转载自：影像诊断与介入放射学
张静
主治医师
· 南方医科大学南方医院影像中心
· 广东省基层医药学会肝癌防治专业委员会 委员
· 广东省肝脏病学会肝癌专业委员会青年委员会 委员
· 主要研究方向为腹部疾病的影像诊断
PART.1
临床资料
患者的现病史及病史特点
■ 基本信息：男性，29岁；
■ 主 诉：发现肝占位1个月余
■ 现病史：
患者2023-02-15在我院门诊查彩超检查提示“肝右叶近第二肝门部25 mm×23 mm不均质回声光团，形态规则，边界清楚”，患者偶有右上腹部隐痛，无腹胀、乏力、纳差、消瘦、皮肤瘙痒、身目黄染等不适，未予特殊处理。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
既往史
“慢性乙型病毒性肝炎”病史10余年，2023-02-18开始规律口服“富马酸丙酚替诺福韦”抗乙肝病毒治疗。否认其他疾病史。无痢疾、疟疾及结核等传染病史。预防接种史不详。无手术史、外伤史。无输血史，无药物过敏史。
个人史、家族史
否认长期吸烟及酗酒史；父母及1兄均有“慢性乙型病毒性肝炎”病史。否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
实验室检查
血常规：WBC 5.34×109/L，血红蛋白测定 HGB 156 g/L，血小板计数 PLT 328×109/L
肝功能：丙氨酸氨基转移酶 ALT 62 U/L（↑），天门冬氨酸氨基转移酶 AST 39 U/L，总胆红素 TBIL 10.9 μmol/L，白蛋白 ALB 50.5 g/L
凝血功能：国际标准比率 PT-INR 0.94，血浆凝血酶原时间 PT 11.0 s
乙肝两对半：HBsAg (+)、HBeAg (+)、HBcAb (-)
HBV-DNA：3.96×103 IU/mL
AFP：970 ng/mL（↑）
Child-Pugh A级
PART.2
影像学表现
普美显®增强MRI（2023-03-11）
T1 脂相↓
T1 水相↓
DWI↓
T1 同相位↓
T1 反相位↓
T2WI↓
普美显®增强MRI（2023-03-11）
平扫↓
动脉期↓
门静脉期↓
移行期↓
肝胆期↓
肝S8，最大径：3.1 cm，含脂，T2WI中等高信号，DWI扩散受限，“快进快出”。
无门静脉癌栓，无肝外转移。
2023年3月17日超声造影显示病灶呈“快进快出”征象，考虑为活性病灶
PART.3
诊断
诊断与分期
▷ 疾病诊断：肝细胞肝癌
▷ 分期：BCLC A期 CNLC Ⅰa期
▷ 肝功能分级：Child-Pugh A级
▷ 慢性乙型病毒性肝炎
诊疗思路
MDT讨论制定治疗方案
【外科】
肿瘤位置较深靠近下腔静脉，手术切缘不够，可联合术后放疗，或肝移植
【介入科】
肿瘤靠近血管，如不手术，可考虑TACE后联合放疗
【放疗科】
肿瘤靠近血管，无论手术或介入治疗，均可联合放疗
【影像科】
复查可考虑普美显®增强MRI检查
讨论结论: 目前肝癌诊断明确，可选择外科手术切除+术后放疗，TACE+术后放疗，肝移植等治疗，向患者及家属交代各种治疗方案后同意TACE+术后放疗。
PART.4
治疗
治疗过程
患者于2023年3月22日进行了TACE治疗，2023年4月19日～5月12日行12周期放疗。
手术名称：肝动脉化疗栓塞术
手术日期：2023-03-22 09:05至10:05
手术经过：患者在DSA手术室行肝动脉化疗栓塞术。患者仰卧于DSA检查床，常规消毒、铺巾，予2%利多卡因进行局麻后，用Seldinger技术穿刺右股动脉成功后，置入导管鞘。引入导丝及RH管，将导管置于腹腔干，造影示：动脉期见肝右动脉增粗，未见明确动-门静脉瘘；实质期肝右上叶见一结节块状肿瘤染色；门脉期门脉显影良好，未见明确充盈缺损。用微导丝及微导管超选择进入肝右动脉肿瘤供血支，将“伊达比星5 mg+雷替曲塞2 mg+碘油10 mL”制成碘油化疗乳剂约15 mL。透视下经导管缓慢注入上述混合乳剂8 mL，并用栓塞微球（100～300 um）栓塞肿瘤供血动脉，复查造影/点片示肝右上叶肿瘤内碘油沉积满意，肿瘤供血动脉未见显影。术毕，拔管撤鞘，予穿刺点处压迫止血并加压包扎。
术后随访及疗效评价
术后每3个月行实验室指标及影像学检查随访，期间患者AFP值正常，影像学无复发征象；直至2024年5月23日，患者查AFP值轻微升高15.7 ng/mL（↑）
术后随访-术后影像学检查：增强CT
平扫↓
动脉期↓
门脉期↓
延迟期↓
2024年5月24日TACE及放疗后14个月，患者查AFP 15.7（↑），增强CT复查，肝S8肝癌TACE及放疗后，肿瘤无存活，余肝内未发现复发征象。
术后随访-术后影像学检查：普美显®MRI
平扫↓
动脉期↓
门脉期↓
移行期↓
肝胆期↓
T2WI↓
DWI↓
2024年6月3日TACE及放疗后14个月，普美显®增强MRI复查，肝S8肝癌TACE及放疗后，肿瘤无存活，另肝S2包膜下动脉期发现9 mm结节，动脉期明显强化，肝胆期低信号，T2WI稍高信号，DWI高信号，提示肿瘤复发。
术后随访-术后影像学检查：超声造影
2024年6月4日超声造影显示肝内可疑病灶呈“快进快出”征象，多考虑活性病灶。
MDT讨论制定治疗方案
外科
患者为肝癌治疗后复发，肝S2新发病灶为微小肝癌，可考虑手术切除
肝脏肿瘤科
新发病灶为亚厘米肝癌，肿瘤位置较深，消融难以定位，建议手术
影像科
复查可考虑普美显®增强MRI检查
讨论结论：患者S2微小肝癌，建议外科手术切除。与患者充分沟通后同意转肝胆外科行手术切除。
治疗过程
患者于2024年6月11日进行了腹腔镜下肝癌切除术。
病灶大体照片↓
镜下所见↓
冰冻送检：（L左肝肿瘤）灰白灰红色组织1块，大小约为2.0cm×1.5cm×0.7cm，局部临床已切开，切开处见一结节，结节切面呈灰白色，实性质稍韧，结节最大径约为1.0cm，取1盒。
免疫组化：CK (+)、CK7（部分+）、CK19（少许+）、CD34（肝血窦毛细血管化）、GS (+)、HSP-70 (+)、GPC-3 (+)、Ki-67（+，约20%）、网状纤维染色（示肝细胞＞3层）。
病理诊断及建议：（左肝肿瘤）镜下形态结合免疫表型符合中分化肝细胞癌。
治疗经过总结
PART.5
小结
该患者为为原发性肝癌、CNLC Ia期，经过MDT讨论行TACE+放疗，术后每3个月行影像学检查随访，14个月发现肝内新发亚厘米病变，经MDT讨论后行病灶切除术，普美显®在术前可以精准诊断，为患者治疗方式的选择提供最有价值的依据，术后普美显®复查可以第一时间发现病灶，尤其是对微小病灶的检出具有极大的优势，有助于及时调整治疗方案并优化患者的全程管理。
PART.6
病例点评
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李绍强
中山大学附属第一医院
中山大学附属第一医院肝外科主任、肝胆胰外科中心副主任、教授、主任医师，医学博士，博士研究生导师
· 广东省医学会肝胆胰外科分会肝胆学组组长
· 广东省健康管理学会肝胆病学专委会主任委员
· 中国研究型医院学会肝胆胰外科分会肝癌学组委员
· 广东省医疗行业协会肝胆外科分会常委
· 广东省肝病学会胆胰学组常委
· 广东省医师协会肝胆胰外科分会委员
· 主持包括国家自然科学基金、广东省自然科学基金等科研基金8项。以第一或通讯作者在Ann Surg、Br J Surg、Surgery、International Journal of Cancer、Carcinogenesis、BMC Cancer等杂志发表论文30多篇
▷ 本例HCC诊断和治疗规范，遵循MDT指导下的个体化精准治疗。过程清晰，图片清晰，重点突出。
▷ 本病例突显了普美显®MRI在随访中发现小复发灶的作用。
▷ 在术后随访中，如超声或CT发现可疑小结节，建议采用普美显®增强MRI检查。
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冯仕庭
中山大学附属第一医院
中山大学附属第一医院医学影像科主任、放射诊断科主任
博士生导师、博士后合作导师
· 中华医学会放射学分会青年荣誉会员
· 广东省医学会放射学分会副主任委员
· 广东省医师协会放射科医师分会副主任委员
· 中华放射学会腹部学组委员
· 中国医师协会放射医师分会质控组副组长
· 中国医师协会放射医师分会基层工作组副组长
· 中国抗癌协会肿瘤影像专委会青年俱乐部副主任委员
· 中国研究型医院学会肿瘤影像诊断委员会常委
· 珠江科技新星、广东省杰出青年医学人才、中山大学校级教学名师
▷ 本例患者因体检发现肝脏结节就诊，实验室检查及既往史提示慢性乙肝病毒感染，并伴有AFP显著升高。EOB增强磁共振检查提示肝S8结节，增强扫描具有典型的“快进快退”影像表现，在肝胆特异性期不摄取EOB而呈低信号，DWI提示扩散受限，结合临床乙肝肝硬化病史及甲胎蛋白升高，可明确诊断为肝细胞癌。由于肿瘤位置特殊，MDT讨论后患者选择行TACE+放疗方案，术后规律行影像结合血清 AFP复查。术后14个月时AFP升高，但CT增强检查未能检出病灶，进一步行EOB增强磁共振检查发现亚厘米级复发灶，及时调整了治疗方案。
▷ EOB因其肝胆特异性的优势，同时又能提供增强扫描的血流动力学信息，在术前可以辅助肝脏结节的精准诊断，为制定个体化的治疗方案提供重要依据。在肝细胞癌术后随访过程中，血清AFP水平和影像学检查对肿瘤复发均有重要提示意义。对于怀疑肿瘤复发的患者，EOB增强磁共振检查可以更敏感的发现微小复发灶，有助于及时调整治疗方案，从而改善患者预后。
病例说明
原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。目前中国肝癌的5年生存率约12.1%。“健康中国2030”规划纲要提出，到2030年，总体癌症5年生存率提高15%，意味着肝癌总体5年生存率需要达到27.1%。为了实现这个挑战性的目标，进一步明确肝胆期磁共振成像在肝癌诊疗全病程管理中重要作用，《影像诊断与介入放射学》杂志开展“百肝鉴影：肝癌MDT优秀病例征集”项目，项目邀请肝癌MDT专家团队，对病例进行专业点评与评选，优秀病例还将刊登在《影像诊断与介入放射学》杂志，从影像诊断角度助力肝癌诊疗能力提升。
此次分享的病例来自南方医科大学南方医院影像中心张静医生。点评专家为中山大学附属第一医院李绍强教授、冯仕庭教授。
（此资料仅供医疗卫生专业人士参考，所涉及的诊疗方案并不代表最优方案，亦不代表平台观点。医疗卫生专业人士制定治疗方案时应根据患者具体情况并参照国家药品监督管理局批准的药品说明书。）
钆塞酸二钠 普美显® Primovist®
简明处方
【药品名称】
通用名称：钆塞酸二钠注射液
商品名称：普美显® Primovist®
英文名称：Gadoxetic Acid Disodium Injection
【成份】本品主要成份为钆塞酸二钠
【适应症】用于诊断，仅供静脉内给药。用于检测肝脏局灶性病变，在T1加权磁共振成像中提供病灶特征信息。
【用法用量】钆塞酸二钠注射液是一种即用型水溶液，无需稀释，通过大孔的注射针头或留置管（推荐用18-20G）静脉推注给药，注射速率约为1-2ml/秒。对比剂注射完毕后应使用生理盐水冲洗静脉内插管。钆塞酸二钠注射液成人推荐剂量为0.1ml/kg体重；因为缺乏安全性和有效性数据，因此本品不推荐用于18岁以下患者；老年人群及肝损害患者无需调整剂量。对于严重肾功能损害的患者需要谨慎使用。尽可能使用最低批准剂量。详见说明书。
【不良反应】最常观察到的药物不良反应（≥0.5%）是恶心、头痛、热感、血压升高和头晕。最严重的药物不良反应是过敏性休克。在罕见病例中曾观察到数小时至数日后迟发性过敏反应。绝大多数不良反应为轻到中度。详见说明书。
【禁忌】
对本品活性成分或相关任何辅料过敏的患者禁用。
【注意事项】
必须遵守磁共振检查的常规安全规范，使用对比剂的诊断流程应在接受恰当培训并充分了解正确操作方法的医师指导下进行；患者在检查前2小时内应禁食；患者注射完毕后应观察至少30分钟；使用本品可能导致类过敏反应/超敏反应或其它特异质反应，在下列情况下发生过敏反应的风险较高：有对比剂过敏史、有支气管哮喘病史、有过敏性疾病史；对于过敏体质的患者，必须经过非常仔细的风险-收益评估方可使用本品。
本品应避免用于急性或慢性重度肾功能损伤（肾小球滤过率< 30ml/min/1.73m2）和由于肝肾综合征所致的各种程度的急性肾功能不全的患者，以及肝移植围手术期的患者，除非诊断信息为必需的，且不能通过非对比增强MRI获得；肝移植患者因急性肾衰竭发生率较高，存在特殊风险。中度肾功能损伤（GRF 30-59 ml/min/1.73 m2）发生肾源性系统纤维化（NSF）的风险还不确定，因此本品用于这类病人时要加以警惕。当给予一种钆类对比剂时，不应超过推荐剂量并且在再次给药前留出足够时间使药物从体内清除。对于应用本品时已经接受血液透析的患者，可考虑在注射本品后短时间内进行血液透析，以加强对比剂的清除；但是对于那些未正在进行血液透析的患者，没有证据支持采用血液透析可以预防或治疗NSF。在有严重心血管疾病的患者中使用本品时应谨慎，详见说明书；肌内注射本品可能导致局部不耐受反应，故应严格避免肌内注射；对于妊娠期、哺乳期妇女，必须在进行认真的收益-风险评估后方可使用本品。研究报道显示，多次使用GBCAs后可引起脑部信号强度增加，特别是在齿状核和苍白球，目前线性GBCAs相关报道较多，大环类GBCAs报道较少。脑部钆沉积的临床意义尚不清楚。为了最大限度地降低钆在脑部沉积相关的潜在风险，必须严格按照适应症和批准剂量使用。
【药物分类】处方药
【药品上市许可持有人】
企业名称：Bayer Vital GmbH
地 址：51368 Leverkusen, Germany
【生产企业】
企业名称：Bayer AG
生产地址：Müllerstrasse 178, 13353 Berlin，Germany
【国内联系单位】
企业名称：拜耳医药保健有限公司
地 址：北京市北京经济技术开发区荣京东街7号
邮政编码：100176
电话号码：010 59218282
热线：400-810-0360
传真号码：010 59218181
【说明书版本】
核准日期：2010年09月25日
修改日期：2024年01月15日
关于本产品完整的处方信息请参阅产品说明书。
-仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用-
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