微精选

• AJCC第8版和WHO第5版微浸润性乳腺癌定义为:“所有病灶最大径均不超过1mm的浸润性癌”；

• 对于多灶性微浸润病例，报告时各病灶的大小不累加，也不应将总和用于pT分期的判定。

• 若存在1个以上微浸润灶，病理医师需报告病灶数量、数量估计值或注明病灶数量过多无法计数。

• 对于最大径>1.0mm但<2.0mm的浸润性肿瘤，应向上取整为2.0mm。

• 导管型微浸润癌最为常见，但小叶型微浸润性癌（microILC）以及其他罕见特殊亚型的微浸润性癌也逐渐被认知。

• 发病率：受诊断标准差异影响，真实发病率难以精准统计。现有数据显示，纯microIBC占DCIS及早期乳腺癌队列的1.3%-3.2%，且多与高级别DCIS（高级别核、伴粉刺坏死）相关联，少数伴LCIS或无原位癌成分。

• 临床表现：除了其起源相关的原位癌所具备的特征外，无特异性临床表现。

• 影像学：相较于纯DCIS，microIBC在影像上更可能表现为肿块较大，其他一些特定影像学特征也更常见。

• 组织学类型：与乳腺浸润性癌类似，乳腺微浸润癌是一组异质性肿瘤，包含多种组织学类型。乳腺微浸润癌最常见的类型为非特殊型（导管型），此外也有小叶型、小管型及黏液型等类型的报道。

• 组织学分级：乳腺微浸润癌的病变范围有限，通常无法进行正式的肿瘤分级（但是往往可明确其形态学亚型及细胞核级别）。

• 组织学伴随背景：最常伴随大体积、高级别且伴有粉刺样坏死及钙化的导管原位癌发生。小叶型微浸润癌中高达43%（某研究系列数据）发生于显著或多形性小叶原位癌背景下；极少数情况下，可能不伴随原位癌成分，如发生于平坦上皮非典型性背景下的小管型微浸润性癌。

• 导管型微浸润癌的组织学模式：可呈现多种组织学模式，包括单个细胞浸润、小肿瘤细胞簇浸润或小腺体浸润。导管型微浸润癌的细胞簇常位于“囊腔样间隙”中，且看似与周围间质分离。此外，与邻近受累导管内的导管原位癌细胞相比，导管型微浸润癌的肿瘤细胞通常具有更丰富的嗜酸性胞质。

• 小叶型微浸润癌的组织学模式：表现为单个肿瘤细胞浸润，这些细胞可能被炎性或反应性间质细胞部分掩盖。

• 促纤维增生反应：微浸润灶常发生于导管周或小叶周慢性炎症区域，间质促纤维增生反应轻微；少数情况下，微浸润灶可直接浸润至导管周或小叶周间质，并引发间质促纤维增生反应。

• 多灶性微浸润的界定和测量：在存在多个浸润灶且累及相同或邻近小叶的情况下，确定微小浸润性乳腺癌（microIBC）的大小和病灶数量具有一定挑战性。当存在多个微小浸润灶时，需对病灶数量进行量化，且不应将各病灶大小相加后报告，也不得以此总和来确定病理T分期（pT分期）。关于肿瘤病灶数量的确定，应区分两种情况：①间距≥5mm的终末导管小叶单位（TDLU）散在的少量孤立肿瘤细胞及小细胞簇：虽然AJCC第8版/CAP明确规定，若两个组织学形态相似的癌灶间距在5.0mm以内，肿瘤大小需通过测量两个病灶外缘之间的距离来确定。但这种方法在微小浸润性乳腺癌中可能并非最佳选择，因为其单个病灶最大径仅为1mm。在此情况下，需谨慎操作，避免因散在分布且间距≥5mm的终末导管小叶单位（TDLUs）中出现少量孤立肿瘤细胞及小细胞簇，而高估肿瘤大小；采用更小的间距阈值来量化独立的微小浸润灶，可能会更准确。②在间距<5mm的邻近终末导管小叶单位中出现多个单个肿瘤细胞及肿瘤细胞簇：应测量这些邻近病灶的总跨度，以避免低估病变范围。对于诊断困难的病例，建议同行会诊，尤其是当pT分期与患者治疗方案有关时。在某些情况下，同时报告微浸润病灶的数量和总受累范围，更有利于全面反映疾病程度以及精准量化病灶所面临的困难。

• 取材建议：对于尚未完全进行显微镜检查的含乳腺微浸润癌的标本，CAP建议对全部剩余标本（或至少整个大体受累区域）进行组织学检查。这对于发现额外的浸润灶或微浸润灶、淋巴管血管浸润，从而精准判定病变分期至关重要。

• 避免过度诊断：延伸至小叶内的导管原位癌、累及硬化灶的导管原位癌、烧灼或挤压人工假象，以及活检后肿瘤细胞的人工移位等，容易误诊为微浸润。

• 避免诊断不足：未能识别微小病变（尤其是导管型和小叶型微浸润癌中的单个细胞浸润模式，或分化极佳、类似良性腺泡或腺病的形态，以及广泛炎症掩盖肿瘤细胞等情况；对含导管原位癌的标本取样不充分，也可能导致乳腺微浸润癌的诊断不足。

• 免疫组化应用：应用肌上皮标志物免疫组化染色可提高乳腺微浸润癌诊断的观察者间一致性，联合使用一组上皮/肌上皮标志抗体更有助于鉴别诊断。

• 新诊断的乳腺微浸润癌，若标本其他部位无更大体积的浸润性癌灶，应尽可能尝试进行生物标志物检测；若后续发现更大体积的浸润性癌灶，则需重新进行生物标志物检测。

• 若在生物标志物检测的深层切片中微浸润灶被耗尽，若同一组织切片中存在相邻的导管原位癌，可报告该导管原位癌的ER状态。

• 微浸润癌生物标志物表达谱与早期浸润性乳腺癌存在差异：导管型微浸润癌（microIDC）的ER和PR表达水平更低，HER2过表达发生率更高。小叶型微浸润癌（microILC）则与之相反，其ER和PR阳性率更高，HER2过表达率更低。

• 自然病程：乳腺微浸润癌自然病程的研究数据存在矛盾，但目前普遍认为其生物学行为介于导管原位癌（DCIS）与乳腺浸润性癌（IBC）之间。

  

• 预后风险因素：年龄>40岁、微浸润多灶性、HER2过表达、手术切缘接近、淋巴结阳性、导管原位癌体积大及未接受辅助放疗，是与无病生存期缩短相关的不良预后因素。但一项荟萃分析发现，淋巴结状态是唯一与无病生存期缩短相关的独立预测因素。

• HER2阳性型microIBC患者的最佳管理方案，目前相关证据极为有限，尤其是当存在多灶性微浸润时，精准量化病灶数量极具挑战性。此外，辅助 HER2 靶向治疗在多灶性 HER2 阳性乳腺微浸润癌患者中的潜在作用尚不明确。

• 手术：NCCN推荐保乳手术切缘>2mm（参考DCIS）。

• 腋窝分期：因文献报道的乳腺微浸润癌腋窝淋巴结转移率差异较大（0-21.5%），腋窝的最佳管理方案仍存争议。NCCN推荐前哨淋巴结活检。

• 辅助放疗：根据2023年ASTRO指南，大多数接受保乳手术（BCS）的乳腺微浸润癌患者：符合辅助部分乳腺放疗的适应证；对于局部复发风险较高的病例（包括HER2过表达但未接受靶向治疗、存在脉管浸润、小叶型microIBC、淋巴结阳性、手术切缘阳性、携带BRCA1/2胚系突变或年龄＜40岁），应考虑行全乳照射。

• 全身治疗：根据NCCN对于 pT1a 期乳腺癌的建议，HR+/HER2-推荐内分泌治疗；HR+/HER2+（三阳性）推荐单独使用内分泌治疗(因为该类患者从 HER2 靶向治疗中获得的绝对获益微乎其微)；HR-/HER2+可考虑“化疗+靶向治疗”，但仍需开展更大样本量、更长随访时间的研究以得出明确结论。NCCN建议，治疗决策需与这些治疗方案已知的毒性风险相权衡；三阴性，除部分具有高危特征（如年龄较小、组织学高级别）的患者外，不推荐使用辅助治疗。

图1.微浸润性乳腺癌的组织学形态

a-b）平坦上皮非典型性背景下的乳腺微浸润性癌（导管型），可见腺体形成及间质促纤维增生反应（H&E100X；SMM/p63/LMWKIHC染色，100X）

c-d）导管原位癌背景下的乳腺微浸润性癌（导管型），可见单个细胞浸润至致密慢性炎症区域（H&E，100X；SMM/p63/LMWKIHC染色，100X）

e-f）导管非典型增生背景下的乳腺微浸润性癌（导管型），可见腺体形成及轻度间质促纤维增生反应（H&E，100X；SMM/p63/LMWKIHC染色，100X）

g-h）小叶非典型增生背景下的乳腺微浸润性癌（小叶型），可见单个细胞浸润模式（H&E，100X；SMM/p63/LMWKIHC染色，100X）

i）平坦型上皮非典型邻近区域发生的乳腺微浸润性癌（小管型）（H&E，100X）

图2.浸润性乳腺癌的多个肿瘤细胞簇散在于间距<5mm的邻近TDLU中

a-b）当多个肿瘤细胞簇散在于间距<5mm的邻近TDLU中时，建议测量总病灶的范围，以避免低估。本例中，浸润性癌的总范围约为4mm，不应将其归类为4-5个邻近的微浸润病灶（H&E，40X和100X）

c）邻近TDLU中存在多个肿瘤细胞簇的浸润性乳腺癌（p63，100X）

d）邻近TDLU中存在多个肿瘤细胞簇的浸润性乳腺癌（SMHHC，100X）

图3.微浸润性乳腺癌的生物标志物表达

a）导管原位癌背景下的乳腺微浸润性癌（H&E，100X）

b）ER：95%的肿瘤细胞呈强阳性表达（100X）

c）PR：95%的肿瘤细胞呈强阳性表达（100X）

d）HER2：1+（100X）

e）导管原位癌背景下的乳腺微浸润性癌（苏木精-伊红染色，100X）

f）ER：0%（100X）

g）PR：0%（100X）

h）HER2：3+（100X）

参考文献

原文链接