微精选

序：

目前，已有多种金属支架应用于临床

但在防组织长入和抗移位之间存在矛盾，以及频繁结壳现象

来自韩国新设计的硅胶覆盖支架Urexel，据称可改善现有支架的缺点

摘要  Abstract

目的：评估Urexel支架治疗恶性输尿管梗阻（MUO）的有效性和安全性。 

材料与方法：本回顾性研究纳入了2013年3月至2021年4月期间接受Urexel支架置入术治疗MUO的129例患者共175根支架。

Urexel支架是一种全覆膜自膨式金属支架。

为减少支架移位，

支架近端有一层额外的支架网且有轻微的喇叭口。 

结果：

172个输尿管成功置入Urexel支架，技术成功率为98.3%。

37个输尿管（21.4%）出现支架功能障碍，包括

• 肿瘤过度生长（29例）、

• 肿瘤长入（3例）、

• 支架移位（3例）

• 支架塌陷（2例）。 

在中位随访4.1个月期间，共有120例患者（93.0%）死亡。患者的中位生存期为4.4个月。

患者的中位无功能障碍生存期为3.6个月。

14例患者（10.9%）发生了15例3级或更高级别的并发症，包括腰痛（10例）、肉眼血尿（4例）和排尿困难（1例）。 

结论：Urexel支架置入术治疗MUO可能是有效且安全的。

译者注：120天，93%死亡，生存期太短、死亡率太高

如果支架置入前已经预判只能存活百天左右，还有必要置入支架吗？或者还有必要置入这么贵的金属支架吗？

介绍 Introduction

恶性输尿管梗阻（MUO）通常由非泌尿系统恶性肿瘤的外部压迫所致，是预后不良的一个指标，据报道中位生存期仅约5个月[1]。

MUO患者需要进行尿液引流，以保护肾功能、缓解梗阻症状并预防尿路感染[2]。

置入聚合物双J（DJ）支架和经皮肾造瘘管（PCN）一直是治疗MUO最常用的方法[1]。

然而，置入聚合物双J支架治疗MUO的失败率较高（20% – 60%），而PCN则因外部引流会给患者带来不适，且存在造瘘管移位和尿路感染的风险[2, 3]。

此外，聚合物双J管和经皮肾造瘘管都需要定期更换以防止结壳 [4]。

众所周知，尿液流动主要发生在聚合物双J管周围，而非通过其管腔[5]。然而，在恶性输尿管梗阻（MUO）患者中，由于输尿管外部对支架的压迫，聚合物双J管周围的空间通常有限，导致治疗失败率较高[6]。

自膨胀金属支架（SEMSs）因其管径大、抗挤压能力强，已被提议用于治疗MUO[7]。最初研究使用一种裸式SEMS（Wallstent；波士顿科学公司）治疗MUO[8]。然而，这种裸式SEMS与较高的肿瘤长入和过度生长率（52%）相关，并且几乎无法取出。 因此，随后研究使用一种聚酯覆膜SEMS（Passager；波士顿科学公司）治疗MUO[9]。尽管这种覆膜SEMS可以防止肿瘤长入，且不难取出，但它与较高的支架移位率（81%）相关。

译者注：哈，虽容易取出，但更易移位，如何两全其美？

一种带有防移位功能、覆有硅胶的自膨式金属支架（Urexel）被研发出来，以解决以往自膨式金属支架的局限性。Urexel支架于2013年2月获得韩国食品药品管理局的批准，且未经过随机试验评估。 

我们团队在一项研究者发起的、针对19例恶性输尿管梗阻（MUO）患者的随机试验中首次报告了使用这种自膨式金属支架的临床经验[10]。该试验表明，对于部分患者，置入Urexel支架治疗恶性输尿管梗阻可能比置入聚合物双J管更有效且安全。然而，在未经过筛选的患者中，置入Urexel支架治疗恶性输尿管梗阻的效果仍不明确。 

在我们的试验之后，在我院，置入Urexel支架越来越多地被用作恶性输尿管梗阻患者的一线治疗方法。

本研究的目的是评估置入Urexel支架治疗恶性输尿管梗阻的有效性和安全性。

材料与方法 Materials and Methods

在2013年3月至2021年4月期间于本机构接受Urexel支架置入治疗恶性输尿管梗阻（MUO）的129例连续患者

译者注：129 这个样本量在同类文献中算比较大了

• 技术成功定义 为导丝成功通过梗阻输尿管段后，Urexel支架置入成功。
• 支架通畅期定义 为从Urexel支架置入到支架功能障碍的时间。
• 无功能障碍生存期定义 为从Urexel支架置入到支架功能障碍或因任何原因死亡的时间。 
• 生存期定义 为从Urexel支架置入到因任何原 因死亡的时间。

Urexel 优瑞塞尔支架说明 

优瑞塞尔支架由两根镍钛诺丝编织成管状结构，呈相互联锁的菱形图案（图2）。

整个支架通过浸涂法覆盖一层硅胶膜，以防止肿瘤长入。

支架近端有一层额外的支架网，长度为1厘米，且在2厘米的长度范围内轻度扩张，以减少支架移位。

在支架两端圆周上相隔180°的两个点以及近端下方2厘米处都附有金质不透射线标记。

支架有6毫米、7毫米和8毫米三种直径，以及4厘米、6厘米、8厘米、10厘米、12厘米、14厘米和16厘米七种长度可供选择。

所有支架均预装在一个长度为70厘米的8F回撤式输送系统中。

支架置入手术 

所有Urexel支架均通过经皮途径置入。 

除一名接受全身麻醉的患者外，其余患者的支架置入手术均在局部麻醉下进行。

对于留置经皮肾造瘘（PCN）导管的患者，先拔除PCN导管，然后在0.035英寸的硬亲水导丝上插入9F的导入鞘。

对于未留置PCN导管的患者，在超声引导下经皮肾穿刺成功后，在导丝上插入导入鞘。

使用导入鞘进行顺行肾盂造影以确定输尿管梗阻段后，使用Kumpe导管（库克）在导丝引导下通过输尿管梗阻段，再使用直径6 – 8毫米的球囊导管（UroMax Ultra波士顿）扩张输尿管梗阻段。

采用了两种支架置入策略：“全程覆盖”策略和“局部覆盖”策略。

• 在局部覆盖策略中，使用单根 Urexel 支架覆盖梗阻的输尿管段。
• 在全程覆盖策略中，采用多根 Urexel 支架（以重叠方式放置）或单根 Urexel 支架覆盖输尿管全长（从跨越肾盂输尿管连接部 [UPJ] 到跨越输尿管膀胱连接部 [UVJ]）。

支架置入策略的选择由操作者自行决定。置入 Urexel 支架后，重新插入经皮肾造瘘（PCN）管，直至 1 – 3 天后通过顺行肾盂造影确认梗阻的输尿管段得到充分覆盖且支架通畅良好后再拔除。

必要时，在置入 Urexel 支架后立即或 1 – 3 天进行球囊扩张以促进支架展开；

在置入 Urexel 支架后立即或 1 – 6 天进行导管抽吸或球囊扩张以清除输尿管内的碎屑或血肿。

随访方案 

在置入Urexel支架后，每3个月对患者进行一次评估，或根据临床需要随时通过体格检查、实验室检查、KUB以及肾脏超声检查对患者进行评估。

若支架功能异常:

• 对于预期寿命 ≥3个月的患者，一般会再次置入Urexel支架；
• 对于预期寿命＜3个月的患者，一般会置入双J管支架并插入经皮肾造瘘管。

结果 Results

技术成功与手术细节

172 根输尿管（98.3%）达成了技术上的成功。

由于导丝未能成功通过输尿管梗阻段，3 例单侧输尿管（UU，占 1.7%）出现技术失败。

在这 3 例 UU 中，

1 例在 3 天后进行了第二次 Urexel 支架置入尝试，并取得了技术成功。

2 例 UU 未进行第二次 Urexel 支架置入尝试，被排除在进一步分析之外。

总体而言，173 例 UU（占 98.9%）取得了技术成功。 

• 168 例 UU（占 97.1%）采用了全程覆盖策略，
• 5 例 UU（占 2.9%）采用了局部覆盖策略。 

然而，由于输尿管梗阻段覆盖不充分（初始顺行肾盂造影时遗漏了梗阻的输尿管膀胱连接部[UVJ，n = 3]或输尿管肾盂连接部[UPJ，n = 1]），4 例 UU（占 2.3%）在 2 – 4 天后从局部覆盖策略转为全程覆盖策略。

总体而言，在173条单侧输尿管（UU）中置入了342根Urexel支架（平均每条输尿管2根）。

• 25条输尿管（14.5%）置入了直径6毫米的支架，
• 147条输尿管（85.0%）置入了直径7毫米的支架，
• 1条输尿管（0.6%）置入了直径8毫米的支架。

由于支架扩张不充分，42条输尿管（24.3%）在Urexel支架置入后立即（n = 37）或2 – 3天（n = 5）接受了球囊扩张术。

译者注：咦？置入后再球囊扩张？

11条输尿管（6.4%）在置入Urexel支架后2 – 4天接受了导管抽吸（n = 6）或球囊扩张（n = 5），以清除堵塞支架的输尿管碎屑或血肿。

经皮肾造瘘管中位留置时间为3天（范围：1 – 23天）。 

置入Urexel支架后1周内，血清肌酐水平和估算的肾小球滤过率均显著改善。

在3个月随访评估的112条输尿管中，

• 60条（53.6%）肾积水改善，
• 48条（42.9%）稳定，
• 4条（2.3%）恶化。

支架功能障碍与支架通畅性

输尿管支架组的中位随访时间为4.3个月（范围：0.2-33.5个月）。

随访期间共37例输尿管支架（21.4%）发生功能障碍。

Urexel支架近端和/或远端出现肿瘤生长的病例为29例（16.7%），中位发生时间为置入后7.7个月（范围：0.2-31.0个月）。

其中：

14例接受了经皮肾造瘘管置入术，

1例再次置入Urexel支架。

其余14例因患者状况恶化未进行进一步治疗。

3例（1.7%）在Urexel支架置入后7-34天出现因硅胶分离导致的多发性充盈缺损（图3）。在这三例输尿管狭窄患者中，一例接受了Urexel支架再次置入术，一例实施了高分子材料D-J支架置入术，另一例则进行了经皮肾造瘘导管置入术。

Urexel支架在置入后1.5-7.2个月期间出现近端（n=1）或远端（n=2）移位，共涉及3例输尿管（1.7%）（图4）。

所有移位病例均接受了聚合物D-J支架置入术，

译者注：看来，还是普通支架承担了所有

其中2例同时移除移位支架，1例未移除。另有2例输尿管单位（1.2%）的Urexel支架在置入后完全扩张，但3-6天后出现部分塌陷，其中1例接受球囊扩张术，另1例实施经皮肾造瘘导管置入术。

中位支架留置时间为4.1个月（范围：0.2-33.5）。

支架通畅期中位数为16.1个月（图5A）。

输尿管单位1个月、3个月、6个月及1年无支架功能障碍的累积概率分别为95.9±1.5%、89.2±2.6%、83.4±3.5%和66.2±6.2%。

多变量分析显示，女性、膀胱侵犯及支架留置时间是支架功能障碍的独立预测因素（表4）。

生存与无故障生存

在中位随访4.1个月期间，共有120例患者（93.0%）死亡。

所有这些患者均因疾病进展死亡。

患者的中位生存期为4.4个月（图5B）。

患者的中位支架无功能障碍生存期为3.6个月（图5C）。

并发症 

14 例患者（10.9%）出现了 15 例次 3 级或更高级别的并发症。

Urexel 支架置入后，

10 例患者（7.8%）出现了持续 2 – 3 天的胁腹痛（3 级），

1 例患者（0.8%）出现了排尿困难（4 级），3 天后症状改善。

所有这些患者使用镇痛药后效果良好。

4 例患者（3.1%）在 Urexel 支架置入后出现了肉眼血尿（3 级）。

所有这些患者的肉眼血尿仅通过药物治疗，在发病后 2 – 14 天内均消失。

译者注：排尿困难都算更高级别，这分级有点意思

不知道危险生命的动脉瘘，算什么级别

讨论  Discussion

迄今为止，仅有两项研究报告了使用Urexel支架置入术治疗恶性输尿管梗阻（MUO）的结果[10, 11]。

本研究团队开展了一项随机试验，比较了Urexel支架置入术和聚合物双J（D – J）支架置入术治疗MUO的有效性和安全性[10]。 尽管该试验纳入的患者数量较少（n = 19），但接受Urexel支架置入术的患者从支架置入到支架功能障碍或因任何原因死亡的中位时间（即无功能障碍生存期）显著长于接受D – J支架置入术的患者（239天 vs. 80天）。 

最近，本研究团队对61例晚期胃癌患者进行了回顾性研究，比较了Urexel支架置入术和聚合物D – J支架置入术的有效性和安全性[11]。同样地，接受Urexel支架置入术的患者的无功能障碍生存期长于接受D – J支架置入术的患者。然而，由于这两项研究仅纳入了部分特定患者，其结果可能无法推广至所有MUO患者群体。

外源性、远端及弥漫性输尿管梗阻（MUOs）通常被认为难以通过双J管置入术治疗[14, 15]。

• 在一项针对92例因输尿管梗阻接受双J – 管置入术患者的前瞻性研究中，Yossepowitch等人[14]证实，与内源性梗阻相比，外源性梗阻的技术失败率显著更高，且3个月时的支架功能障碍率也显著更高（44%对0%）。 此外，他们发现远端梗阻在3个月时的支架功能障碍率达90%。
• 在一项针对54例因输尿管梗阻接受双J – 管置入术患者的回顾性研究中，Rosevear等人[15]表明，与局灶性梗阻的输尿管梗阻（UUs）相比，多灶性或弥漫性梗阻的输尿管梗阻治疗成功率有降低趋势。

在我们的研究中，尽管外源性梗阻（95.4%）、多节段梗阻（97.1%）以及多灶性或弥漫性梗阻（99.4%）的输尿管梗阻患者比例较高，但无功能障碍生存时间中位数与总生存时间中位数相近。这表明大多数患者在死亡时支架仍保持通畅。然而，我们研究中观察到的中位生存时间比我们随机试验中观察到的要短（203天）[10]。这一结果在意料之中，因为预期寿命小于3个月或体能状态评分大于2分的患者被排除在我们的试验之外。

传统上，置入覆膜自膨式金属支架（SEMS）的主要局限性在于支架移位的风险[7, 9]。

• 在一项前瞻性研究中，Barbalias等人[9]发现，16例接受聚酯覆膜SEMS（Passager；波士顿科学公司）治疗恶性输尿管梗阻（MUO）的患者中，支架移位率达81%。
• Liatsikos等人的回顾性研究[7]中也使用了同样的覆膜SEMS治疗MUO；其结果显示，14例接受该SEMS的患者中，支架移位率为93%。

而在我们的研究中观察到的支架移位率较低（1.7%）。 同样，我们此前研究中观察到的支架移位率也较低（0 – 10%）[10, 11]。使用Urexel支架置入后支架移位率较低，可能归因于该支架的抗移位特性，这种特性使其能更好地固定在输尿管壁上。

出乎意料的是，在本研究中，尽管 99.4%的患者采用了全覆膜策略，但肿瘤过度生长（16.7%）仍是支架功能障碍（21.4%）最常见的原因。

我们确定了以下支架功能障碍的独立预测因素：女性、膀胱侵犯以及支架留置时间。有趣的是，类似的变量也被确定为双 J 管支架功能障碍的危险因素。

• Goldsmith等人[16]证明，前列腺癌侵犯膀胱的患者发生金属双 J 管支架功能障碍的风险显著增加。
• Ganatra等人[17]表明，膀胱镜检查显示有明显膀胱侵犯的患者发生聚合物双 J 管支架功能障碍的风险增加。
• Feng等人[18]发现，由于聚合物双 J 管支架功能障碍，几乎所有妇科癌症患者（92%）最终都接受了经皮肾造瘘管置入术。

理论上，与单节段梗阻的上尿路（UUs）相比，多节段梗阻的上尿路置入自膨式金属支架（SEMS）发生并发症的风险更高。这是因为多节段梗阻的上尿路通常需要重叠放置多个自膨式金属支架，而这可能会增加因支架置入损伤导致出血性并发症的风险。在我们的研究中，除1例上尿路（99.4%）外，其余均采用全覆膜策略，因为多节段梗阻的上尿路比例较高（97.1%）。然而，尽管本研究纳入的上尿路具有较高风险特征，但仅有3.1%的患者出现3级或更高级别的出血性并发症（肉眼血尿）。此外，这些患者均无需采用药物治疗以外的方法来止血。

本研究中观察到的其他3级或更高级别并发症仅包括腰痛（7.8%）和排尿困难（0.8%）。腰痛可能是由自膨式金属支架施加的径向力[7]以及尿液通过支架逆流入肾脏[19]所致，而排尿困难可能是由于支架在膀胱内越过中线刺激膀胱三角区[20]所致。不过，本研究中没有患者因处理腰痛或排尿困难而需要移除支架。

先前的研究已表明，双J管置入可能会对输尿管蠕动产生不利影响[21, 22]。在一项研究中发现，双J管置入早期（＜2个月）很少能观察到输尿管蠕动，而在双J管置入后期（＞2个月）输尿管蠕动重新出现的患者中，有三分之一的患者其蠕动较弱[22]。

很有可能自膨式金属支架（SEMS）置入也会对输尿管蠕动产生不利影响，尤其是在采用全覆膜策略的患者中。若没有蠕动，尿液在输尿管中的流动可能仅由肾 – 膀胱压力梯度和重力驱动[23]。 

综上所述，Urexel支架置入治疗恶性输尿管梗阻可能是有效且安全的。

有必要开展进一步的研究来评估自膨式金属支架置入治疗恶性输尿管梗阻的成本效益。

读后感：

6000字的一篇文献，信息量有点大

需要慢慢吸收

关于支架对蠕动的影响，要研究一下两篇原文，瞄了一眼，那两篇文献都90年代老旧文献，算是鼻祖级。

2025/07/21   13:45 译

#artContent h1{font-size:16px;font-weight: 400;}#artContent p img{float:none !important;}#artContent table{width:100% !important;}