未破裂颅内动脉瘤
要点
病例摘要
一名55岁女性的高血压控制良好，有20包–年吸烟史，因偶尔出现左侧搏动性头痛和最近一次视力模糊向其初级诊疗医师求诊。其母亲在62岁时死于蛛网膜下腔出血，舅舅曾因未破裂脑动脉瘤接受治疗。查体发现其血压为135/85 mm Hg，无局灶性神经功能缺损。作为头痛评估的一部分，她接受了磁共振血管造影（MRA）检查，结果显示后交通动脉有一处6 mm的囊状动脉瘤，起源于动脉近端；数字减影血管造影证实了这一发现（图1）。患者目前无症状，但担心动脉瘤破裂风险和潜在介入治疗的风险。应如何治疗该患者？
图1. 后交通动脉瘤患者的影像学检查
在图A中，数字减影血管造影显示一名55岁女性的6 mm后交通动脉瘤（箭形）。图B显示动脉瘤的三维重建图。
临床问题
颅内动脉瘤（颅内动脉壁异常扩张）是非创伤性蛛网膜下腔出血的最常见原因。蛛网膜下腔出血的死亡率高，因此早期发现未破裂颅内动脉瘤（UIA）并并采取措施降低其形成风险是一项合理策略。在对68项患病率研究（涵盖21个国家83个研究人群和94,912例患者）进行的系统综述中，在无合并症的平均年龄50岁人群中，UIA总患病率估计为3.2%。女性、年龄≥30岁人群（在50~60岁达到峰值）以及有UIA、蛛网膜下腔出血、高血压或常染色体显性多囊肾病家族史人群的患病率较高。
囊状动脉瘤约占所有动脉瘤的90%，通常形成于颈内动脉、前交通动脉和后交通动脉和大脑中动脉的动脉分叉处。在后循环中，它们通常发生于基底动脉分叉处和小脑动脉分支点（图2）。较少见的UIA类型包括累及动脉细长段的梭状动脉瘤、与感染相关的真菌性动脉瘤以及动脉损伤导致的夹层动脉瘤。多达20%的UIA患者有多个颅内动脉瘤。目前认为，形成动脉瘤是内弹性膜变性、内皮功能障碍和血流动力学压力的结果；炎症导致血管壁不稳定，在动脉瘤形成和破裂过程中发挥至关重要的作用。
图2. 根据动脉部位绘制的未破裂颅内动脉瘤分布情况
数据汇总自Vlak等最近发表的全球患病率系统综述（见补充附录）。ACA表示大脑前动脉。
危险因素
形成UIA的危险因素分为可改变的和不可改变的。可改变的危险因素包括吸烟和高血压。一项纳入206例无蛛网膜下腔出血病史的UIA患者和574例对照的病例对照研究发现，吸烟和高血压是形成UIA的独立和累加危险因素。该研究还表明，高胆固醇血症（可能是通过服用的他汀类药物实现）和经常参与体育锻炼与形成UIA的风险降低相关。一项纳入113对配对参与者的多中心病例对照研究证实各种危险因素之间有协同效应，其结果显示，与不吸烟且血压正常的女性相比，女性吸烟者形成UIA的风险增加至4倍，女性高血压吸烟者的风险增加至7倍。蛛网膜下腔出血的危险因素大量饮酒可能也是形成UIA的危险因素。
形成UIA的不可改变危险因素包括女性、年龄增长和遗传倾向（动脉瘤家族史）。女性（尤其是50岁以上女性）形成UIA的风险高于男性，女性与男性的危险比为2:1，这一发现可能表明激素是一个介导因素。遗传因素与形成UIA相关。一项纳入116,570例患者的大型系统综述和荟萃分析发现，CDK2NB、EDNRA和SOX17基因的单核苷酸多态性是导致形成UIA的主要因素。这些基因与细胞周期调节和血管平滑肌增殖（CDK2NB）、血管内皮维护（SOX17）以及血管平滑肌通过产生内皮素-1对血流动力学压力做出反应（EDNRA）相关。
常染色体显性多囊肾病、主动脉缩窄、埃勒斯–当洛斯综合征、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（家族性醛固酮增多症I型）、烟雾病和胸主动脉瘤等遗传病也与形成UIA风险增加相关。有UIA或蛛网膜下腔出血家族史的人形成UIA的风险会增加3.6倍，UIA破裂风险会增加2.5倍（患高血压的吸烟者会增加17倍）。与散发性UIA患者相比，有UIA或蛛网膜下腔出血家族史的患者更有可能在动脉瘤较小和较年轻的情况下发生蛛网膜下腔出血，且结局较差。
UIA自然史
UIA破裂风险对于制定治疗决策和风险管理非常重要；然而，我们对其确切自然史并不十分了解，对预后的预测能力也不确定，纵向研究数据也很有限。动脉瘤增大和破裂的危险因素包括女性、高血压、吸烟、动脉瘤体积大（≥7mm）、动脉瘤形状不规则或有“子囊”（daughter sac，小而不规则的外囊，体积不到母动脉瘤[parent aneurysm]的一半）、存在多个动脉瘤、位于颈内动脉或基底动脉，以及并发动静脉畸形。
策略和证据
临床表现
UIA通常没有症状，一般是通过影像学检查偶然发现。有症状UIA可导致颅神经麻痹、惊厥发作、面部疼痛、轻偏瘫、缺血和视力障碍；症状可能源自压迫或血栓栓塞，并因部位而异。头痛在UIA患者中很常见，但通常与动脉瘤没有直接关系。虽然UIA伴发的头痛通常没有特异性，但可能表现为突发的重度或持续性疼痛，偶尔有与偏头痛样搏动或单侧疼痛类似的表现。鉴别UIA伴发的头痛与“霹雳性”头痛至关重要，“霹雳性”头痛的特征是突发剧烈疼痛（通常被描述为“此生经历过的最严重头痛”），需要立即进行影像学检查以排除动脉瘤性蛛网膜下腔出血。
新发头痛可能表明UIA已出现症状，也可能表明UIA与可逆性脑血管收缩综合征、颈动脉夹层、脑静脉血栓、颅内低压和颅内感染等疾病相关。病史采集还应探究形成UIA的危险因素，包括吸烟、高血压、UIA或蛛网膜下腔出血家族史以及遗传综合征。未破裂小脑下后动脉–颈内动脉瘤如果指向下方，可表现为第三神经麻痹，而梭状基底动脉瘤的症状非常明显，但很少导致视交叉受压。
诊断性成像
UIA通常通过计算机断层扫描（CTA）或MRA做出诊断，有的是在高危患者常规筛查时偶然发现，有的是在有症状（如慢性头痛、头晕、颅神经麻痹、视野缺损、轻偏瘫、眼睑下垂、瞳孔散大、复视、面部疼痛或动脉瘤血栓栓塞引起的缺血症状）患者筛查时发现。由于CTA和MRA的灵敏度高且无创，因此是高危患者常规筛查的首选方式。
数字减影血管造影仍是UIA成像的参考标准；它可提供动脉瘤特征的更多细节、检测出非常小的动脉瘤，并有助于在治疗前制定计划。在CTA和MRA检查结果正常的情况下，如果临床上高度怀疑（如提示性症状和家族史）UIA，仍会使用数字减影血管造影。应评估患者是否有CTA、MRA和数字减影血管造影的禁忌证（如造影剂肾病风险），并向其说明可能发生的不良效应（辐射暴露、肾毒性，以及在数字减影血管造影中偶尔会出现血栓栓塞事件、感染和血管损伤）。
风险评估和治疗决策
UIA管理涉及多学科方法和共同决策，其中要考虑与患者和动脉瘤相关的动脉瘤破裂危险因素。这些评估可参考治疗评分系统。PHASES评分（人群、高血压、年龄、动脉瘤大小、蛛网膜下腔出血病史和动脉瘤部位）是根据六项前瞻性队列研究的荟萃分析数据制定，临床上诊断出动脉瘤之后，可通过该评分评估破裂风险。上述分析纳入了8382例患者的10272例UIA数据，这些患者的中位随访时间为1~21年，分析结果成为了开发该临床预测评分的基础，用于估算5年内的动脉瘤破裂风险（表1）。
与早先研究中使用的模型相比，PHASES评分虽然对族群等关键因素进行了校正，以提高模型的普遍适用性，但由于未包含已知危险因素（如吸烟、家族史和动脉瘤形状），而且它只是一个事后推导的评分，尚未在前瞻性研究中得到进一步验证，因此该评分存在局限性。使用PHASES评分估计的1年内UIA破裂风险为1.4%（95%置信区间[CI]，1.1~1.6），5年内破裂风险为3.4%（95% CI，2.9~4.0），这些结果与之前的研究结果形成鲜明对比（图3）。
表1. 根据UCAS（1年内发生率）和ISUIA（总发生率）得出的动脉瘤破裂发生率*
* ACA表示大脑前动脉，BA表示基底动脉，ICA表示颈内动脉（非颈内动脉海绵窦段），ISUIA表示国际未破裂颅内动脉瘤研究，MCA表示大脑中动脉，PComA表示后交通动脉，SAH表示蛛网膜下腔出血，SCA表示小脑上动脉，VA表示椎动脉。
† 在未破裂脑动脉瘤研究（UCAS）中，破裂发生率超过100%，这很可能是由于这些亚组的样本量极小和基于模型的估计值造成的统计学异常。
PHASES评分基于人群、高血压、年龄、动脉瘤大小、蛛网膜下腔出血病史和动脉瘤部位。评分范围为0～22分，评分较高表示破裂风险较大。
国际未破裂颅内动脉瘤研究报告，在无蛛网膜下腔出血病史的患者中，体积较小的前循环动脉瘤（<10 mm）的每年破裂风险低至0.05%（表1）。相比之下，体积≥10 mm动脉瘤的每年破裂风险高达1%，体积≥25 mm的动脉瘤则高达6%。在有蛛网膜下腔出血病史的患者中，每年破裂风险更高（约0.5%），即使体积较小的动脉瘤也是如此。日本未破裂脑动脉瘤研究（UCAS Japan）和小体积未破裂颅内动脉瘤验证研究进一步证实了动脉瘤破裂风险随动脉瘤增大而增加的趋势，这两项研究显示，体积<7 mm动脉瘤的每年破裂风险为0.54%，而体积≥7 mm动脉瘤（尤其是后循环动脉瘤）的破裂风险则增加到1%~2%（表1）。
未破裂颅内动脉瘤治疗评分（UIATS）是由69位专家组成的多学科团队通过德尔菲共识（Delphi consensus）方法制定，其中纳入了与治疗相关的危险因素，以便对动脉瘤进行个体化管理。另外两个预测UIA破裂风险的评分系统是根据单一人群队列的数据开发（表2）。其中一个系统仅使用了四个变量（年龄、吸烟、动脉瘤直径和动脉瘤部位）创建UIA治疗评分系统，该系统在芬兰142例UIA患者中显示出比UIATS更好的预测性能（曲线下面积为0.76 vs. 0.62；P=0.02），其中34例患者在21年随访期间发生动脉瘤破裂。
一个类似的简单预测模型是根据日本UCAS Japan研究中的日本队列数据开发，该模型包括5651例患者中的6608例UIA。在总计11,482动脉瘤–年（患者带动脉瘤生存的总年数）的随访期间，共观察到107次破裂。该模型使用了患者年龄、性别、高血压、动脉瘤大小、部位和是否存在子囊等预测因素（表2），在外部验证后显示出良好的鉴别和校准能力。年龄对UIA治疗决策有相当大影响，因为对老年患者进行干预会带来更大风险，因此必须在考虑预期寿命和合并症的情况下做出权衡。
表2. 作为监测动脉瘤增大和破裂的临床依据的评分系统*
* ELAPSS（蛛网膜下腔出血病史、动脉瘤部位、年龄、人群，以及动脉瘤大小和形状）系统的评分范围为0~40，评分较高表示增大风险较大。PHASES（人群、高血压、年龄、动脉瘤大小、蛛网膜下腔出血病史和动脉瘤部位）系统的评分范围为0~22分，评分较高表示破裂风险较大。芬兰系统的评分范围为0~12分，评分较高表示破裂风险较大。UCAS系统的评分范围为0~15分，评分较高表示破裂风险较大。AComA表示前交通动脉，UIA表示未破裂颅内动脉瘤。
除预测动脉瘤破裂外，还可使用经外部验证的ELAPSS评分（蛛网膜下腔出血病史、动脉瘤部位、年龄、人群，以及动脉瘤大小和形状）监测动脉瘤增大情况，该评分是根据10个队列的汇总数据开发，用于评估患者在未来3年或5年内的UIA增大风险。通过将这6项因素作为动脉瘤增大的预测因素，ELAPSS评分可以估算出动脉瘤随时间推移增大的可能性，并有助于指导随访成像时间间隔，尤其是通过识别增大风险较高的患者，这些患者接受频繁监测可能有益。
1. 保守治疗
一般而言，无症状、体积较小（<7 mm）的偶发性UIA患者由于破裂风险较小，应采取保守治疗，重点关注已知与动脉瘤增大相关的可改变因素。关键保守治疗措施包括戒烟和控制血压，并辅以患者宣教和共同决策。还应告知患者蛛网膜下腔出血风险、警示信号（如霹雳性头痛和颅神经麻痹）、何时应立即就医以及长期随访的重要性。高血压控制不良与动脉瘤增大风险较高相关，高血压控制不良患者的动脉瘤增大风险是无高血压患者的6.1倍，是高血压控制良好患者的3.9倍。
在UIA保守治疗中，常规无创CTA和MRA监测（每6个月一次，直至病情稳定，之后每年一次）主要用于追踪间隔期间的动脉瘤增大情况，因为该情况有动脉瘤破裂风险。虽然增长速度和干预阈值各不相同，但如果随访成像显示脉瘤在36个月内至少增大了0.5 mm，则可能需要进行更密切监测。此外，随着时间推移，采取干预的动脉瘤体积阈值也在降低，部分原因可能是出现了更安全、创伤更小的治疗方法；根据年龄、部位和合并症等其他危险因素，越来越多的人开始考虑对直径小于7 mm的动脉瘤采取治疗。
2. 腔内治疗
针对UIA的腔内治疗包括线圈栓塞（将铂金线圈置入动脉瘤囊）；支架治疗，即通过在母动脉中将球囊充气（球囊辅助线圈封堵）或在动脉瘤颈部（aneurysm neck）放置支架（支架辅助线圈封堵）的方式防止线圈脱垂；血流分流，即在母动脉内放置血流分流装置，将血流从动脉瘤囊中分流出去；以及血流阻断，即在动脉瘤囊中放置囊内装置，阻断来自动脉瘤的血流。选择何种腔内治疗方式取决于动脉瘤的形态特征和部位，以及术者专长。
在未破裂动脉瘤腔内治疗对比手术治疗的合作试验中，291例UIA患者（其中97%位于前循环；动脉瘤平均大小，7.8 mm）被随机分配接受手术夹闭或腔内治疗。在1年随访时，手术夹闭的治疗失败率较低（9% vs. 19%；相对危险度，2.07；P=0.02），失败的定义为根据中央实验室裁定结果，动脉瘤封堵失败、随访期间颅内出血或有残留动脉瘤。然而，围手术期安全性结局更倾向于腔内治疗，因为腔内治疗比手术夹闭导致的神经功能缺损更少（12% vs. 22%，P=0.04），住院时间更短。
3. 手术治疗
手术夹闭是UIA的常规治疗方法，即通过开颅手术和显微外科手术在动脉瘤颈部放置显微外科夹钳。手术夹闭可以比腔内治疗更有效地封堵动脉瘤，但住院时间较长，神经功能缺损发生率较高。对于在前循环有较小动脉瘤（<10 mm）的年轻患者，通常首选手术夹闭。对于复杂的颅内动脉瘤（尤其是源自远端小血管的动脉瘤，或者腔内治疗不可行或失败的病例）脑血管旁路手术仍然是一种有效的治疗选择。
不确定领域
由于缺乏直接比较保守治疗和介入治疗结局的高质量临床数据，因此UIA的治疗仍存在争议。建议定期进行影像学随访，但适当的频率和持续时间尚不明确。UIA患者通常有相当大的心理压力；在最近一项荟萃分析中，无论采取何种管理策略（监测或治疗），UIA患者的焦虑和抑郁患病率估计分别为28%和21%。然而，有关心理结局的数据很有限，需要进一步研究，以建立标准化方法，并确定这些症状的预测因素及其对UIA治疗的反应。
此外，在患其他脑血管疾病的患者中发现UIA也是一个独特挑战，因为考虑到破裂和未来发生缺血事件的风险，对于是否修复这些动脉瘤还没有达成共识。有必要开展大规模的前瞻性研究，在其中包括多样化患者人群和详细动脉瘤特征，以完善指南、规范治疗方案，并确保管理策略以证据为基础、以患者为中心。
新兴的高分辨率血管壁成像可检测出血管壁增强，而血管壁增强与炎症和不稳定性相关。不稳定动脉瘤在影像学检查中显示血管壁增强的概率是稳定动脉瘤的20倍，高分辨率血管壁成像技术在检测动脉瘤增大和破裂方面显示出95.0%的灵敏度和62.7%的特异性，使其成为一种在破裂风险分层和指导治疗方面很有前景的工具。有必要开展进一步研究，以评估其临床实用性和对结局的影响。
指南
美国心脏学会和美国卒中学会建议对以下人群进行筛查：女性、吸烟者，以及患高血压、至少两名亲属患UIA或蛛网膜下腔出血，或者患常染色体显性多囊肾的人群（I级建议，证据级别B）。主动脉缩窄和小头畸形–骨发育不良–原基性侏儒症患者也应进行筛查（IIa级建议，证据级别B）。成本效益分析支持通过CTA和MRA，每5~7年对年龄≥20岁的高危人群进行一次筛查，并指出对普通人群进行筛查会产生净损害。应向符合筛查条件的患者说明筛查的益处，如果发现患者有UIA，应考虑让其亲属接受筛查。
对于体积较小的无症状动脉瘤，指南建议在6~12个月时进行首次随访，对于成像结果稳定的动脉瘤，后续成像间隔时间可延长至1~2年一次（IIb级建议，证据级别C）。另一方面，有症状或体积较大的动脉瘤（尤其是直径超过10 mm的动脉瘤）可能需要进行手术治疗，如夹闭或腔内治疗。指南建议根据动脉瘤大小、部位和患者年龄实施手术夹闭（I级建议，证据级别B），并对经过严格选择的病例进行腔内治疗，尤其是在手术量大的治疗中心（IIb级建议，证据级别B或C）。建议每年且长期进行随访成像，以监测治疗后的复发或新发动脉瘤（IIb级建议，证据级别B）。
在临床工作中，我们严格遵循高危患者筛查建议，尤其对于吸烟者、高血压患者和有UIA或蛛网膜下腔出血家族史的患者。在治疗方面，对于体积较小的无症状动脉瘤，我们最初每6~12个月进行一次随访成像，并遵循手术和腔内治疗指南。我们会考虑较新的腔内治疗策略，如血流分流，对于特定患者（尤其是前循环颈内动脉瘤患者），它是一种很有前景的选择。
结论
病例摘要中的患者有一个源自后交通动脉，体积较小的无症状囊状动脉瘤（6 mm），病史包括高血压和吸烟，并且有蛛网膜下腔出血家族史。单纯考虑动脉瘤大小的话，破裂风险较低；但是，考虑患者相对比较年轻、动脉瘤形状不规则、家族史阳性、患高血压和吸烟史，其骨髓瘤破裂风险中等（PHASES评分为5分[评分范围为0~22分，评分较高表示破裂风险较大]），我倾向于采取侵入性治疗策略。
与患者讨论时，我们会权衡两种治疗方法，其中手术夹闭更彻底但创伤更大，而腔内治疗创伤更小、更安全，并且具有相似的长期疗效。我们将在患者治疗过程中遵循共同决策原则，包括权衡风险、获益和患者的生活方式偏好。在等待治疗期间，或者如果患者希望接受监测，我会告知患者动脉瘤破裂迹象，并建议患者在出现症状时立即就医，这些症状包括突发前所未有的重度头痛、颈部僵硬和视力改变。
参考文献
Ogilvy CS. Unruptured Intracranial Aneurysms. N Engl J Med 2025;392:2357–66.