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在我的《解构伤寒杂病论》一书中，很多读者对上图红圈处的“水溢上焦者，猪苓主之”这句话有异议，认为应该是猪苓利下焦，而茯苓才是利上焦的。那么今天我们就来探讨一下：茯苓与猪苓，究竟谁主沉浮？

在开始研究《伤寒论》具体条文和方证之前，我们先来看看水饮在体内是如何运行的：

《素问·经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”由此可知，①饮入于胃后，先游离出精气（精微之气），故心下恒有水气；②然后脾为胃行其津液，精微之气得以上承则口不渴（反言之，脾不升津上承则口渴）；③脾上输精微到肺后，由于肺的通调水道作用，可将上焦水气下输膀胱；④膀胱气化正常则小便能排出，膀胱气化失常则水饮内停。以上属三焦生理，当人体生病时，则表现为如下病理：①若胃有病，不能游溢精气，则水从胃入肠，发为下利。②若脾有病，不能升清，则发为口渴。③若肺有病，不能通调水道，则水停上焦，或从口出。④若膀胱有病，气化不利，则水饮内停，发为小便不利、少腹满。⑤若三焦水道有病，因水性趋下，水饮一般先停于下焦，发为小便不利、少腹满；继而水势上涨并从下焦溢出到中焦，水湿困脾则脾失运化，不能升津上承，开始在小便不利的基础上出现口渴；若水饮继续上涨溢满上焦，正好口腔是个缺口，于是水从口中流出，表现为口吐涎沫；不及时治之，则水继续上溢，到达巅顶，困扰神府，就会出现头眩。

介绍完人体内水饮运行的生理和病理后，我们下面开始结合《伤寒论》相关条文和方证，具体探讨茯苓、白术、猪苓三药主治的不同，特别是茯苓和猪苓的区别。

356．伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。

73．伤寒，（疑漏“小便不利”一症，否则不需利水），汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

68．发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

以上三条文中，茯苓甘草汤和苓桂枣甘汤两个方证，都单用茯苓，不用猪苓或白术。其中，356条茯苓甘草汤主治“心下悸”，说明水在心下，心下既有可能是中焦，也有可能包括下焦。

73条后半条也用茯苓甘草汤，却云“不渴”，也没提到“下利”，说明水没在中焦，为什么？因为如果水在中焦胃，根据356条所述，就该有下利；如果水在中焦脾，就该有口渴。现在既没有下利，也没有口渴，那么，这水就没在中焦，那就只能是在下焦了，也就是说，茯苓甘草汤主治下焦水饮，进而初步推断出茯苓是利下焦水。再结合68条，苓桂枣甘汤治疗“脐下悸”（脐下，属下焦）只用了茯苓（没用白术或猪苓），再次证明了茯苓是利下焦水的（这也从反面说明，猪苓不利下焦水！如果猪苓能利下焦，那为什么治疗脐下悸不用猪苓呢？）

现在我们先得出第一个结论：茯苓利下焦（但茯苓不擅长利中、上焦，否则三焦水饮都只用茯苓一味药就行，不需要猪苓、白术了。不擅长不代表不能，这里如果再扩展论述，那就容易偏离主题，且文字估计要翻倍不止）。

回到73条，我们不妨重新倒装一下73条的文字：“伤寒，小便不利，不渴者，茯苓甘草汤主之；渴者，五苓散主之”，这样，是不是一目了然：水在下焦，小便不利者，单用茯苓即可；如果水溢中焦并困脾而出现口渴的，则需加用中焦利水药以燥湿健脾。那么，白术和猪苓哪个能解决中焦的水湿困脾？显然是白术。为什么？下面条文告诉你：

28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

67．伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

82．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

以上四条方证，所治“心下满”“心下逆满”“心下悸”，都用了茯苓和白术（但不用猪苓），再次说明茯苓和白术合用可同治中、下焦水饮。而根据第一条结论，我们知道茯苓主下焦，那么主中焦的就只能是白术了。

既然茯苓利下焦，白术主中焦，猪苓不入下焦，那猪苓到底所治为何？别急，我们继续往下看条文。

71．太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。

74．中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

156．本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。

以上三条方证中，猪苓、茯苓、白术并用，主治症状大多是“小便不利而渴”，这两个症状只要茯苓合白术就可以解决，为何还要用猪苓？74条除了小便不利和口渴外，还多了一个“水入则吐”，是否这个就是突破口？孔子云“道不行，乘桴浮于海”，既然《伤寒论》里我们找不到答案，那我们换条路，从《金匮要略》里试试看能不能行得通。《金匮要略·痰饮病》载“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩者，此水也，五苓散主之。”这里再次出现了“吐涎沫”，结合“水入则吐”，我们是否可以得出一个结论：当水饮从下焦溢出到中焦再到上焦，水满则从口流出，于是就有了“水入则吐”，甚者不入（水）也吐涎沫？这样，我们在茯苓利下焦、白术利中焦的基础上，再加用猪苓利上焦，是不是就合情合理了？这也从另一个角度说明，当仲景用到猪苓时，说明水饮已经内盛，从下焦涨到上焦了。

所以我们得出第三个结论：茯苓主下焦，白术主中焦，猪苓主上焦。

到此，论证完毕！

上中下三焦都有水饮者，猪苓、茯苓、白术可以三药合用，这就是《金匮要略》里的猪苓散。猪苓散主治证中没有头眩，而五苓散主治证中有头眩，二个方剂组成和主治的区别主要在于：五苓散有泽泻，所以能治头眩；猪苓散没有泽泻，所以不能治头眩。当上焦的水继续往上涨，到达头顶，出现头眩，就需要加用泽泻。泽泻能泻巅顶水，善治脑进水，泽泻汤里就是君用泽泻治“苦冒眩”。

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学而不思则罔，大家在学习经典的过程中，一定要勤加思考，不要偏听盲信。不少人都停留在探索为什么用这个药，却忽略了去思考为什么不用另一个药。当然啦，限于水平，我写的也不一定都对，我只是把我的个人见解提出来，权当抛砖引玉，欢迎大家求同存异。最后，来几个思考题动动脑，预防一下老年痴呆吧😂😂

问题一：猪苓汤里为什么只用茯苓和猪苓，而不用白术？难道水饮从下焦跳过中焦到达上焦？？

问题二：肾气丸里只用泽泻和茯苓，为何也不用白术？泽泻利水这么强，是否可以代替猪苓（或茯苓）？？

问题三：最最烧脑的问题来了，苓桂术甘汤和真武汤都治头眩，为何不用泽泻？

问题四：当归芍药散……

不妨试着跳出三阴三阳六经辨证，从脏腑去寻找答案吧~~临证时如何做到精准用药，能不多用一味药就不多用一味药？我个人学术主张：《伤寒》发源于《内经》，六经尽头是脏腑。脏腑辨证会比六经更精准，希望大家先别喷我😂😂我在《解构伤寒杂病论》一书中将六经辨证论广为十二经辨证（五脏六腑辨证），强调每个脏/腑均受邪于表热，然后遵循“由表入里、由热化寒、由实转虚”的传变规律，如下图所示：

题外话，为什么要强调精准用药？曾经我在治疗水气病时，在拿不准主意的时候，就是管他三七二十一，这几个利水药我全都用上就是了，结果因为利水太过，伤及阴血，造成视力下降明显，希望大家引以为戒！