胃上皮性肿瘤常见的增殖方式包括取代式增殖，也叫置换式增殖，还有膨胀式增殖以及浸润性增殖。
取代式增殖，在胃腺瘤及非浸润性分化型腺癌（日本病理标准）中比较多见。肿瘤细胞沿着原先的上皮结构发生置换式蔓延，逐渐取代原先的非肿瘤性上皮细胞，由于取代需要一个过程。因此，经常见到肿瘤组织与非肿瘤组织的混合分布，往往可以呈现双层楼的结构。在此基础上，还容易见到一些继发改变，包括深层腺管的囊性扩张，有些时候，表层的肿瘤性上皮还会形成一些外生性结构。
以取代式增殖方式发育的一个经典病变类型是胃的肠型腺瘤。这种类型的肿瘤一般出现在萎缩肠化背景中，肿瘤细胞首先出现在肠化腺管的增殖区，通常是在肠化腺管的底部区域。
腺瘤细胞会先从下到上取代原先的肠化上皮，向上累及到上皮结构的延续区域以后就可以发生水平方向的蔓延。如果延续区域是在表面的话，那么腺瘤细胞就可以从表面往下逐渐累及深层的非肿瘤性腺管。
这个取代式的增殖蔓延过程非常类似大肠的管状腺瘤，尤其是lst形态的大肠腺瘤，第一个阶段肿瘤细胞起源于某个腺体的基底部，也就是生发区域，肿瘤细胞先由下到上累及至上皮表面，大肠腺体在表面区域是相互连接的，所以肿瘤细胞沿着表面上皮水平蔓延，这是第二个阶段。
当它逐一累及相邻的肠腺的表面和腺管开口区域以后，就会从上到下逐渐取代掉原来肠腺的细胞，这就是第三个阶段。所以，日本学者把这个过程描述为down-top-down模式。
我们需要注意，组织学切片中看到肿瘤上皮分布的位置并不一定就是肿瘤上皮起源的位置，这是两码事。还有就是我们做内镜检查发现病灶时看到的病灶周围的背景粘膜和病变起源时的背景粘膜也是两码事，不要轻易在两者之间画等号，即病灶被发现时的背景粘膜情况和病灶起源时的背景粘膜情况可以是不同的。
由于肠化背景粘膜的延续区域有些是在表面区域，有些则是在小凹底部区域，所以当肿瘤细胞以取代式增殖方式发生水平方向蔓延的时，肿瘤细胞的分布形式会有一定区别。
这种区别在病变边缘区域会体现的更加明显。
肠型腺瘤的取代式增殖容易导致双层楼结构的出现：表面是肿瘤性上皮，深层是非肿瘤性腺管。这些非肿瘤性腺管是和表层的上皮结构是互相联通的，如果中上层的肿瘤性上皮排列非常密集的话，可能会导致深层腺管分泌的物质无法顺利排出，造成深部区域的腺管出现囊性扩张。
囊性腺体的出现，也容易导致病变形成相对隆起的大体形态。
另外一种具有取代式增殖的病变类型是lst样小凹上皮型肿瘤，常发生在hp感染阴性的胃体腺粘膜背景中。肿瘤细胞起源于某个泌酸腺的增殖区，也就是峡部区域，然后从峡部向上取代表面的正常小凹上皮，因为正常的胃体腺粘膜的延续区是在表面，所以当肿瘤上皮累及到表面，也就可以发生水平方向的蔓延。
随着病变的发育进展，肿瘤细胞也会逐渐向下取代原先的泌酸腺粘膜，部分病变也可以向表面形成绒毛状的外生性性结构。
这是一个小凹上皮型肿瘤的组织学图像。在右侧区域，可以看到肿瘤上皮在粘膜中上层侧向蔓延，中下层是泌酸腺粘膜的残留。
在中央区域，小凹型肿瘤上皮已经几乎完成了粘膜全层的置换，并且在表面形成了绒毛状的外生性结构。
病变在内镜下呈现IIa形态，由于小凹型肿瘤的胞浆有黏液成分，所以病变在白光下的色泽是相对发白。
还有一类lst样幽门腺粘膜型肿瘤，也是具有取代式增殖的生长方式，可以形成侧向发育形态的病变。
这种病变跟纯的小凹型肿瘤还不一样，这种肿瘤可以出现双向分化，形成小凹型肿瘤和幽门腺样的肿瘤成分（类似SuSA的肿瘤性上皮的分布形式），也是形成上下分层的多层楼结构。
幽门腺样的肿瘤上皮通常位于小凹型肿瘤的下方，幽门腺样的肿瘤上皮会逐渐取代原来的泌酸腺粘膜的上皮：从上到下，先取代正常的小凹上皮，再取代深层的泌酸腺上皮。
由于 小凹上皮型肿瘤细胞和幽门腺样肿瘤性上皮胞浆里都有黏液，所以
内镜下病变色泽也偏白，发生在粘膜表面的取代式增殖，容易形成lst样大体形态。
这里我们可以看到分层结构：红线上方是肿瘤性小凹上皮，蓝色线上方是肿瘤性幽门腺样上皮，绿色线上方是正常小凹上皮，绿色线下方是正常的泌酸腺。
免疫组化可以看到肿瘤性小凹上皮和正常小凹上皮都表达muc5ac，而肿瘤性幽门腺样上皮只表达muc6，不同成分层次分明。
另一种常见的增殖方式是膨胀式增殖。
肿瘤细胞膨胀式增殖可以形成密度很高的腺管结构，这些结构向四周膨胀，挤压外围的非肿瘤性腺体。
大部分胃底腺型胃癌具有比较典型的膨胀式增殖方式（其实胃底腺型胃癌可同时具有膨胀式、取代式以及浸润式的增殖方式），腺管呈现密度非常高的分支吻合结构。
膨胀性生长容易导致病变形成smt样隆起改变。
下面我们再介绍一下浸润式增殖。
浸润式增殖与取代式增殖不同。上面这个图的是取代式增殖，肿瘤细胞沿着原有的小凹结构取代或者置换原先的上皮细胞。下面是浸润式增殖，浸润式增殖是指①肿瘤组织在固有层以新生腺管的方式浸润（浸润性分化型癌）或者②以单个、小簇状的细胞形式发生浸润（未分化型癌）。
纯的印戒细胞癌通常是非常经典的浸润式增殖（当然，一些遗传性弥漫性胃癌的sig也可伴有取代式增殖的sig成分，属于所谓的”原位sig“）
肿瘤细胞无法形成结构，也不会沿着原来的结构进行取代，是弥漫浸润在间质里的。
非浸润性分化型腺癌（日本病理标准）通常是取代式增殖，当它们向浸润性分化型腺癌演化时，可出现以新生肿瘤性腺管浸润式生长。需要注意的一点是，浸润性分化型腺癌可同时兼具浸润式增殖方式和取代式增殖方式。
有些分化型腺癌一出现就是浸润性分化型腺癌（日本病理表述），比如牵手型中分化管状腺癌，也就是我们常说的“牵手癌”或者“爬行癌”。“牵手癌”的增殖方式以新生肿瘤腺管的浸润式增殖为主，首先从腺体颈部区域出现，横向侵袭。
牵手癌在水平方向上呈现爬行的生长方式，形成相互吻合的类似手牵手的不规则腺体结构。
牵手癌的这种横向浸润蔓延的增殖方式，会对腺颈部区域造成破坏，使表层的小凹上皮无法更新和补充，出现自下而上的萎缩，导致隐窝间区的融合和扩大造成表层结构的乳头化。
放大内镜下，我们会看到很多高低不平、宽窄不一的不规则类圆形或者多边形的隐窝间区，这就是所谓的表层结构乳头化。
这些都是牵手癌呈现的不同类型的表层结构乳头化的表现。
另一方面，由于上皮的增殖区被破坏，病变容易形成0-IIc样的凹陷形态，而且往往会形成塌陷式凹陷。
伸展固定后的标本，由于展平了，可以更加清晰地显示这种塌陷式的凹陷区域。
染完结晶紫后在实体显微镜观察，塌陷式凹陷区域会更加明显。
肿瘤性上皮在表层区域增殖形成的几种主要结构形态不同的结构形态，会导致我们在放大内镜下见到不同的表现。
我们在放大内镜下对粘膜或者对病变的观察，主要是观察粘膜表层的微血管形态和微表面结构。
微表面结构是由位于粘膜表浅区域的上皮细胞按特定的排列方式所构成的。
表层的微血管和表层的上皮结构有着特定的分布关系。微血管的分布和形态是由上皮组织的空间结构决定的。
上皮组织或者对微血管的分布起着①结构支撑的作用或者起着②范围限制的作用。我们可以认为微血管是需要和上皮组织随行的。
如果上皮细胞可以形成特定的结构，那么微血管就随行于特定的上皮结构。左图中的上皮细胞在表层形成了小凹结构，所以微血管就随行在正常小凹的周围，会形成特定的结构形态，比如弹簧圈样或者袢状形态。
再比如中间这张图是管状腺癌，肿瘤性上皮细胞排列形成不规则的管状结构，所以微血管也绕行在腺管的周围，也会形成特定的结构形态，比如不规则的弹簧圈样，所以这也属于微血管随行于上皮结构。
如果上皮细胞没有形成特定结构，那么，微血管是以零散分布方式随行于上皮细胞，右图是一个未分化型胃癌，癌细胞是弥漫分布在固有层内的，没有办法排列形成特定的结构，因此微血管失去了上皮结构的依托，是以凌乱的方式穿行在癌细胞之间。
黏膜表层的微血管需要跟上皮细胞随行的这个特性非常重要，它是我们判断肿瘤组织结构分化的理论基础。
如果肿瘤细胞是非上皮细胞呢？比如淋巴瘤，淋巴瘤累及黏膜全层后，上皮性腺体结构消失，异型淋巴细胞在间质内弥漫分布，类似于低分化癌的分布方式。
但淋巴细胞不是上皮细胞，不需要微血管的随行。因此，淋巴瘤看不到散碎分布的csp微血管，看到的是有明显分级结构，分支相连，过渡自然的树样血管。
胃粘膜的被覆上皮一般可以构成两种基本的空间结构形态。肠化灶、有结构分化的上皮性肿瘤病变，都是基于这两种基本结构的变化。
第一种基本的空间结构是被覆上皮细胞排列呈直管状的小凹结构。这种空间结构的上皮细胞在表面区域是相互延续，相互连接。上皮细胞在哪个区域相互延续，我们需要非常清楚，这是我们理解肿瘤细胞取代式增殖和蔓延的基础。
第一种基本的空间结构其实就是我们在胃体粘膜看到的被覆上皮排列的空间结构。从上往下俯视观察的话，表面就像是一个平坦的草原，草原上打了很多水井。
在这种结构基础上，如果发生肿瘤性上皮的置换，结构形态会有不规则的表现。但大致的结构形态不会发生改变，肿瘤上皮依然是在表面区域相互延续，肿瘤上皮还可以形成管状的小凹样结构，微血管依旧是绕行在管状小凹的周围。
内镜观察是俯视观察的角度，所以绕行在管状小凹结构周围的微血管会呈现不规则网格状形态。
另一方面，排列呈管状结构的小凹通常密度都比较高，会导致隐窝间区变窄，因此白区一般是模糊的。
组织学上，可以看到肿瘤性上皮在表层区域竖直排列，密度很高，隐窝间区比较窄，宽度和小凹开口尺寸基本一致，表面上皮的高度也基本一致，处于同一平面上。
放大内镜是俯视观察的角度，内镜下表层微血管就会呈现不规则网格状形态。
所以，不规则网格状血管反映的是直管状的小凹或者直管状的腺体对微血管的结构支撑作用。
我们知道，分布在胃体和胃窦的腺体都是类似直管状的立体结构，腺体周围有微血管绕行，如果出现糜烂导致的表层被覆上皮脱落，就会导致下方腺体层面组织的显露，也可能在内镜下看到规则分布的网格样微血管。需要强调一下，这时观察到的是腺体层面的微血管，而不是小凹层面的微血管。
新生的凹陷性肠化灶，肠化上皮往往也是排列呈直管状的结构，它周围也会有微血管绕行，所以内镜下也能观察到网格样微血管。
这些炎症性或肠化性质的凹陷灶有个特点，就是在凹陷的边缘区域朝凹陷侧的隐窝边缘上皮是完好的，可形成了由多个曲面构成的边界线。
比如肠化灶，它的边缘区域朝凹陷侧的隐窝边缘上皮通常是完好的，可以形成曲面边界线。
而凹陷性癌灶的边缘区域的组织，是处于被癌细胞侵袭的状态，所以朝凹陷侧的隐窝边缘上皮往往是有破坏的，难以形成曲面边界线。
所以，凹陷边缘区域形成的曲面边界的多少，一定程度上可以作为判断是修复过程还是侵袭过程的指标，可以作为判断凹陷性病灶是癌（日本病理标准）与非癌（日本病理标准）的辅助征象。
另一种基本的空间结构是小凹上皮在表层区域排列呈沟渠状的结构，隐窝间区相互独立，但位于小凹底部层面的上皮是相互延续的。
这种空间结构也是胃窦区域的幽门腺粘膜的表面空间结构，小凹上皮排列形成纵横交错的水沟样结构，水沟之间是相互连通的。
水沟的宽度是比较窄的，但比较深，水沟的下方是腺管区域，腺管开口于小凹的底部，这些腺管是幽门腺，是直管状结构。所以，就相当于在水沟（小凹层面的空间结构）的底下，还连接着很多直管子（腺管层面的空间结构）。
当肿瘤性上皮排列呈这样的结构时我们也会见到水沟状的小凹开口，相互连接。当然，会有宽窄不一，长短不等的不规则改变。
隐窝间区被这些交错分布的水沟状小凹开口分割，形成分离、独立的不规则块状区域。
这个时候微血管是位于隐窝间区里面的，被上皮组织限制、包围起来。窄带光模式下，在这些颗粒状、块状的隐窝间区的内部，可以看到螺线样微血管。
组织学上，这些肿瘤性细胞构成小凹或者腺体切面并不是竖直形态的，而是伴有扭曲和有分支的结构，同时表面的隐窝间区有明显的增宽，表面上皮拱起，上宽下窄，切面呈现类似欧米伽样的轮廓，相邻的隐窝间区是高低错落排列的，隐窝间区不在同一个水平面上。
部分隐窝间区由于肿瘤细胞的增殖，会相互融合，呈尺寸更大的区域。
提示结构更进一步的破坏。
如果向表面突起的隐窝间区再进一步向腔面延伸，变细，就可以形成类似小肠绒毛的外生性结构。
小肠粘膜层的结构可以分成表面突起的绒毛结构（图示的part1区域）和下方的小肠腺结构（图示的part2区域）。
当肿瘤性上皮出现绒毛样的外生性增殖时，下方的腺管结构若同时伴有退化，最终会形成以绒毛状结构为主（图示的part1区域）的表现，下方的腺管结构（图示的part2区域）仅剩下一小部分，甚至完全消失。
这些绒毛状结构比较纤细，相互之间是独立的，分离的，隐窝间区比较窄，隐窝间区之间的间距也比较大，绒毛的内部有狭长的纤维血管轴心。
内镜下这种结构也有着特异性的表现：隐窝间区呈现小的圆盘状形态，相互分离，高低不平，互有堆叠。这些圆盘的直径通常不大，微血管位于隐窝间区内，微血管的可见性取决于病变的性质。
八尾教授把这种结构称作VEC，上皮环内血管。
内镜下的VEC结构在组织病理学上对应的只是位于黏膜表层的指状或者绒毛状结构。这种结构可能只是增生的良性小凹上皮，也可能是肿瘤性上皮。一般来说，良性病变往往缺乏血管的透见和血管的异常改变。
如果是肿瘤性病变，往往能否看到隐窝间区内的微血管有着明显的扭曲扩张的异常改变。
有研究发现，伴有VEC结构的早期胃癌，会有1/4的概率合并出现未分化型癌成份以及黏膜下层浸润。
很多时候，我们见到的密集小乳头不都是类圆形的形态，但他们在组织学都有共性的地方，都是形成了外生性的绒毛状结构，绒毛的隐窝间区的宽度非常小，并且他们之间的间距相对增大，隐窝间区是高低不平排列的。需要注意，其下方的腺管结构也还是保留的。
分化型胃癌一般都会以上述的两种基本空间结构的变异形态出现。与之相反的是一些露脸的未分化型癌，比如处于全层型阶段的印戒细胞癌，则是会把两种基本空间结构破坏掉，以一种无结构的形态出现。
未分化型癌的肿瘤细胞在间质内弥漫浸润，无法形成特定的上皮结构。这样，微血管就失去了上皮结构的依托，会在弥漫浸润的肿瘤细胞之间随意穿行。
所以，在内镜下露脸的未分化型胃癌，其内部常能透见的散碎的波浪样微血管，内镜下，这个区域的上皮结构模糊不清，是不可见的。