直径相乘，以计算表面积（平方毫米）。由于最终 MRI 扫描结果的不完全可用，仅对 36 名患者的数据进行了分析。本研究未进行体积分析；所有评估均基于从任何成像平面中可识别的最大横截面直径得出的二维测量值（图 4）。
图4。GKS 治疗前后病变大小对比
在36 名患者中，有 29 名（80.6%）患者的病变面积缩小了，而其余 7 名患者的病变面积则增大了。病变面积的平均变化为 185.67 平方毫米，其中最大的减少量为 981.64 平方毫米，最大的增加量为 276.48 平方毫米（表 2）。
表2. f-GKS 治疗前后的病变尺寸。
预后情况
在参加最终随访的36 名患者中，有 26 人（72.2%）根据症状缓解情况和神经学评估显示预后有所改善。在视力质量（86.7%）、头痛（63.6%）、视觉肌肉功能障碍（75%）、面部疼痛和感觉异常（66.7%）、头晕（66.7%）、上睑下垂（80%）、癫痫发作（66.7%）、意识水平下降等方面均有所改善（图 5 和表 3）。
图5。（A）预后情况。 （B）病变尺寸缩小。
表3. 患者症状与体征的改善情况。
讨论
GKS 已成为治疗脑膜瘤患者的主要且极为重要的管理策略之一。然而，关于长期肿瘤控制情况和神经学预后的相关报告仍然较为有限。对于各种良性脑膜瘤患者而言，在接受 GKS 治疗后的前 5 年内，肿瘤控制率据报在 90%至 100%之间。
这种方法的优点包括能够治疗无法手术切除的病变，无需剃去头发或开颅手术；无需麻醉；能预防常见的手术并发症，如感染和粘连；治疗过程短，持续数小时；无需恢复期；且成本较低。与开放手术、外放疗及类似疗法相比，GKS 的副作用风险非常低。然而，在某些情况下，患者在治疗后几天内可能会出现轻微的副作用，如头痛、头晕、恶心和呕吐。
我们的研究为有关分次使用f-GKS 治疗脑膜瘤的临床效果的大量文献增添了新的内容。我们研究的成果涵盖了 106 名患者（32 名男性和 74 名女性），平均年龄为 49.95 岁（年龄范围在 7 至 80 岁之间），这些结果与之前几项研究的结果高度吻合，进一步证实了 f-GKS 对该患者群体的有效性和安全性。在进行 f-GKS 治疗前，平均病变体积为 185.67 平方毫米，标准差为 249.02 平方毫米，观察到的最大减小尺寸为 981.64 平方毫米。
与Tae Keun Jee 等在 2014 年进行的研究（该研究对 38 名患者的眶周病变使用 f-GKS 的疗效和安全性进行了评估，这些患者的肿瘤平均体积为 3.851 立方厘米，随访期为 38.2 个月）相比，我们的研究同样表明在肿瘤控制和视觉预后方面取得了显著的积极效果。Jee 等人报告称，肿瘤控制率为 94.6%，43.2%的患者视力有所改善。相比之下，我们的研究发现 80.6%的患者病变尺寸有所缩小，72.2%的患者预后有所改善。这些发现共同强调了 f-GKS 在处理脑膜瘤和眶周病变方面的可靠性。
Hamilton等人在 2017 年所报告的关于采用 f-GKS 治疗视神经脑膜瘤的患者结果表明，41 名患者（平均年龄 56 岁，视觉随访期为 3.8 年，影像学随访期为 4.4 年）的视力和视野状况大多得到了稳定或改善。Hamilton等人指出，65%的患者视力保持稳定，27%的患者视力有所改善，8%的患者视力下降；而患者的视野状况稳定在 70%，有所改善在 21%，有所减退在 9%。我们的研究结果与这些发现一致，因为我们的患者中有很大比例（72.2%）预后改善且病灶大小减小（2）。各研究结果的一致性突显了 f-GKS 在实现肿瘤控制以及保护或改善视觉功能方面的有效性。
Han等（2016 年）对 70 名患有巨大颅内脑膜瘤的患者进行了 GKS（伽玛刀手术）的有效性和安全性研究（其中 42 名患者接受 1 次 GKS 手术，28 名患者接受 f-GKS 手术）。该研究报告称，1 次手术组的肿瘤平均体积为 15.2 立方厘米，f-GKS 组为 21 立方厘米。他们得出结论，f-GKS 适用于大体积脑膜瘤，能提供更高的 5 年肿瘤控制率（92.9% 对 88.1%），且并发症更少，与一次手术的 GKS 相比（P = 0.017）（17）。我们研究的结果也支持这一结论，因为我们观察到患者预后显著改善，病变大小明显缩小，这表明 f-GKS 适用于较大的脑膜瘤。
Kondziolka在 2014 年关于脑膜瘤长期伽玛刀治疗效果的研究中，对 1987 年至 1997 年间接受治疗的 290 名患者进行了分析，这些患者的平均肿瘤体积为 5.5 毫升，平均年龄为 61 岁。康齐奥卡等人发现，91%的肿瘤得到了控制，其中 26 名患者肿瘤生长出现延迟，44 名患者出现区域扩散。他们还报告了 10 年和 20 年的肿瘤存活率分别为 87.7%和 87.2%。在治疗前就有症状的 234 名患者中，26%的症状有所改善，54%的患者症状没有变化，20%的患者症状恶化。我们的研究也得出了类似的结论，80.6%的患者病变大小有所减小，72.2%的患者预后有所改善。这些平行的发现证实了 f-GKS 作为脑膜瘤可靠治疗方式的有效性。
Nida Fatima, Antonio Meola,及其同事所进行的系统性综述涵盖了 496 名患者（其中 69.3% 为女性，30.6% 为男性），患者平均年龄为 60 岁，重点研究了立体定向放射外科（SRS）治疗大型颅内脑膜瘤（LIMs）的有效性和安全性。他们的综述报告了较高的影像学肿瘤控制率（84% 至 100%）以及相当比例患者临床症状的改善情况，其中 45.1% 的患者病情有所改善，而 15.7% 的患者在 SRS 后病情恶化。
我们的研究也得出了类似的结果，即f-GKS 能有效缩小病灶体积，并改善大多数患者的预后，这证明了 SRS 技术在脑膜瘤治疗中的广泛适用性和有效性。
最后，Ganz等人开展的一项研究评估了 GKS 治疗大脑膜瘤的安全性和有效性，研究对象为 97 名患者（其中 70 名女性，27 名男性），平均年龄为 48.1 岁，平均肿瘤体积为 15.9 立方厘米。研究结果显示，所有肿瘤均未继续增大，其中 27 个肿瘤体积缩小，72 个保持不变。我们的研究也证实了这些结果，因为我们观察到患者群体中的病变尺寸显著缩小，并且预后有所改善。
在医学预后研究中，与以往的研究相比，患者病情改善程度较低的一个可能原因可能是本次研究中所检查的终末期脑部病变数量显著增多。这一因素会影响整体结果，并有可能导致观察到的改善程度降低。
与其他研究相比，本研究中预测结果比例较低的另一个原因是，在其他中心使用伽马刀的便利性较差。因此，这种治疗方法通常用于较小且侵袭性较低的多发性病变。也有可能是这种治疗方法应用于疾病的早期阶段患者身上。然而，在我们的研究中，由于伊朗伽马刀中心的转诊性质，接受这种方法治疗的主要是来自全国各地的晚期患者。这些患者除了伽马刀治疗外没有其他治疗选择。因此，预测结果比例较低是意料之中的情况。
总之，我们的研究进一步证实了f-GKS 对脑膜瘤的积极疗效，与之前的研究结果相一致。肿瘤控制率高、病灶大小缩小以及患者预后改善等数据突显了 f-GKS 作为脑膜瘤治疗方案的临床有效性。有必要开展更多随访期更长的研究，以证实这些发现，并探索该技术的长期益处及潜在并发症。
本研究存在以下局限性：其采用的是单中心、基于伊朗的设计，这限制了其普遍适用性；且未设置对照组以单独评估f-GKS 的疗效。回顾性数据收集存在误差风险，而样本量较小（N = 106）以及随访不完整（例如，仅有 36 次磁共振成像后的随访）也限制了统计效力和纵向研究的深度。未来的研究应优先开展多中心合作，以增强多样性，纳入对照组（例如，单次 GKS/手术），并采用前瞻性数字登记系统以进行可靠的数据收集。扩大样本量、延长随访期以及整合多学科专业知识（例如，放射影像学、心理学）将有助于明确长期结果、优化方案，并强化 f-GKS 作为颅内病变标准化、基于证据的治疗手段的作用。
这项研究揭示了分次伽玛刀手术在使用较旧的“C”系统时所存在的技术局限性，特别是需要更长的框架固定时间。然而，伊朗Yas医院新设立的伽玛刀中心采用了无框架的“Icon”型号，这使得手术能够以患者友好的方式进行分次治疗。该中心目前的研究旨在优化针对复杂病变的治疗方案。
结论
在本次研究中，我们考察了多种因素，包括基于脑部MRI 检查得出的病变程度、患者的预后情况以及接受 f-GKS 治疗后的变化情况。我们的研究结果与之前的研究结果相一致，强调了无创性 GKS 在改善患者预后和缩小肿瘤大小方面所起的重要作用。