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序：
目的：探讨输尿管镜碎石术（URSL）后肾包膜下血肿（SRH）的发生率、易感因素、诊断及处理方法。
地点：山东省立医院，中国一家拥有4500张床位的三级医院。
研究对象：回顾性分析2015年1月至2020年10月期间连续接受URSL（包括硬性URSL和软性URSL）治疗的1535例患者的数据。
主要结局指标：通过CT确诊的URSL术后SRH。记录并比较这些患者的特征、手术数据及结局。
结果：CT检查证实6例患者在URSL术后发生SRH。
硬性URSL和软性URSL术后SRH的发生率分别为0.38%和0.41%。
术后同侧难以忍受的胁腹疼痛和血红蛋白显著下降是URSL术后SRH的典型临床表现。
患者在年龄、性别、糖尿病史、术前高血压、体重指数、结石侧别或灌注压方面无显著差异（p > 0.05）。
然而，SRH与结石大小、结石位置、肾积水程度和手术时长显著相关（p < 0.01）。
结论：SRH是URSL一种罕见但可能严重的并发症。
术前严重肾积水、肾皮质薄和手术时间延长是SRH的强烈诱发因素。
对于输尿管严重迂曲的患者，应考虑将腹腔镜输尿管切开取石术作为替代手术。SRH应根据患者的临床表现进行治疗。
大多数患者仅通过保守治疗或经皮引流即可得到有效处理。
过去几十年间，随着设备和技术的进步，输尿管镜碎石术（URSL）在输尿管结石的治疗中占据主导地位。
欧洲泌尿外科学会指南目前推荐将输尿管镜术（URS）作为治疗直径大于10毫米的输尿管上段结石的一线治疗方案之一。 [1]
此外，输尿管镜术的学习曲线相对较平缓；因此，腔内泌尿外科医生可以更有信心地使用输尿管镜碎石术处理复杂的尿路结石病。
目前，使用钬激光的输尿管镜下碎石术（URSL）被认为是治疗输尿管结石的一种有效且安全的方法。[2]. 该手术的并发症发生率较低，可能出现的并发症包括感染、出血、绞痛、输尿管狭窄和尿潴留；严重并发症的发生率低于0.1%。[3].
肾包膜下血肿（SRH）是输尿管镜下碎石术后一种罕见的并发症。怀特赫斯特和索马尼Whitehurst and Somani最近对1980年至2016年9月期间发表的210篇关于输尿管镜术后SRH的文章进行了综述；只有7项研究符合纳入标准，共评估了8929例输尿管镜下碎石术，报告的输尿管镜术后SRH发生率为0.45%（40例患者，各研究报道范围为0.15% – 8.9%）。[4].
在本研究中，我们调查了输尿管镜下碎石术治疗尿路结石后SRH的发生率，确定了相关的易感因素，并报告了SRH的处理方法和结局。
我们回顾性分析了2015年1月至2020年10月期间在山东省立医院因尿石症接受输尿管镜碎石术（URSL，包括硬性输尿管镜碎石术和软性输尿管镜碎石术）的患者的病历。
本部门数据库中共有1591例患者接受了输尿管镜碎石术。
由于同时进行了经皮肾镜取石术（PCNL），56例患者被排除在本研究之外。
最终，本研究纳入了由三名外科医生进行输尿管镜碎石术的1535例患者。
共有1043例输尿管结石患者采用8/9.8F硬性输尿管镜进行治疗，
341例肾结石患者以及151例单纯输尿管上段结石或合并输尿管上段结石与肾结石的患者采用软性输尿管镜（7.5F）联合钬激光碎石术进行治疗。
数据提取
记录并比较每位患者的人口统计学信息（如年龄、性别、体重指数[BMI]和术前高血压情况）、结石特征（如结石侧别、结石位置和肾积水程度）、术中数据、肾血肿表现以及治疗情况。
内镜手术在全麻下进行，患者取截石位。
采用持续生理盐水灌洗，灌洗压力维持在50 – 100 mmHg，以保持清晰的手术视野。
使用600 µm钬激光光纤通过硬性输尿管镜进行碎石，能量设置为0.8 – 1.5 J，频率为6 – 12 Hz。
使用230 µm 光纤通过软性输尿管镜进行碎石，激光能量为0.6 – 1.0 J，频率为6 – 10 Hz。
软性输尿管镜碎石术（URSL）常规使用输尿管鞘。
碎石的目标是将结石碎至直径小于1 mm。
术后，为每位患者置入一根5F双J管。 术后4周拔除双J管。
术后出现难以忍受的同侧腰痛且血红蛋白显著下降，无其他可识别原因，是医源性肾包膜下血肿（SRH）形成的强烈指征。
采用超声检查（US）或CT诊断SRH。
6例患者在输尿管镜碎石术（URSL）后经CT确诊患有腹膜后血肿（SRH）。URSL后SRH的总发生率为0.39%（1535例中6例）。
硬性URSL和软性URSL后SRH的发生率分别为0.38%（1043例中4例）和0.41%（492例中2例）。
这6例患者包括3名男性和3名女性，年龄在33岁至65岁之间。
除1例患者术前血清肌酐水平轻度受损（161µmol/L）外，其余患者术前血清肌酐水平均正常。这6例患者在手术时均未接受抗凝治疗。结石平均大小（范围）为1.4（0.8 – 2.3）cm。
1例右输尿管下段结石合并左输尿管上段结石患者接受了双侧URSL。
6例患者的结石位于输尿管上段；仅1例患者为输尿管下段结石。
表1展示了输尿管镜碎石术（URSL）后出现与未出现SRH患者的人口统计学特征（年龄、性别、体重指数和术前合并症）、结石特征（结石侧别、结石大小、结石位置和肾积水程度）以及术中数据（手术时长和灌注压力）。
在年龄、性别、糖尿病史、术前高血压、体重指数、结石侧别或灌注压力方面，两组患者无显著差异（p>0.05）。
然而，SRH与结石大小、结石位置、肾积水程度和手术时长显著相关（p<0.01）。
术后出现难以忍受的同侧腰部疼痛、发热及血红蛋白水平显著下降是输尿管镜碎石术（URSL）后SRH的典型临床表现。
这四名患者报告出现侧腹疼痛，且血红蛋白水平显著下降（30-80g/L），其中三人出现发热症状。其余两名患者分别于术后第7天和第23天出现延迟性持续发热。
SRH的处理方案根据患者生命体征及对药物治疗的反应制定：
另一名患者因术后8小时内血红蛋白从140g/L骤降至60g/L并出现休克症状，接受了急诊血管造影检查，但造影过程中未发现活动性出血，术后其生命体征趋于稳定。
四名患者需接受术后输血治疗，其中四例采用经皮穿刺引流术处理——其中一例因肾盂内形成大血块（图2）同时实施了经皮肾造瘘术。
表2汇总了输尿管镜碎石术（URSL）后发生SRH患者的临床表现、处理措施及预后情况。
肾周血肿（SRH）通常发生在体外冲击波碎石术和经皮肾镜取石术（PCNL）后的患者中。[5 6]
文献中关于输尿管镜碎石术（URSL）后发生肾周血肿的报道较少。
2010年 班萨尔（Bansal）等人首次报道了1例气压弹道式输尿管镜碎石术后确诊为肾周血肿的病例。[7] 一名35岁右侧输尿管结石男性患者在气压弹道式输尿管镜碎石术后出现了一个大小为11×12×10厘米的肾周血肿，该血肿通过经皮引流和经皮肾造瘘术进行处理。
2012年 白（Bai）等人报道了11例硬性输尿管镜碎石术后发生肾周血肿的患者，这是文献中报道的输尿管镜碎石术后发生肾周血肿患者数量最多的一次。[8] 然而，白等人仅记录了硬性输尿管镜碎石术后发生肾周血肿的患者，未提及软性输尿管镜碎石术后发生肾周血肿的患者。
据我们所知，本研究是首篇报道硬性输尿管镜碎石术（URSL）和软性输尿管镜碎石术后性与SRH发展情况的文章。
据报道，输尿管镜碎石术（URSL）后肾周血肿（SRH）的发生率为0.15%至8.9%[4]；本研究中的发生率为0.39%，与白等人报道的发生率（0.4%）[8]相近。
无症状血肿患者可能未接受影像学检查以发现这些血肿，而那些主诉腰痛但血红蛋白无显著下降的患者可能被认为是“支架管相关性疼痛”。因此，部分血肿可能未被诊断出来。尽管输尿管镜碎石术后肾周血肿的发生率相对较低，但我们仍认为肾周血肿是一种潜在的危及生命的并发症。本研究中有1例患者发生了休克，且有肾周血肿导致死亡的相关报道。腔内泌尿外科医生应关注输尿管镜碎石术后肾周血肿的发生率。
输尿管镜下激光碎石术（URSL）后，难以忍受的同侧胁腹疼痛、发热以及术后血红蛋白显著降低是SRH的典型临床表现，此前发表的研究已有相关报道。[7 – 12 ]本研究中有 4 例患者在术后 24 小时内出现急性胁腹疼痛且血红蛋白迅速降低，5 例患者出现发热。 有一些报告提及在评估恶心、体重减轻或可触及的肾脏肿块时出现迟发性血肿的诊断情况。
输尿管镜碎石术（URSL）后肾包膜下血肿（SRH）尚无标准化治疗方案。 SRH的治疗是基于患者的临床表现。 大多数已发表的报告得出结论，保守治疗是SRH的最佳初始处理方式，但关于SRH的治疗仍存在一些争议。
科兹明斯基Kozminski等人报告称，7例患者在URSL后出现肾包膜下血肿或肾周血肿；无患者需要手术引流血肿，仅2例患者需要输血，仅1例患者因输尿管支架位置不当而接受手术。
怀特赫斯特和索马尼Whitehurst and Somani发表的关于URSL后肾周血肿形成的最新系统综述显示，
在我们看来，应根据每个患者的生命体征和失血量进行个体化处理。肾包膜下小血肿患者可采用保守治疗，但因血肿导致出现发热、胁腹痛、恶心或体重减轻等症状的患者则需要经皮引流。
若保守治疗失败，应考虑将急诊血管造影和经导管动脉栓塞作为控制肾出血的最佳选择，其次可选择开放手术或腹腔镜手术清除血肿，必要时行肾切除术。
输尿管镜下激光碎石术（URSL）后肾包膜下血肿（SRH）形成的病因仍不清楚。
bai等人首次提出了URSL后SRH形成的机制。他们认为，输尿管再通会导致肾实质和/或包膜血管破裂；因此，血液和液体在肾包膜下间隙积聚，使包膜与实质分离，从而形成血肿。
他们提出，结石大小、肾积水程度、手术时长和灌注压力应被视为URSL后SRH形成的危险因素。
我们认同这些观点，因为本研究中有5例患者术前存在严重肾积水且肾皮质较薄。与对照组患者相比，形成血肿的患者的结石大小和手术时长有显著差异。较大的结石会延长手术时长，导致灌注时间更长,增加血肿形成的风险。
我们建议手术时间应该被认为是血肿形成的最重要的诱发因素。 
在我们的研究中，一名患有严重输尿管扭曲的患者(图3)的手术持续时间为170分钟，我们花费了相当长的时间来插入双J支架。
与URSL相比，腹腔镜输尿管切开取石术可能更适合该患者。
Xu和Li [13]报道了尿路感染(UTIs)可能在血肿形成中起作用。他们认为，尿路感染可以通过中性粒细胞浸润对肾实质造成损害，使肾实质更容易发生明显出血。Chiu等人报告称，身体质量指数较高的患者更容易形成SRH [9]；然而，在我们的研究中没有发现类似的结果。Meng等人[10]和Kozminski等人[11]提出，高血压是与SRH风险增加相关的诱发因素。Kozminski等人[11]提出，在URSL诱导的损伤后，高血压患者可能更容易出血。然而，在我们的研究中也没有发现类似的结果。
SRH的发病率与学习曲线有关吗？
Campobasso等人报告了一个由8名熟练的腔内泌尿外科医生对尿石症进行的2497例连续urs的回顾性系列(在过去5年中超过200例)；有4例患者出现SRH(0.12%)。[14]
有趣的是，共有4例SRHs发生在接受经验丰富的腔内泌尿外科医生治疗的患者中(手术次数超过500次)。他们解释说，这可能是由于这些外科医生在治疗较大结石时的自信，或者他们在不使用输尿管鞘的情况下治疗较小结石时的自信。在我们的研究中，这三位医生都是经验丰富的腔内泌尿外科医生，经验水平相当(YJ报告了两例SRH，BXJ报告了一例SRH，JJZ报告了三例SRH)，因此SRH的发病似乎与学习曲线无关。
为了降低SRH的发生率，我们建议腔内泌尿外科医生注意以下原则:
(1)严格控制手术时间；
(2)在手术期间保持低灌注压；
(3)在碎石术中插入一个带吸力的3 Fr输尿管支架，以提供更好的可视性并降低肾盂输尿管系统的压力；
(4)对预计手术持续时间较长的患者，尤其是严重肾积水、肾皮质薄或输尿管结石完全嵌顿的患者，进行术前肾造口术；
(5)对于输尿管严重弯曲的患者，可考虑采用腹腔镜输尿管切开取石术作为替代手术；
(6)术前治疗高血压和尿路感染。
输尿管镜碎石术（URSL）后SRH是一种罕见但潜在严重的并发症。
严重肾积水、术前肾皮质菲薄以及手术时间延长是SRH的强烈诱发因素。
对于输尿管严重迂曲的患者，应考虑将腹腔镜输尿管切开取石术作为替代手术。
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