《Journal of Neurooncology》杂志 2025年8月22日在线发表美国University of California, San Francisco的Jonathan J Shih , Bhav Jain , Rohan Patel , Urvish Jain , 等撰写的《脑转移瘤的立体定向放射外科治疗：基于全国癌症数据库（2004 – 2020 年）的实践模式演变。Stereotactic radiosurgery for brain metastases: evolving practice patterns from the national cancer database (2004-2020)》（doi: 10.1007/s11060-025-05178-8. ）。
目的：
相比全脑放疗（WBRT），立体定向放射外科（SRS）在治疗脑转移瘤（BM）时具有较更低的神经毒性且能带来相似的生存率。目前关于SRS的实践模式研究尚不充分。我们研究了全国范围内SRS和WBRT的使用情况。
每年，美国有超过 20 万名癌症患者会患上脑转移瘤（BM）[1]。脑转移瘤与高死亡率和高发病率相关，包括严重的神经症状，这些症状会极大地影响患者的生活质量[2]。全脑放射治疗（WBRT）传统上被用作治疗脑转移瘤患者的主要治疗方式，因为它在控制广泛疾病方面效果显著，但代价是较高的神经认知毒性。
立体定向放射外科（SRS）于 20 世纪 90 年代末出现，作为治疗有限数目脑转移瘤和部分广泛疾病的选择性替代疗法而被认可。从 2016 年开始，研究显示 SRS 与 WBRT 具有相似的生存率，且神经毒性风险更低，使其成为越来越受欢迎的治疗方式。
然而，SRS 的使用存在差异，这些差异部分是由于难以获得具备 SRS 专业知识的学术中心，存在诸如较低收入和保险覆盖范围等社会经济障碍，以及影响少数群体的系统性不平等现象所致。来自边缘化背景的患者更有可能出现病情较严重的情况，需要进行全脑放疗，会面临治疗延误，并且无法获得专门的医疗。早期数据表明，来自种族和民族边缘化社区的患者、没有私人保险的患者以及居住在低收入或受教育程度较低地区的患者不太可能接受 SRS治疗。然而，目前还没有研究对所有种族类别进行完全细分，鉴于有关数据细分的研究已经强调，在癌症研究中往往忽视了种族和民族群体内部的异质性。此外，随着美国医疗保健环境的不断变化，SRS 使用的最新趋势尚未得到探究。例如，2010 年《平价医疗法案》中的医疗补助计划旨在增加低收入人群的医疗保健服务机会，这或许能改善他们获得先进癌症治疗的机会[14]。考虑到这些因素，过去十年间美国的 SRS（立体定向放射外科）使用模式可能发生了变化，而此前的综合分析可能掩盖了骨髓瘤治疗方面的使用差异。在本研究中，我们将差异定义为与社会经济因素（种族和民族、社会经济地位、保险覆盖情况）、地理位置或医疗保健可及性（医疗补助计划的扩展情况以及机构因素）相关的治疗使用情况（SRS 与 WBRT）上的显著差异。利用截至 2020 年治疗脑转移患者的最新国家癌症数据库（NCDB）数据，我们旨在评估 SRS 与 WBRT 使用情况的趋势，并评估 SRS 使用情况的差异是否随着时间的推移而发生变化。通过纳入更多类型的原发性癌症病灶、细化的种族和民族数据以及医疗补助计划的扩展情况，我们旨在更全面地了解影响骨髓瘤治疗模式的各种因素。
方法：
我们查询了国家癌症数据库中患有十二种癌症（年龄≥18 岁；2004 年至 2020 年确诊）并接受放疗的患者数据。患者根据首次放疗方式分为两组（SRS：1-5 次分割；WBRT：5-15 次分割）。多变量逻辑回归分析评估了SRS的预测因素，并对社会人口学和临床变量进行了调整。种族*诊断年交互作用评估了时间趋势。差异-差异分析评估了医疗补助计划扩展的影响。
结果：
在 89，984 名患者中，24，174 人（27%）接受了SRS治疗。2004 年至 2020 年期间，SRS 的使用率从 8%上升到 54%（P<0.001）。近年来确诊的患者中，SRS 的使用率较高（调整后的比值比为 3.85 [95% 置信区间为 3.70 – 4.01]），且此前接受过化疗（调整后的比值比为 1.17 [1.13 – 1.21]）或手术（调整后的比值比为 2.25 [2.11 – 2.40]）的患者也是如此，而患有结直肠癌（调整后的比值比为 1.93 [1.64 – 2.26]）、肺癌（调整后的比值比为 1.37 [1.24 – 1.50]）、黑色素瘤（调整后的比值比为 2.76 [2.46 – 3.10]）、甲状腺癌（调整后的比值比为 2.17 [1.36 – 3.46]）或肾/膀胱癌（调整后的比值比为 2.76 [2.44 – 3.12]）的患者则使用率较低，而患有乳腺癌的患者则使用率较低。收入较低（调整后的比值比为 0.88 [0.85 – 0.92]）或教育程度较低（调整后的比值比为 0.88 [0.85 – 0.92]）的患者、享受医疗补助/医疗保险（调整后的比值比为 0.86 [0.83 – 0.90]）、没有保险（调整后的比值比为 0.49 [0.44 – 0.53]）或在社区（调整后的比值比为 0.31 [0.29 – 0.34]）、综合社区（调整后的比值比为 0.56 [0.54 – 0.58]）或整合型医疗机构（调整后的比值比为 0.77 [0.73 – 0.80]）接受治疗的患者使用率较低。种族和民族因素总体上与 SRS 的使用无关。医疗补助的扩大没有产生影响（调整后的比值比为 0.99 [0.88 – 1.10]）。
讨论：
主要发现
在这一涵盖超过 89,000 名患有脑瘤的患者、涉及 12 种最常见癌症的全国性医院代表队列研究中（研究时间范围为 2004 年至 2020 年），我们发现立体定向放射外科（SRS）的使用量显著增加。尽管在研究期间 SRS 的使用率从 8%上升至 54%，但不同社会经济状况、地理位置和医疗机构等因素之间仍存在显著差异。社会经济地位较低、没有保险或仅由医疗保险/联邦医疗保险覆盖的患者，以及在非学术医疗机构接受治疗的患者，接受 SRS 的可能性较低。这些发现凸显了治疗模式上的持续不平等现象，但无法从我们的数据中确定这些差异是由于获取资源的障碍还是临床表现（即脑瘤的数目、颅内疾病的严重程度）的差异所致。
与全脑放疗相比，立体定向放射外科技术具有减少神经认知毒性的作用，并且对于脑部肿瘤体积较小的患者（尤其是那些身体状况良好且肿瘤较少的患者）来说是更优的选择。这些益处（即保持生活质量、记忆力和认知能力）突显了我们需要了解这些差异是否反映了对先进放疗方案不公平的获取机会，还是基于疾病特征（这些特征未包含在我们的数据集中）的恰当临床决策。我们的研究基于先前的研究，这些研究记录了在脑部管理中使用立体定向放射外科与全脑放疗之间的使用差异。在 Kann 等人工作的基础上，我们扩展了分析范围至更近的年份、更广泛的原发癌症部位、细分的种族和民族群体以及医疗补助扩展的影响。我们发现，南亚患者更有可能接受立体定向放射外科治疗。尽管基于南亚子组内的小样本量，这一关联突显了如何通过细分数据揭示被更广泛的种族类别掩盖的实践模式。种族和民族因素在其他方面与社会资源利用并无独立关联，这表明此前研究中发现的针对黑人及其他非白人患者的不平等现象可能已经有所改善，或者至少并未进一步恶化。这些发现可能反映了在获取医疗服务方面出现了逐步的改善，这可能是由转变的转诊模式、减少的隐性偏见或改善的保险覆盖等因素所推动的。然而，鉴于没有正向关联，且随着时间的推移不同种族群体的 SRS 利用情况并未发生变化（如在交互项分析中所示），这些发现需要谨慎解读，并强调需要进一步研究来评估这一趋势。
提供者的偏见、转诊模式和患者偏好仍可能影响获取医疗服务的途径，需要通过实际研究进行进一步调查，以探索相关因素，按癌症类型、社会经济状况和治疗设施特征进行分层分析。
我们还发现，女性比男性更有可能接受SRS治疗。尽管Kann等人之前的研究并未将性别列为乳腺癌患者中使用SRS治疗的关联因素，但我们的研究结果与现有文献一致，即女性性别是SRS疗后生存率提高的独立预测因素。这些生存率上的差异可能会促使临床医生优先为女性患者提供自体放射治疗，特别是如果她们被认为预后更佳的话。女性患者通常表现出更良好的肿瘤特征，例如较小的病变尺寸和不同的原发癌分布，而激素受体阳性乳腺癌在女性乳腺癌患者中占很大比例。此外，之前的一项 NCDB 研究发现，在乳腺癌患者中，女性比男性更有可能拒绝手术，更有可能接受放射治疗。这些差异也可能反映了由提供者假设、转诊实践或其他未测量的临床或社会因素所塑造的更广泛的医疗模式。然而，目前尚无多少研究直接探讨了性别在 SRS应用方面的差异，因此还需要进一步的研究来确定这些模式是反映了恰当的临床决策，还是反映了在治疗过程中存在的不平等现象，而这种不平等现象可能会对具有相似临床特征的男性患者产生影响。
与之前的研究不同，我们并未发现西班牙裔种族身份是较低的 SRS 使用率的预测因素。这可能反映了美国为改善癌症治疗可及性而正在进行的努力和倡导的结果，例如 2016 年联邦规定的社区外展和参与（COE）的扩展。或者，由于队列构成方面的差异，如样本量、地理代表性以及主要癌症部位的纳入情况，可能会解释这种差异。因为我们的时间交互分析显示，西班牙裔患者的使用率没有出现显著的时间趋势。还需要进一步的研究来确定这一趋势是否反映了对先进放疗可及性的真正改善，还是受到潜在的人口统计和机构因素的影响。
医疗补助计划扩大对SRS实践模式可能产生的影响我们所知，本研究是首批评估医疗补助计划扩大对骨科脊柱侧弯手术（BM）使用情况影响的研究之一。与预期相反，我们发现医疗补助计划扩大与未实施该计划的州在SRS的使用方面没有显著差异。这可能部分是由于服务对象中医疗补助覆盖比例较高的中心所提供的SRS服务较少、磁共振成像（MRI）设备容量有限，以及参与NCDB的医院构成情况所致。NCDB 主要包含来自癌症委员会认证医院的数据，而这些数据可能无法完全涵盖非认证机构中为更多接受医疗补助保险的患者提供服务的护理模式。虽然医疗补助计划的扩大提高了整体的医疗利用情况，并增加了癌症患者的保险覆盖率，但服务差距仍然存在，尤其是对于高成本、专业化的治疗，如 SRS 等。这些发现挑战了仅靠扩大保险覆盖范围就能消除先进癌症治疗获取差异的假设。诸如地理便利性、专业放射治疗中心的可用性、转诊模式以及机构资源等因素很可能在塑造医疗补助受益人治疗利用情况方面发挥更关键的作用。值得注意的是，我们发现这些差异随着时间的推移没有显著变化，这进一步强调了需要针对社区和非学术环境中的结构性障碍采取有针对性的措施。
社会经济和地理方面的差异
在 SRS 利用情况方面存在的社会经济和地理差异反映了在获得先进癌症治疗方面存在的更广泛的不平等现象。收入较低、受教育程度较低、没有保险或仅享受医疗保险/医疗补助计划的患者，即便在考虑了临床因素之后，接受 SRS 的可能性也明显更低。管理型的医疗保险和医疗补助计划的兴起可能会因高昂的成本和复杂的审批流程而进一步阻碍像 SRS 这样专门技术的获取。因此，成本和获取途径仍然是脑转移瘤治疗的主要障碍，特别是对于像 SRS 这样较新且更精确的疗法而言，尽管其与传统方法相比神经认知毒性更低。
地区间的差异也十分明显，中西部地区的患者接受 SRS 的可能性低于东北部地区患者，这可能是因为先进放射技术的可用性以及专业水平存在差异。这种差异凸显了机构因素对治疗决策的影响，比如是否有学术医疗中心和专门的肿瘤科服务等。未来的研究应调查这些机构实践，并制定策略以改善资源匮乏地区的专科医疗服务。除了获取医疗服务方面的差异外，这些观察到的模式还可能与某些人群在就诊时的疾病严重程度不同有关。先前的研究表明，来自较低社会经济背景的患者由于就医延迟、健康素养差或对医疗费用的担忧，可能会出现更严重的颅内疾病。研究还一致表明，在多种癌症类型中，未参保患者和社会经济地位较低的患者在确诊时往往病情更为严重。同时，由于难以前往具备SRS治疗能力的专科医院，地理上的障碍也可能限制了治疗选择，即使对于原本适合接受SRS治疗的患者也是如此。我们的研究结果很可能反映了由于多种复杂因素相互作用而形成的诊疗模式。这些因素包括不同的疾病负荷（这有助于指导治疗选择），以及获取先进放射治疗技术的真正障碍，而每个因素对不同地区和患者群体的影响程度是有所差异的。
政策影响
我们的研究结果对旨在为所有癌症患者增加治疗机会的医疗保健政策具有重要意义。临床医生和政策制定者应携手合作，扩大保险覆盖范围，提高获得先进放疗的机会，并解决阻碍公平医疗服务的结构性和制度性障碍。医疗补助计划的扩大对 SRS 利用率的影响有限，这可能是因为患有第四期癌症的患者在《平价医疗法案》出台之前很可能已经符合医疗补助的资格标准，从而降低了该政策在这一人群中的实际影响。此外，差异可能更多地源于获取和利用扩大保险覆盖范围的困难，而非仅仅在于资格问题。未来的政策应优先推动技术推广，以确保在资源匮乏的地区能够公平获得先进的医疗服务。同时，还应解决限制获得 SRS 的结构性障碍，例如有限的专用设备和机构能力。联邦层面的举措，例如放射肿瘤学病例率基于价值的支付计划，有助于统一放射外科治疗的报销标准，实现支付结构的均衡，并促进公平的治疗实践[46]。需要有针对性的努力来解决我们研究中所观察到的持续存在的结构性、财务和地理因素所导致的差异问题。为了减轻低社会经济地位患者、未参保者或公共保险患者中由于更严重疾病表现而产生的差异（这些患者由于颅内疾病负担过重，可能使放射外科治疗不适宜），政策应优先考虑基于社区的举措，如扩大癌症筛查、患者导航计划以及具有文化针对性的教育活动，旨在提高健康素养并促进更早的诊断。
同时，通过有针对性的财政投入或补贴，将能够缓解获取先进放射治疗技术所面临的制度和地域障碍，这些补贴将用于非学术和社区型设施，以加强其基础设施、技术获取和高级放射治疗技术（包括立体定向放射外科）的人员培训。此外，实施公平的报销政策，例如基于价值的支付模式，专门激励使用先进放射治疗技术，并扩大远程医疗资源以促进专科咨询，能够进一步缩小地域差异。解决立体定向放射外科使用方面的持续差异将需要一个多方面的方法，该方法需要在不同的社会经济和地域背景下解决预防、获取和基础设施等方面的考虑因素。
局限性
本研究存在一些局限性。首先，NCDB 仅涵盖在癌症委员会认证机构接受治疗的患者，这可能会限制其普遍适用性，特别是在认证中心较少的地区，SRS 可能未得到充分报告。此外，NCDB 仅记录首次治疗情况，无法对同时接受全脑放疗（WBRT）和立体定向放射外科（SRS）治疗的患者进行分析。该数据库还缺乏有关脑转移瘤（BM）数量和颅内疾病范围的信息，这些是影响治疗决策和临床结果的关键因素。这些不足之处限制了我们评估 SRS 与 WBRT 选择偏好是否符合当前指南的能力，这些指南优先推荐对骨髓有限或患者身体状况良好的患者采用 SRS治疗。因此，我们的研究结果可能无法充分反映基于疾病负担的临床决策的细微差别。治疗中心之间缺乏信息链接也使得无法追踪接受多轮放射治疗的患者。观察到的趋势还可能受到近年来中枢神经系统活性的全身性治疗药物使用增加的影响，而这一情况在本次分析中并未予以考量。此外，对医疗保险和医疗补助患者的综合分析可能掩盖了在医疗补助扩展州与非扩展州之间精神状态评估服务利用方面的差异。NCDB 对年龄小于 40 岁的患者在医疗补助扩展情况方面的数据也缺失，这限制了我们研究结果对较年轻人群的普遍适用性。回顾性设计也限制了对影响治疗选择的因素及其对诸如耐受性、发病率和生活质量等结果的影响的深入理解。最后，该研究未考虑到由于新冠疫情导致的治疗模式可能发生的潜在变化，因为数据仅涵盖到 2020 年。未来的研究应解决这些差距，以更好地理解精神状态评估服务获取和利用方面的差异。
结论：
2004 年至 2020 年期间，SRS 的使用率有所增加。然而，对于社会经济地位较低、没有保险/公共保险或在非学术中心接受治疗的患者，使用率仍存在差异，这可能反映了获取医疗服务的差异或疾病负担的差异。尤其是在考虑到疾病负担方面的差异可能产生的叠加影响这一背景下，需要采取有针对性的措施，以确保患者能够公平地获得先进的癌症治疗手段。
在一项针对脑转移瘤（BM）的规模最大的美国研究中（该研究涵盖了 2004 年至 2020 年期间接受治疗的超过 89,000 名患者），我们发现 SRS 的使用情况存在持续的差异。我们的分析与之前的研究结果相呼应，同时提供了独特的贡献，即通过研究一个跨越近二十年的广泛、当代的群体，涵盖了近二十年来重大政策变化（如医疗补助扩展）的情况。这些发现意义重大，因为与全脑放疗（WBRT）相比，SRS 具有较高的精度、较低的神经认知毒性以及较好的生活质量结果，尤其对于脑转移瘤数目有效的患者而言更是如此。
尽管其应用有所增加，但随着医疗补助扩展，使用 SRS 的可及性差异仍未得到改善。SRS 使用中的社会经济和地理差异依然明显，这表明仅靠保险扩展可能不足以确保公平的可及性。随着 SRS 被更广泛地采用，并且适应证不断扩大，还需要进一步的研究来区分这些模式是反映了获取治疗的障碍，还是患者就诊时颅内疾病严重程度的差异所影响的治疗方式选择。如果证实障碍因素是主要的驱动因素，那么可能就需要采取有针对性的干预措施，以解决影响社会资源分配制度采用情况的结构性、财务性和地理性因素，并确保公平的获取机会。