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导管必须定期更换吗？
由于胃造瘘导管每天都要使用，所以自然会出现老化情况。此外，即便每次注入营养剂后都对导管进行彻底清洗，但由于注入的是营养剂，导管内还是会残留并附着营养剂，进而引发导管内细菌感染（图1）。为了安全可靠地输注营养剂，有必要定期更换导管。
图1 更换导管时的旧导管
这是对无任何症状患者每6个月进行导管更换时取下的旧导管，可见其存在污染和老化情况。
如何确定造瘘管更换时间？
导管根据内部挡块的形状和导管的长度，大致可分为4种类型（图2、图3）。
图2 PEG的解构
图3 胃造瘘的4种类型
（球囊纽扣型、球囊管型、缓冲纽扣型、缓冲管型）
更换时间不受导管长度的影响，而是由内部挡块的形状决定。也就是说，根据内部挡块是缓冲器（bumper，此处可理解为类似缓冲结构的挡块）型还是球囊（balloon）型，更换时间会有所不同。虽然从希望患者尽可能使用新导管的角度考虑，认为尽早更换比较好，但需要注意的是，如果更换过于频繁，导管误置并发症的发生频率就会增加，而且还会给患者带来疼痛、患者转运等方面的身体负担或社会负担。
1. 缓冲（Bumper）型
缓冲器型导管使用超过4个月后，就可针对其使用情况进行更换。不过，这类导管大多耐用性较好，且很多情况下使用者会小心爱护使用，所以实际上，大多数医疗机构是每6个月更换一次（图4）。
图4 缓冲型导管的更换间隔时间
多为每6个月更换一次
2. 球囊（Balloon）型
球囊型导管使用超过24小时后，就可针对其使用情况进行更换。由于球囊的耐用性有待提升，如今很多医疗机构每1 – 2个月就会进行一次导管更换（图5）。
图5 缓冲型导管的更换间隔时间
多为每2个月更换一次
根据导管类型确定更换方法，应如何操作？
导管更换的方法多种多样，不过也时有关于更换过程中发生医疗事故的报告，因此需要确立安全的更换方法。
大致可分为两种方法：
1.在不切断内部挡块的情况下，将导管整体用手拔出，再用手插入新导管的方法（导管非切断法，图6）；
图6 导管非截断法，也被称为手法更换法
另一种是先将内部挡块切断分离，拔出旧导管后，用手插入新导管，之后用内窥镜回收旧的内部挡块的方法（导管切断法，图7）。
图7 导管切断法，这是借助内窥镜进行的更换操作。即在内窥镜监视下、伴随导管切断的导管更换术。
a. 用圈套器钳夹住导管
b. 切断导管
c. 拔除旧导管后确认瘘孔方向
d. 徒手插入新导管
导管更换前的准备工作
人们认为，在更换导管时，如果胃处于收缩状态，瘘孔就不会呈一条直线，从而会增加误插入腹腔的风险。因此，很多时候在更换前会预先注入靛胭脂溶液（天蓝法）等，使胃膨胀，尽量让瘘孔与腹壁呈直角，以此为更换做准备。此外，更换前注入的液体还可用于确认更换后的胃内容物，被认为十分有用。
导管非切断法
该方法既适用于内部挡块为球囊型的导管，也适用于缓冲器型的导管。如果是球囊型导管，在将球囊排空后，用手将其从体外拉出；如果是缓冲器型导管，在将内部挡块尽量拉直后，用手将其从体外拉出。此时，一般认为缓冲器型导管因阻力较大，更容易造成瘘孔损伤，但似乎并不能说缓冲器型导管就一定比球囊型导管更容易发生误插入腹腔的情况（图8）。
图8 腹腔内误置入时所使用的导管类型
在发生腹腔内误置入的情况中，使用缓冲垫型导管的机构较多，达20家（占83%）；不过，在使用球囊型导管的7家机构里，有4家出现过腹腔内误置入的情况，可见并非使用球囊型导管就必然腹腔内误置入的情况更少 。
用手拔出旧导管后，再用手将球囊型或缓冲器型导管插入瘘孔。在更换时使用导丝（图9），可以起到引导新导管插入路径的作用；使用鞘管（图10）则可以减少因新插入导管的凹凸不平而对瘘孔造成的损伤3）等，人们采取了一些措施以更安全地进行更换。该方法有时在内窥镜下进行，有时在X射线透视下进行，也有像在家庭护理中那样，完全不使用（无法使用）除导管更换以外的其他器具的情况。实际上，在不同情况下采用该方法，其优点和缺点各不相同。
图9 利用导丝进行的导管更换，使用导丝能明确方向和路径，让人感到安心。
图10 a.鞘管图 b.鞘管示例
使用鞘管时，导管插入过程中缓冲垫的凹凸不平情况得以消除，因此有望减少因腹壁或胃壁损伤而导致的出血。该操作也常与导丝配合使用。
在本方法中，瘘孔破损发生的机会存在于两次操作，一次是用导管套圈钳夹住导管并将其拔出时，另一次是插入导管时（此时可用穿刺器或探针确认瘘孔方向 ）。
导管切断法
有时在更换缓冲器型导管时会采用本方法。更换前预先将内窥镜插入胃内，在体外切断导管，用套圈器夹住内部挡块，确认新导管已插入胃内后，将内窥镜连同切断的内部挡块一起取出体外。其优点是能确保导管留置于胃内，瘘孔破损发生的机会仅在新导管插入时这一次。缺点是必须插入内镜。
表1展示了缓冲器型和球囊型导管更换的差异。
表1：缓冲器型、球囊型导管更换的差异
缓冲器型
球囊型
使用期限 耐用
操作难度 较难
疼痛程度 强
胃内留置确认法
在导管更换中，比起更换方法本身，更重要的是如何确认更换后的新导管是否已进入胃内。若忽略这一过程，就可能忽视导管的腹腔内误留置（图13），导致营养剂被注入腹腔，引发不幸后果的病例至今仍时有发生（图14）。
图13 腹腔内误留置示意
损伤瘘孔，导管从瘘孔脱出至瘘孔外（腹腔内）。
图14 腹腔内误留置经历
可能会出现的问题？
导管更换引发的并发症一旦出现，有时会危及生命，因此必须谨慎处理。
导管更换大多采用手动操作，但在确认导管是否留置于胃内时，各机构会采用各种方法，如使用内镜、透视检查、确认胃内容物等。使用内窥镜或透视检查的确认方法虽然可靠，但需要将患者送到相应科室，给患者及其家属带来较大负担。此外，内窥镜检查还可能引发肺炎等少数并发症（图15）。
图15 内窥镜检查引发的并发症
10%的机构出现过内窥镜检查引发的肺炎等并发症。38%（24家）的机构有过腹腔内误留置的经历。
另外，通过确认胃内容物或回收注入液的方法虽然简便，但存在不够百分百可靠的缺点。考虑到大多数患者居住在家中或养老机构，因此迫切需要开发更安全简便的更换方法和简便可靠的确认方法。
结束语
本文阐述了导管的类型、更换时机和方法。虽然利用内窥镜和X射线透视可基本安全可靠地进行导管更换，但如果必须依靠这些重型设备才能安全更换导管，对于大多数在家中或养老机构生活的胃造瘘患者来说负担过大。因此，亟待建立更安全、简便、可靠的导管更换和确认方法。
参考文献：（略）
声明 /Disclaimer
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