《Neurosurgery》杂志 2025 年9月 16日在线发表美国、土耳其、多米尼加、加拿大、印度的Bardia Hajikarimloo , Othman Bin-Alamer , Salem M Tos , 等撰写的《听力正常的中小型前庭神经鞘瘤的立体定向放射外科治疗与观察：回顾性国际多中心研究。Stereotactic Radiosurgery Versus Observation in Small- and Medium-Sized Vestibular Schwannoma Patients With Normal Hearing: A Retrospective International Multicenter Study》（doi: 10.1227/neu.0000000000003734. ）。
评论（美国墨西哥州Mexico City,Gerardo Guinto, MD ）
前庭神经鞘瘤（VS）在当今神经外科领域仍是一个极具挑战性的难题，这主要是因为这类肿瘤是良性的、生长缓慢的，且通常不会表现出明显的临床症状。对于较大的（直径大于3 厘米）前庭神经鞘瘤的初步治疗，金标准仍然是显微手术。主要目标是尽可能多地切除肿瘤——理想情况下是将其完全切除——同时保护神经功能，其中面神经起着重要作用。显然，在这一领域取得最佳效果直接取决于外科医生的经验和技能。然而，对于较小的肿瘤（直径小于 2 厘米），尤其是那些有效听力保留的患者中发现的肿瘤，其管理仍存在争议。鉴于手术可能导致功能障碍的风险以及大多数前庭神经鞘瘤通常生长缓慢的特点，简单的观察可能是一个有效的选择。建议对患者进行监测，以确定肿瘤的生长速度。如果其增长速度不超过已报道的平均范围（每年 1 – 2 毫米）且听力保持完好，就可以继续观察。相反，如果肿瘤的生长速度超过这个速度或者听力开始恶化，就需要改变策略。此时，有两种选择：手术和放射外科治疗。
手术对于控制肿瘤更为有效，但会带来较高的功能障碍风险。在较小的肿瘤病例中，这种风险主要影响听力，因为几乎在所有情况下都能实现面神经的保留。而放射外科治疗则不会切除肿瘤，而是通过减缓其生长（有时甚至能缩小肿瘤）来发挥作用，且对听力的影响风险显著更低。本文所呈现的研究结果进一步推动了相关讨论的深入，因为作者发现，在患有较小肿瘤且听力得以保留的患者中，放射外科治疗在实现更好的肿瘤控制的同时不损害听力方面优于观察疗法。
然而，考虑到这项研究存在一些局限性，比如纳入接受观察治疗的患者人数较少、随访时间较短、分析中未区分颅内管状肿瘤与脑池部肿瘤等，这些结果并不意味着该类别中的所有患者都应常规接受放射外科治疗。该决定应个体化，并与患者充分讨论。
背景与目的：
对于听力正常的中小型前庭神经鞘瘤（VS）的治疗方案仍存在争议，有关比较立体定向放射外科（SRS）或观察（OBS）后听力结果的数据有限。我们评估了听力正常且 Koos 分级为 I 级和 II 级的 VS 患者在接受 SRS治疗 或OBS 后可保留的有效听力、美国耳鼻喉头颈外科学会 A 级听力丧失情况以及肿瘤控制（TC）情况。
前庭神经鞘瘤（VS）是一种源自前庭耳蜗神经前庭支的施万细胞的良性肿瘤，常导致听力丧失。 美国耳鼻喉科-头颈外科学会（AAO-HNS）的分类体系是一个用于听力功能评估的四级分类标准。 AAO-HNS A 级的标准包括正常听力、纯音平均分（PTA）在 0 至 30 分贝之间以及言语识别分数（SDS）在 70%至 100%之间。 此外，根据这一分类标准，AAO-HNS 的 A 级和 B 级被视为有有效的听力，其 PTA 低于 50 分贝且 SDS 高于 50%。
观察（OBS）、切除术和立体定向放射外科（SRS）是前庭神经鞘瘤的主要治疗方案。切除术通常适用于较大且有症状的前庭神经鞘瘤，而 OBS 和 SRS 则通常用于较小至中等大小的前庭神经鞘瘤。对于有有效听力的小型和中型前庭神经鞘瘤，初始治疗策略仍存在争议。一些研究表明，在听力仍正常的情况下，应采取干预措施而非进行观察（OBS），因为立体定向放射外科（SRS）或切除术的肿瘤控制率（TC）分别为 94% – 100% 和 83% – 100%，而有效听力保留率（SHP）分别为 33% – 86% 和 18% – 86%。 另一方面，有几项研究显示，无论采取何种治疗方案，有效听力保留率都较低，甚至观察（OBS）也可能带来更持久的听力效果。这种对于具有正常听力的小至中等大小的前庭神经鞘瘤（VS）的最佳治疗方案缺乏共识，导致了对这些患者治疗决策上的不确定性。这项多中心国际研究比较了S 在患有 AAO-HNS A 类 Koos Ⅰ或Ⅱ级前庭神经鞘瘤的患者中的 SRS 治疗和 OB措施的肿瘤控制率（TC）、有效听力保留率（SHP）和神经病学结果。
方法：
在这项多中心国际研究中，我们回顾性分析了接受立体定向放射外科治疗（SRS 组）或观察（OBS 组）患者的听力、影像学和神经病学结局。根据年龄、性别、肿瘤体积、纯音平均值和言语识别分数[age, sex, tumor volume, pure-tone average, and speech discrimination score]，采用倾向评分以 1:1 的比例进行队列匹配，且不进行替换。
研究设计与研究对象
国际放射外科研究基金会从接受SRS治疗组或OBS组且病情处于 Koos Ⅰ级和Ⅱ级的患者中收集了相关数据。在将各中心的电子数据传输至国际放射外科研究基金会之前，各医疗机构均获得了机构审查委员会的批准，以确保符合伦理标准。由于该研究的回顾性性质以及使用了去识别化的数据，且遵循了各机构的伦理审查委员会（IRB）要求，因此未获得知情同意书。
年龄在18 岁及以上、被诊断为 Koos Ⅰ级或Ⅱ级前庭神经鞘瘤（VS）且具有AAO-HNS A 级听力状况以及至少随访 6 个月的患者被纳入研究。双侧前庭神经鞘留或与神经纤维瘤病相关的前庭神经鞘瘤患者被排除在外。起始点为 OBS 组的 MRI 上的首次诊断日期和 SRS 组的 SRS 治疗日期。对患者进行随访直至肿瘤进展或最后一次随访。患者通过听力测试（包括 PTA和SDS）进行评估，评估依据是美国耳鼻喉头颈外科学会（AAOHNS）的分类系统，该系统将听力功能分为 4 个等级：A、B、C 和 D。A 级定义为PTA值小于 30 分，并且SDS值在 70%至 100%之间。在随访期间，从临床和影像学角度对个体进行了纵向评估。
干预与随访
SRS 组接受单次伽玛刀（GK；医科达公司）放射外科治疗。在精确病变定位后，确定放射外科方案。患者通常每 6 个月随访一次，头 1 至 2 年为首次随访，之后每年随访一次。在随访期间，通过影像学检查和听力测试对患者进行纵向评估。
研究结果
本研究将听觉保留率（SHP）作为主要结果指标，而肿瘤控制（TC）和神经功能为次要结果指标。听力通过 AAO-HNS 分类进行评估，A 和 B 级被视为有效，而 C 和 D 级则被视为有效听力丧失。TC 的定义是通过影像学的体积评估来确定的，而肿瘤的稳定性则是通过其大小较基线值有 25% 以下的正向或负向变化来判定的。退缩或进展则分别定义为较基线值减少或增加超过 25%。神经功能包括与颅神经（CN）、耳鸣和前庭功能障碍相关的缺陷；这些通过临床症状和神经学评估相结合的方式进行评估。
统计分析
所有统计分析均使用R 软件（版本 4.4.1）进行。连续变量以中位数及四分位距（IQR1，IQR3）的形式报告，而分类变量则以频率和百分比的形式报告。对于连续变量，采用曼 – 惠特尼 U 检验，对于分类变量，则采用皮尔逊 χ² 检验。在 SRS 和 OBS 组中，对包括 SHP、TC 和神经功能在内的结果进行了未匹配和匹配队列分析。我们进行了倾向评分匹配分析，以减轻同时未匹配队列比较中的选择偏差影响。 匹配数据见补充数字内容 1（http://links./NEU/F28）。我们的患者队列中未出现治疗交叉的情况。使用 R 中的“survival”包生成 Kaplan-Meier 曲线，通过 log-rank 检验计算肿瘤控制和 SHP。21 进行了单变量和多变量 Cox 比例风险模型拟合，以评估变量与 SHP 的关联。风险比和 P 值是评估关联的统计测量值。P 值小于 0.05 被认为是具有显著相关性的。支持本研究结果的数据可由相关作者在合理请求的情况下提供。
结果：
匹配后，每组各有57 名患者。立体定向放射外科（SRS）组和观察（OBS）组的中位随访时间分别为 49 个月和 37 个月（P = 0.3）。SRS 组的 5 年和 9 年有效听力保留率分别为 76.2% 和 42.4%，而 OBS 组的 5 年和 9 年有效听力保留率分别为 56.1% 和 16.8%（P = 0.17）。A 级保留率在 SRS 组的为 57.9%（33/57），在 OBS 组的为 52.6%（30/57）（P = 0.70）。关于肿瘤控制率（TC），SRS 组的显著较高（P < 0.0001）。
患者及肿瘤特征
未匹配组的结果描述见补充数字内容1（http://links./NEU/F28）。经过倾向评分匹配后，SRS 组的 57 名个体与 OBS 组的 57 名患者进行了匹配并进行了比较（表 1）。SRS 组和 OBS 组的中位年龄在统计学上相似（SRS：52 [四分位距，44 – 61] 对比 OBS：50 [四分位距，41 – 60]，P = 0.5）。SRS 组的有症状患者数量显著高于 OBS 组的（SRS：82.5% [47/57] 对比 OBS：60.9% [28/57]，P = 0.014）。基线时肿瘤体积的中位数在 OBS 组为 0.1 立方厘米（四分位距，0 – 0.2），在 SRS 组为 0.2 立方厘米（四分位距，0.1 – 0.3），两者之间无统计学显著差异（P = 0.2）。关于 Koos 分级，两组的分布相似，大多数为 Koos I级（SRS：64.9% [37/57]，OBS：71.9% [41/57]，P = 0.4）。关于听力测试，两组的PTA和SDS相似。SRS 组和 OBS 组的中位 PTA 分别为 17.5 分贝（11.7，21.7）和 16.3 分贝（四分位距，10 – 20.6）（P = 0.5）。同样地，SRS 组和 OBS 组的中位 SDS 值分别为 100%（四分位距为 92 – 100）和 100%（四分位距为 96 – 100），两者之间无显著差异（P = 0.4）。中位边缘剂量为 12.5（四分位距为 12 – 12.5）Gy，中位最大剂量为 25（四分位距为 24 – 25）Gy，中位平均耳蜗受照剂量为3.2（四分位距为 2.5 – 3.77）Gy。SRS 队列的中位随访时间为 49 个月（四分位距为 19 – 68），OBS 队列的中位随访时间为 37 个月（四分位距为 19 – 61）（P = 0.3）。
听力结果
SRS 组的 5 年和 9 年SHP（有效听力保留）率分别为 76.2%（95%置信区间：62.9%-92.2%）和 42.4%（95%置信区间：23.3%-77.1%）（表 2）。OBS 组的 5 年和 9 年SHP率分别为 56.1%（95%置信区间：41.3%-76%）和 16.8%（95%置信区间：3.4%-82.4%）（表 2。差异无统计学意义（图 1，对数秩检验 P = 0.17）。从 A 级进展到 B 级的患者比例在 OBS 组的（17.5%，10/57）高于 SRS 组的（14%，8/57）。然而，差异无显著意义（P = 0.79）。SRS 组中从 A 级到 B 级的保留比例为 57.9%（33/57），而 OBS 组的为 52.6%（30/57）（P = 0.70）。接受 SRS 并有效听力缺失的患者的中位边缘剂量（12.5 Gy [四分位距，12 – 12.5] 对比有效听力保留患者的中位边缘 12.5 Gy 无显著差异[四分位距，12 – 12.5]，P = 0.648）。同样，接受 SRS 并出现有效听力缺失的患者与未出现有效听力缺失的患者[（3.3 Gy [四分位距，2.32 – 3.8]Gy 对比 3.2 Gy 四分位距，2.7 – 3.4]，P = 0.7）之间的中位平均耳蜗受照剂量无显著差异。单变量和多变量的Cox 比例分析并未在 SRS 组或 OBS 组中发现任何显著的影响因素（补充数字内容 1 [http://links./NEU/F28]）。
肿瘤控制结果
我们的研究结果表明，SRS 在肿瘤控制方面明显优于 OBS 组d （图 2，卡方检验 P < 0.0001）。SRS 组的 5 年和 10 年肿瘤控制率均为 97.9%（95%置信区间：94%-100%）（表 2。OBS 组的 5 年和 10 年肿瘤控制率分别为 40.9%（95%置信区间：28.4%-59%）和 15.1%（95%置信区间：6.1%-37.6%）（表 2）。
Koos I 级组分析
在Koos I级 分组分析中，在匹配队列的观察性研究组中，SRS 与 SHP 没有显著差异；差异无统计学意义（对数秩检验，P = 0.2）（补充数字内容 1 [http://links./NEU/F28]）。SRS 组的 5 年和 9 年 SHP 率分别为 72.39%（95%置信区间：55.30%-94.75%）和 63.34%（95%置信区间：43.51%-92.21%）。OBS观察组的 5 年和 9 年有效听力保存率（SHP）分别为55.49%（95%置信区间：39.16%-78.63%）和 36.99%（95%置信区间：15.46%-88.54%）。关于 TC（肿瘤控制率），在匹配队列中，SRS组的TC显示显著优于观察组的 TC（对数秩检验，P < 0.0001）（补充数字内容 1 （http://links./NEU/F28]）。SRS 组的 5 年和 9 年 TC 率均为 100%（95%置信区间：100%-100%）。观察组的 5 年和 10 年 TC 率分别为 43.38%（95%置信区间：28.98%-64.92%）和 10.84%（95%置信区间：2.25%-52.17%）。
颅神经结局
在匹配的样本组中，两组在耳鸣加重率[ the tinnitus worsening rate]（观察组：21.1% [23/57]，SRS组：8.8% [5/57]，P = 0.066）、前庭功能障碍加重情况（观察组：1.8% [1/57]，SRS组：1.8% [1/57]，P > 0.9）、三叉神经加重情况（观察组：0% [0/57]，SRS组：1.8% [1/57]，P > 0.9）、面神经加重情况（观察组：1.8% [1/57]，SRS组：3.5% [2/57]，P > 0.9）以及任何颅神经和/或耳鸣加重情况（观察组：24.6% [14/57]，SRS组：14% [8/57]，P = 0.2）方面均无显著差异（补充数字内容 1 [http://links./NEU/F28]）。
讨论：
对于 Koos 分级为 I 级和 II 级且属于 AAO-HNS A 级 的患者，其治疗策略的决策过程颇具挑战性。我们证明，尽管 SRS 组的 SHP（有效听力保留）率较高，但在匹配的队列中，这种差异并未具有统计学意义（P = 0.17）。在未匹配队列中，SRS 组的 5 年和 9 年 SHP 率分别为 73.7% 和 47.2%（P = 0.019），而在匹配队列中则分别为 76.2% 和 42.4%（P = 0.17），相比之下，OBS 组的相应比率分别为 56.1% 和 16.8%。在我们的研究中，SRS 在肿瘤控制率（TC）方面明显优于 OBS的（P < 0.0001）。SRS 组的 5 年和 10 年 TC 发生率均为 97.9%，而 OBS 组的则为 40.9% 和 15.1%。对于 Koos I 级病变的亚组分析也得出了相同的结果。SRS 组患者的病变保留比例较高；然而，差异并不显著（P = 0.7）。在匹配队列中，OBS 和 SRS 组在与颅神经相关或耳鸣恶化方面没有显著差异。
SRS 和 OBS 的匹配队列中相似的 SHP率可能是由于辐射对听力的影响（这种影响可能是积极的，也可能是消极的）。先前的研究表明，较高的边缘剂量与较严重的听神经损伤风险相关。采用 12 – 13 Gy的边缘剂量的立体定向放射外科治疗已被证明能实现最佳的听觉传导路径恢复率，并显著降低听神经损伤率。我们研究的边缘剂量中位值为 12.5Gy，而有效听力保留者和听力丧失者在边缘剂量方面（12.5 Gy [四分位距，12 – 12.5] 对比 12.5 Gy [四分位距，12 – 12.5]，P = 0.648）之间没有显著差异。除了边缘剂量之外，另一个因素是平均耳蜗受照剂量，高于 4.2 Gy的剂量会对听力功能产生负面影响。在我们的研究中，平均耳蜗受照剂量的中位值为 3.2 Gy（四分位距，2.5 – 3.7），听力保留者和丧失听力者之间没有显著差异（3.2 Gy [四分位距，2.7 – 3.4] 对比 3.3 Gy[四分位距，2.3 – 3.8]，P = 0.7）。
另一方面，这种 SHP 的相似性可能是由于 SRS 对 TC 的保护作用所致。 VS 细胞通常具有生长缓慢的特性，无论采取何种干预措施，最终都会通过直接压迫耳蜗神经或改变耳蜗神经或内耳解剖结构的血液供应而影响听力。我们的研究表明，SRS 在大多数情况下能够控制 VS，但代价是听力会逐渐丧失，这与辐射效应和/或假性进展有关。OBS 导致听力逐渐丧失，这是由于压迫和/或缺血所致。因此，鉴于两组之间的 SHP 率相当，尽管辐射可能对听力功能产生潜在的不利影响，但 SRS 在实现 TC 方面的优越疗效可能能够弥补与辐射相关的效应。
听力结果在 VS 的治疗管理中起着至关重要的作用，因为它们对患者的生活质量有显著影响。最近的一项系统性综述和荟萃分析表明，尽管 SRS 组在最后一次随访时保持有效听力的几率高于 OBS 组的，但这种差异并不显著（相对危险度为 1.51；95%置信区间：0.98 – 2.32；P = 0.06）。同样，在 Schnurman 等人进行的倾向评分匹配研究中，他们比较了 SRS 或 OBS 后听力恢复情况，并发现关于 A 级听力丧失的中位时间方面并无显著差异（SRS：27.2 个月，OBS：29.2 个月，P = 0.88）。此外，他们还表明，SRS 组和 OBS 组中可使用听力丧失的中位时间分别为 37.7 个月和 48.8 个月（P = 0.18）。他们还报告称，经历有效听力丧失的患者的平均耳蜗受照剂量显著高于保持有效听力的患者的（3.6 Gy 对比 3.2 Gy，P = 0.004）。 Dhayalan等人进行的一项随机临床试验表明，OBS组（33%，16/48）在最后一次随访时保持有效听力的几率低于 SRS组的（40%，20/50）。
关于 TC（肿瘤控制）率，先前的研究表明，SRS组的TC率高于 OBS组的。最近的一项针对 2109 名患者的荟萃分析显示，与 OBS组 相比，SRS 组的TC率显著更高（SRS：98.6% 对比 OBS：65%，P < .0001）。 Dhayalan等人证明，在小或中等大小的前庭神经鞘瘤中，观察–等待再策略（the wait-and-scan strategy）比 SRS 更有可能需要进一步治疗。R´egis等人则表明，在 Koos Ⅰ级前庭神经鞘瘤中，观察等待的患者中治疗失败的比例（74%）高于 SRS的（3%）。Kim等人证明，在接受 SRS 治疗的 27 名前庭神经鞘瘤患者中，只有 1 例出现肿瘤进展；然而，在 OBS 组中，34 名患者中有 8 例出现肿瘤生长。就目前的文献数据和我们研究的结果而言，SRS 与较高的 TC（肿瘤复发率）和不劣的SHP相关。这表明，对于具有正常听力的小至中等大小的前庭神经鞘瘤患者，SRS 可能比 OBS 更能带来益处。
局限性
我们的研究存在一些局限性。首先，其回顾性性质可能会导致可能的选样偏差，并限制了引入变量间相关性的能力。由于 AAO-HNS A级 Koos 分级为 I 和 II 级的参与者数量相对较少，这可能会降低统计结果的效力。数据来自多个国际机构，并在不同的时期收集；因此，治疗干预措施的差异是不可避免的。我们在数据中没有捕捉到的一个重要因素是诊断到干预的时间间隔。缺乏从诊断到干预的时间间隔会导致评估时间敏感结果（如听力下降或肿瘤生长）时出现偏差。在倾向得分匹配的 SRS 组中，症状患者的比例在匹配后有所增加，这是另一个局限性，因为它可能影响了与听力相关的结果。还有一个局限性是，尽管 Kaplan-Meier 曲线报告了直到 120 个月的数据，但中位随访期低于 5 年，这限制了在目标人群中对 SRS 和主动监测进行精确的长期比较。缺乏精确的肿瘤位置信息（例如，位于内听道内还是脑池内）或缺乏先进的影像学特征（包括蛛网膜帽[ the arachnoid cap,]等），这也是一个限制因素，可能会对结果产生影响。
结论：
我们发现对于初诊时听力功能为美国耳鼻咽喉头颈外科学会A 类的前庭神经鞘瘤患者，立体定向放射外科（SRS）在肿瘤控制方面显著优于观察组的（OBS），且听力结果不劣于观察组的。因此，我们建议对听力正常的前庭神经鞘瘤患者施行立体定向放射外科治疗。
我们的研究结果表明，在听力效果方面，SRS 不劣于 OBS；然而，SRS 组的 TC（肿瘤控制）率显著高于 OBS 组的。因此，对于听力正常的中小型前庭神经鞘瘤患者，SRS 比 OBS 更具优势。尽管 SRS 的效果较佳，但临床决策仍应根据病变特征、听力变化轨迹（hearing trajectory）以及患者偏好进行个性化制定。