一名68岁亚洲女性因胸部X光片异常被转诊。
X光片显示多发性斑片状实变结节和空洞性病变，提示需进行广泛的鉴别诊断，包括感染、转移性肿瘤、结缔组织病和血管炎。
患者无相关病史、用药史或吸烟史。
胸部CT显示双肺野多发弥漫性厚壁空洞性肺病变，伴结节及周围实变（图1）。
图1 中肺叶和下肺叶的CT图像，显示双肺野多发弥漫性厚壁空洞性肺病变，伴结节及周围实变
实验室检查结果显示：白细胞 8000/mL（中性粒细胞 69.2%；淋巴细胞 22.2%；单核细胞 7.0%）；C反应蛋白 3.59 mg/dL；乳酸脱氢酶 177 U/L；β-葡聚糖<5 pg/mL；曲霉菌抗原 (-)；核周/胞质型抗中性粒细胞胞浆抗体 (-)；结核病干扰素-γ释放试验 (-)。
唯一显著升高的肿瘤标志物是糖类抗原19-9 (CA19-9；1072.7 U/mL；参考范围：0–37 U/mL)。
双侧空洞性病变和实验室检查结果提示腹腔内癌症（如胰腺癌）的转移。
然而，增强腹盆CT和全身正电子发射断层扫描 (PET-CT) 未显示腹部、腹膜后或妇科肿瘤的证据（图2）。
图2 全身正电子发射断层扫描(PET) 结果，显示双肺野摄取增高，腹部或盆腔区域无摄取
对右下叶第6段（PET-CT上摄取最强烈、最易接近的最大病灶）进行经支气管肺活检，结果显示为肺腺癌（Napsin A阳性；甲状腺转录因子1阴性），免疫组化显示有CA19-9表达（图3）。
其他免疫组化染色结果，如CK20和ER染色，为阴性。
图3 经支气管肺活检的组织病理学检查及相应的免疫组化染色
因此，诊断为IV A期 (T4N3M1a) 肺腺癌，右肺下叶为原发部位。
由于活检未检测到驱动基因突变且程序性细胞死亡配体1的肿瘤比例评分小于1%，患者接受了免疫检查点抑制剂的联合化疗。
治疗后CA19-9水平降至637.9 U/mL。
不幸的是，在一线治疗方案2个月后，她出现疾病进展，肺部阴影加重且CA19-9再次升高（1254.7 U/mL），目前正在接受二线化疗。
讨论：
伴有多发性空洞性肺病变的原发性肺腺癌实属罕见（表1）。
多发性双侧结节和肿块通常与肺转移相关。即使存在空洞，鳞状细胞癌也是原发性和转移性肺部肿瘤的主要原因。
先前的研究提出了肺癌患者肺空洞形成的几种机制：缺血性肿瘤坏死、活瓣效应、肿瘤侵犯预先存在的肺结构、中性粒细胞浸润和蛋白水解以及过度黏液潴留。
在本病例中，空洞部位的病理学发现包括腺癌细胞通过替换肺泡上皮而增殖，符合细支气管肺泡癌模式。
未观察到坏死、中性粒细胞浸润、蛋白水解或黏液，这表明腺癌细胞侵犯肺泡和支气管壁，导致活瓣性阻塞，从而形成含气的空洞性病变。
在先前报道的类似病例中，活瓣机制似乎与缺血性肿瘤坏死一样常见（表1）。
在影像学上，观察到厚壁空洞，提示肿瘤侵犯肺泡壁。
这可能进一步促成厚壁空洞性病变的发展。
此外，CA19-9是一种广为人知的肿瘤标志物，通常在胰腺癌和胆道癌中升高，这最初引起了肺转移的怀疑。
然而，既往研究报道了CA19-9在肺疾病中的表达，因为它是在支气管上皮中产生的。
这进一步提示源自上皮的肺腺癌的生长和进展导致了空洞形成。
伴有高CA19-9水平的多发性空洞性肺病变的报道十分稀少，使得本病例特别有趣且具有很高的教育价值。
Lung adenocarcinoma with multiple cavitary lung lesions https://thorax./content/80/7/483