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Advances in screening and management of unruptured intracranial aneurysms

与未破裂颅内动脉瘤相关的临床评估与决策过程极为复杂。过去五年中，多项研究评估了对高危人群进行筛查的益处，这些人群包括有动脉瘤性蛛网膜下腔出血或未破裂颅内动脉瘤家族史者、患有与颅内动脉瘤相关的遗传或其他疾病者，以及吸烟并伴有高血压者。如果在筛查过程中或偶然发现动脉瘤，目前的预测模型已能够估算预防性动脉瘤治疗的并发症风险。其他模型还可预测动脉瘤的进展风险及其进展后破裂的风险。因此，筛查与管理策略正逐步向个体化方向转变。然而，对于特定个体筛查的价值、预防性治疗的长期获益以及预防动脉瘤进展与破裂的药物治疗策略的有效性，仍存在不确定性。

PMID:40728636            

DOI:10.1007/s00134-025-08050-5                  

介绍

约有 3% 的人群存在颅内动脉瘤。动脉瘤破裂可导致蛛网膜下腔出血，这是一种主要影响成年人（中位年龄约 52 岁）的脑卒中类型，约三分之一患者死亡，幸存者常遗留长期的功能或认知障碍。大多数未破裂动脉瘤患者并不自知，动脉瘤通常在因其他原因（如缺血性卒中或创伤性脑损伤）行神经影像学检查时偶然发现。

过去五年间，多项研究为高危人群筛查的优缺点提供了新的见解，并估计了这些人群中发现颅内动脉瘤的概率。同时，研究还建立了用于评估动脉瘤破裂风险、预防性治疗风险、未进行治疗时动脉瘤随访期内的进展概率及进展后破裂风险的预测模型。此外，近期也有关于筛查相关焦虑及其对生活质量影响的研究结果。本系列关于未破裂颅内动脉瘤的第二篇论文旨在综合上述新证据及现有预测模型，并探讨其在临床实践中的应用，以支持多学科团队在患者治疗与监测中的决策。

筛查与家族史的相关性

目前尚无随机对照试验评估针对个体进行未破裂颅内动脉瘤筛查（以质量调整生命年延长为指标）的安全性与有效性。来自大型队列研究和模型研究的数据为高危人群是否应接受筛查提供了支持或反对的证据。

个体发现颅内动脉瘤的概率、其一生中动脉瘤性蛛网膜下腔出血的风险，以及筛查的有效性，均取决于其一级亲属患病患者的数量。一项基于人群的研究比较了 5282 名动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的 130,373 名一级亲属与 26,402 名匹配的普通人群对照的风险。结果显示，与对照组相比，有两名一级亲属患病者的动脉瘤性蛛网膜下腔出血比值比（OR）为 51.0（95% CI 8.56–1117），提示其终生风险约为 26%。两项模型研究进一步表明，对于有两名及以上一级亲属患动脉瘤性蛛网膜下腔出血者，在 20 岁至 70–80 岁期间每隔 5–7 年筛查一次具有成本效益。在一项此类高危人群的连续 5 年筛查队列中，首次筛查发现颅内动脉瘤的比例为 11%（51/458），第二次为 8%（21/261），第三次为 5%（7/128），第四次为 5%（3/63）。

首次筛查时发现颅内动脉瘤的概率可通过评分系统细分，该评分基于受累亲属数量、年龄、吸烟和高血压等因素建立。该模型来源于 660 名至少有两名一级亲属患动脉瘤性蛛网膜下腔出血并接受筛查的个体，并在另一个包含 258 名类似人群的外部队列中得到验证。制定队列中 12%（79/660）的人发现有颅内动脉瘤，验证队列中比例为 26%（67/258）。预测的首次筛查动脉瘤概率介于 5%–36% 之间，具体取决于风险评分；开发队列 c 统计量为 0.68（95% CI 0.62–0.74），验证队列为 0.64（0.57–0.71）。

此外，在 499 名至少有两名一级亲属患病的个体中，研究评估了 5 年、10 年和 15 年后随访筛查时发现动脉瘤的几率。根据性别、既往颅内动脉瘤史和年龄评分，随访 5 年的风险为 2%–12%，10 年为 4%–28%，15 年为 7%–40%；c 统计量分别为 0.70（95% CI 0.61–0.78）、0.71（0.64–0.78）和 0.70（0.63–0.76），显示良好校准性。但需注意，该评分尚未经过外部验证，应谨慎使用。对于仅有一名一级亲属患动脉瘤性蛛网膜下腔出血者，其终生患病风险估计为 3%–4%。在先前人群研究中，该人群的 OR 为 2.15（95% CI 1.77–2.59）。另一项包含 601 名一级亲属的队列研究显示，在一次筛查阴性后的 15 年内，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病率为每 10 万人年 33.6 例，为一般人群（20.0/10 万人年）的 1.7 倍。

关于有一名亲属患病者未破裂颅内动脉瘤的患病率，一项对 626 名亲属进行 MR 血管造影筛查的研究发现为 4.0%。但因研究开展于 1990 年代，受限于当时成像灵敏度，该比例可能偏低。2021 年发表的一项规模较小的更新研究显示，在 84 名有一名一级亲属患病者中，有 12 人（14.3%）检测出动脉瘤，几乎是无家族史者估计患病率（9.1%）的两倍。该研究较高的患病率可能与受试人群总体风险较高及现代影像学敏感性提升有关，所有动脉瘤均 ≤3 mm。

模型研究提示，对于有一名患病亲属者，在 40 岁及 55 岁各筛查一次可能具成本效益，但此结论仍存在不确定性，大多数策略的成本效益概率仅约 50%。

对于有一级亲属患未破裂颅内动脉瘤但无动脉瘤性蛛网膜下腔出血家族史者，一项前瞻性队列研究纳入 461 名接受 MR 血管造影筛查的参与者，发现动脉瘤患病率为 5.0%（95% CI 3.2–7.4）。所有动脉瘤均较小，预测的 5 年中位破裂风险为 0.7%（IQR 0.4–0.9）。未有病例接受预防性治疗，且随访 2 年内无动脉瘤进展或破裂。风险因素包括年龄、吸烟及过量饮酒。基于此建立的预测模型将风险分为两类：20–29 岁且无风险因素者风险为 2.3%，而吸烟并过量饮酒者风险为 14.7%，与年龄无关。该模型 c 统计量为 0.76（95% CI 0.65–0.88），但未经外部验证。目前尚无针对未破裂颅内动脉瘤患者一级亲属的成本效益研究；现有数据提示，对所有一级亲属进行筛查不太可能具有成本效益优势，而针对吸烟或酗酒的高危亲属筛查是否具成本效益尚不确定。

遗传性疾病与其他相关疾病

多种疾病与颅内动脉瘤的高患病率相关，其中部分疾病还被认为与动脉瘤性蛛网膜下腔出血的高发病率有关。

一项纳入 24 项观察性研究、共 5907 例常染色体显性多囊肾病（ADPKD）患者的荟萃分析显示，颅内动脉瘤的总体患病率为 12.6%。在一项纳入 495 名 ADPKD 患者、随访中位时长 5.9 年的队列研究中，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病率为 200/10 万患者年，约为普通人群（7.9/10 万患者年）的 25 倍。一项美国健康保险数据库研究（20,704 名 ADPKD 患者）同样发现，该病患者的动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病率为 23/10 万患者年，是非 ADPKD 人群（6/10 万患者年）的 3.6 倍。

两项建模研究表明，对 ADPKD 患者每 5 年进行一次 MR 血管造影筛查具有成本效益。其中一项比较了不筛查、单次筛查及每 5 年筛查三种策略，结果显示，从成本与质量调整生命年角度看，“每 5 年筛查一次并每年随访未治疗动脉瘤”是最优方案。另一项研究则比较了仅对同时具动脉瘤性蛛网膜下腔出血家族史的 ADPKD 患者进行筛查与对所有 ADPKD 患者系统性筛查的策略，结果显示，20–60 岁人群中对所有常染色体显性多囊肾病患者每 5 年系统性筛查一次的策略带来的质量调整生命年增益最大。

关于马凡氏综合征，颅内动脉瘤患病率的研究结果不一致。一项纳入 5 项研究、共 465 名临床诊断为马凡氏综合征患者的荟萃分析显示患病率为 9%，但 2023 年发表的一项纳入 100 名基因确诊患者的研究显示患病率仅为 3.0%（95% CI 1.0–8.4），与一般人群相似。目前关于马凡氏综合征患者一生中发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血的风险数据有限。一项基于美国医院出院数据库的研究纳入 13,883 名患者，结果显示马凡氏综合征患者发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血的几率并不高于非马凡氏病者（OR 1.39；95% CI 0.76–2.55）。

在一项单中心回顾性研究中，99 例 Ehlers–Danlos 综合征患者中有 12 例（12%）发现未破裂颅内动脉瘤，其中 7 例（58%）为 4 型（血管型）患者。然而，美国一项基于出院诊断的病例对照研究（共纳入 9067 例 Ehlers–Danlos 患者及 9067 名随机匹配对照）结果显示，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的风险并未增加。

对于 Loeys–Dietz 综合征患者，一项回顾性研究纳入 55 名患者，其中 19 名（23%）存在颅内动脉瘤，但这些动脉瘤多位于海绵窦区，即使破裂也不会导致蛛网膜下腔出血。另一项纳入 1111 名确诊 Loeys–Dietz 综合征患者的研究显示，60 名（5.4%）接受脑影像学检查者中有 18 名（30.0%）发现动脉瘤。由于影像学检查的选择偏倚，这一比例可能被高估。目前尚无关于该病患者一生动脉瘤性蛛网膜下腔出血风险的资料。

此外，纤维肌性发育不良、主动脉缩窄及二尖瓣、主动脉瓣等疾病也与颅内动脉瘤风险增加相关。对于主动脉缩窄患者，一项基于马尔可夫模型的研究比较了多种筛查策略，结果显示，在假定愿意为每增加一个质量调整生命年支付 15 万美元的情况下，于 10、20、30 岁时进行筛查为最具成本效益的方案。然而，这种年轻年龄段的筛查成本效益，与一般人群中 30 岁以下几乎无颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的情况形成鲜明对比。一项纳入 357 名成人主动脉缩窄患者的队列研究显示，在近 3000 患者年随访中，无一例新发动脉瘤。

目前尚无针对其他疾病的成本效益研究或可靠数据支持常规筛查。但专家意见认为，对于患有纤维肌性发育不良、Ehlers–Danlos 综合征 4 型（血管型）或 Loeys–Dietz 综合征的患者，可考虑进行筛查。

可改变的风险因素

吸烟与高血压是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的两大可干预危险因素。一项基于 250 名动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者及 574 名年龄、性别匹配对照的预测模型研究显示，年龄 >35 岁、吸烟且患高血压者，其一生发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血的风险为 7.2%。

两项研究进一步评估了在具上述危险因素人群中进行筛查的益处。一项纳入 500 名≥35 岁、患动脉粥样硬化性血管病且吸烟并患高血压的患者的研究发现，5%（25/500）的人存在颅内动脉瘤，所有动脉瘤均 ≤3 mm，且未接受预防性治疗。4.5 年随访期间，未发生蛛网膜下腔出血，仅 1 例（4%）动脉瘤出现进展。鉴于需治疗的比例极低，研究者建议不对患动脉粥样硬化性血管病且具此类危险因素的人群进行筛查。

该结论与另一项基于人群研究的结果一致。该研究纳入 5835 名接受脑 MRI 的个体（女性占 55%，平均年龄 64.9±10.9 岁），发现未破裂颅内动脉瘤患病率为 2.2%。男性模型（基于年龄、高血压、吸烟）c 统计量为 0.70（95% CI 0.62–0.78），女性模型（吸烟单因素）为 0.58（0.52–0.63）。相较之下，一项建模研究认为，对于吸烟女性而言，在 60 岁前进行一次筛查是最佳策略。

筛查的缺点

筛查的总体目标是延长健康生命年并改善生活质量，但也可能带来若干不利影响。

在一项对 461 名动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者一级亲属的队列研究中，参与者在初次筛查后一年内完成六次问卷评估，结果显示筛查本身并未影响生活质量或情绪功能，均与普通人群相似。然而，发现动脉瘤后幸福感可能下降。该研究中有一名受试者在得知动脉瘤结果后表示后悔接受筛查。另一项纳入 99 名患者的研究显示，动脉瘤发现后生活质量的初期负面影响在一年内逐渐消失。

筛查的另一缺点是可能检出其他颅内异常。在 766 名接受筛查者中，初筛时有 47 名（6.1%）出现非动脉瘤性发现（如蛛网膜囊肿、松果体囊肿、脑梗死或肿瘤）。338 名在中位 10 年后进行复筛的个体中，又有 15 名（4.4%）发现新的相关病变。一项涵盖 34 项研究、共 40,777 名脑 MRI 受检者的荟萃分析显示，80 岁人群中 3.4%（95% CI 1.2–6.6）存在肿瘤性病变，其中最常见为脑膜瘤（1.7% [0.4–3.7]）。

因此，在门诊环境中，医生应在筛查前与患者充分讨论其利弊 (图 1)，使患者能够基于知情同意做出是否筛查的决策。

Panel 1动脉瘤筛查时应讨论的注意事项

预防性治疗的风险

在权衡颅内动脉瘤预防性治疗的利弊时，关键考虑因素包括动脉瘤破裂风险、血管内及神经外科治疗方式及其并发症风险、患者的预期寿命，以及患者的焦虑水平。

动脉瘤破裂的风险

大多数评估动脉瘤破裂风险的研究均在决定不行预防性治疗后才招募受试者。因此，那些推测破裂风险较高的患者通常被排除在外。只有一项队列研究纳入了未因预防性治疗而被排除的患者。该芬兰研究包括 1956–1978 年间入院的 142 名动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，他们除破裂动脉瘤外，还存在一个或多个未破裂颅内动脉瘤，这些动脉瘤在出血时被发现但未接受治疗。共记录 181 个未破裂动脉瘤。由于既往动脉瘤性蛛网膜下腔出血及芬兰人群本身均为破裂风险因素，此样本选择导致了风险的高估。

其他研究仅纳入未接受预防性治疗的患者，因此这些队列多为破裂风险较低或预防性治疗风险较高的患者。基于来自芬兰、欧洲多国（苏格兰、匈牙利、英国、瑞典、奥地利、意大利、法国、荷兰、德国）、日本、美国及加拿大等六项队列的 8382 名患者个体数据的汇总分析，在 29,166 人年随访中共有 230 个动脉瘤破裂事件，据此建立了 PHASES 评分（Population, Hypertension, Age, Size, Earlier SAH, Site），可依据六个特征预测 5 年破裂风险：人群来源、高血压、年龄、动脉瘤大小、既往动脉瘤性蛛网膜下腔出血及动脉瘤部位。五年破裂风险范围为 0.4%（95% CI 0.1–1.5）至 17.8%（15.2–20.7）。

其他可独立获取的破裂危险因素包括女性、吸烟、动脉瘤性蛛网膜下腔出血家族史及动脉瘤形态不规则（如囊壁膨出、大泡或多叶）。这些因素未被纳入 PHASES 评分，原因在于部分因素（如女性）对预测无额外增益，或相应数据在建模队列中不完整。PHASES 评分的局限性还包括：尚未经外部验证，且所依据研究中 40 岁以下患者比例较少。

另一项预测模型基于日本三项队列数据，纳入 5651 名患者共 6606 个未破裂动脉瘤，在 11,482 人年随访中观察到 107 起破裂事件。该评分基于年龄、性别、高血压、动脉瘤大小、部位及形态不规则性预测 3 年破裂风险，范围为 0.2%（95% CI 0.2–0.3）至 17%（6.4–40）。该模型虽经外部验证，但仅基于日本人群，可能限制其普适性，因为日本患者的破裂风险普遍高于北美与欧洲人群（芬兰除外）。

预防性动脉瘤治疗的风险

颅内动脉瘤可通过显微外科或血管内方法治疗（见图 1）。最常见的显微外科方法为夹闭术，目前已可通过微创途径完成。术前影像、术中监测及实时影像（如荧光视频血管造影或神经导航）的综合应用，降低了并发症风险，提高了完全闭塞率（图 2）。最常用的血管内治疗为动脉瘤栓塞，必要时可联合使用球囊或支架；另一选择是于动脉瘤颈部置入血流导向装置。

图 1 颅内动脉瘤的血管内和外科治疗方案

(A) 栓塞术（Coiling）：一种血管内治疗方法，利用弹簧圈填塞动脉瘤腔以实现封堵。与显微夹闭术（见下文）类似，栓塞术是最成熟的颅内动脉瘤治疗技术之一，但要求动脉瘤颈较瘤顶更窄，以防止弹簧圈脱入载瘤动脉。

(B) 显微夹闭术（Clipping）：一种显微神经外科技术，通过开颅将钛夹置于动脉瘤颈部。动脉瘤夹具有多种形状和长度，可用于处理复杂形态的动脉瘤。

(C) 支架辅助栓塞（Stent-assisted coiling）：适用于宽颈或复杂动脉瘤。治疗后需行 6 个月双联抗血小板治疗，随后继续单抗治疗 1 年或更长时间。

(D) 栅栏技术（Neck-bridging technique）：亦称“夹闭重建术”，用于宽颈及复杂动脉瘤，通过支架样结构重建动脉瘤颈部以辅助治疗。

(E) 血流导向装置（Flow diversion）：通过置入密网支架，使血流远离动脉瘤腔，从而逐渐诱导动脉瘤内血栓形成。血流导向装置的独特之处在于，即使覆盖了分叉血管（如颈内动脉眼段）或邻近穿支动脉，这些血管通常仍可保持通畅。术后需进行 6 个月双联抗血小板治疗，随后继续 6 个月或更久的单药抗血小板治疗。

(F) 囊内装置或血流扰动器（Intrasaccular device / flow disruptor）：一种高密度编织的囊内网状装置，用于宽颈及分叉动脉瘤的囊内治疗，可在动脉瘤腔内直接改变血流动力学，实现血栓形成与动脉瘤栓塞。

(G) 动脉瘤夹闭术联合颅外–颅内动脉搭桥术（Trapping with extracranial–intracranial bypass）：该术式通过夹闭动脉瘤近端与远端的载瘤动脉，将动脉瘤完全隔离出血流循环，并建立颅外–颅内血流通道（如自颞浅动脉分支至大脑中动脉远端分支的搭桥），以维持远端灌注。主要用于无法安全实施血流分流的巨大或梭形动脉瘤，通常在高水平神经外科中心开展。

图2 未破裂颅内动脉瘤的显微外科治疗

以一名 46 岁女性为例，显示了显微神经外科夹闭术的最新进展。该患者左侧大脑中动脉分叉处存在一个形态不规则、最大径 6.5 mm 的未破裂动脉瘤。

(A) 根据术前 CT 血管造影结果，使用神经导航系统进行术前规划。
(B) 设计个体化侧裂入路，最终皮肤切口长度 6 cm，开颅直径 4 cm。
(C) 借助增强现实（AR）技术，经侧裂入路实施的大脑中动脉动脉瘤夹闭术可实现微创操作。
(D) 在解剖侧裂过程中，虚拟现实系统可将血管与动脉瘤的三维重建影像实时投射至显微手术视野中；同时，显微镜的焦点位置可叠加显示于导航 CT 图像上，辅助术中定位。
(E) 动脉瘤夹闭后，术中采用吲哚菁绿（ICG）视频血管造影评估载瘤血管及周围血流的通畅性。
(F) 全程行运动诱发电位（MEP）与体感诱发电位（SEP）监测，以便在围手术期识别和防范缺血性损伤，尤其是在钙化或较大动脉瘤行载瘤动脉暂时阻断期间，需要电生理监测的辅助。

随机对照试验难以比较预防性治疗与保守管理的长期效果。两项随机研究对治疗策略进行了比较。一项多中心试验将 291 名患者随机分配至显微夹闭组或血管内治疗组（包括单纯栓塞、支架辅助栓塞或血流导向装置）。结果显示，与血管内治疗相比，显微夹闭术治疗失败率（定义为动脉瘤未闭或随访期出血）更低（9.2% [95% CI 5–15] vs 18.9% [13–26]），但新发神经功能缺损率更高（22.4% [16–30] vs 12.8% [8–19]），住院时间也更长（48.3% [40–56] vs 8.1% [5–14]）。术后一年两组的功能不良率（mRS>2）相似（2.1% vs 2.0%）。

另一项加拿大研究比较了血流导向装置与其他四种策略（单纯或支架辅助栓塞、供血动脉闭塞、显微夹闭或不封堵）。尽管血流导向装置组出现 2 例破裂，而对照组无此事件，两组临床结局相似。血流转向组动脉瘤完全闭塞率更高。然而，由于研究中 16.9% 的患者原为破裂动脉瘤，且对照组治疗方式异质性较大，该结果对未破裂动脉瘤患者的临床指导意义有限。

治疗并发症的风险

一项系统综述与荟萃分析（114 项研究）显示：血管内治疗的总体临床并发症风险为 4.96%，病死率为 0.30%；显微外科治疗的临床并发症风险为 8.34%，病死率为 0.10%。由于这些数据来自非对照观察性研究，不能直接用于不同治疗方式间的风险比较。部分差异可能源于治疗方式选择与患者特征的不同。

基于三大洲 10 个中心、共 1282 名接受预防性治疗患者的回顾性数据，研究建立了预测治疗并发症的 SAFETEA 评分。结果显示，94 例（7.3%）出现短暂性神经功能缺损，140 例（10.9%）遗留持续症状，6 例（0.5%）死亡。术后 1 个月时，共有 52 例（4.1%）死亡或中重度残疾。

SAFETEA 评分包括动脉瘤大小、部位、家族性蛛网膜下腔出血史、既往动脉粥样硬化病史、治疗中心年例数、治疗方式（血管内或显微外科）及年龄等变量。模型可预测不同治疗方式下的短暂及永久并发症风险，风险范围为 3.2%–49.9%。

研究发现，在各血管内技术中，血流导向装置的并发症风险最高。尽管有观点认为，随着术者经验及技术改进，该方法已更安全，但目前尚无证据进行有力支持。欧洲卒中组织指南建议，仅当其他治疗选项不合适且并发症风险可接受时，方可考虑血流导向装置。

预期寿命、合并症与焦虑

对于老年或合并严重疾病的患者，预防性治疗并发症风险高、寿命较短，两者叠加使其获益可能有限。焦虑也是影响治疗决策的重要因素。未破裂动脉瘤患者可能因担忧破裂风险而产生显著焦虑。

一项纳入 18 项研究、共 1413 名患者的荟萃分析显示，未破裂动脉瘤患者总体焦虑患病率为 28%（95% CI 17–42），但因各研究评估工具与界值差异较大，结论不够一致。焦虑水平过高的患者即使破裂风险低、治疗风险高，也可能倾向选择预防性治疗。然而，多数焦虑为暂时性。

一项纳入 296 名未破裂动脉瘤患者的研究（其中 162 例接受预防治疗、134 例未治疗）显示，诊断后 5 年的焦虑水平较 1 年时显著下降，且两组差异不大。另一项包含 229 名患者、173 份回复的问卷调查也发现，诊断近 5 年后，接受或未接受预防治疗者焦虑水平相似。

一项非随机对照研究提示，认知行为治疗可帮助减轻焦虑；仅当非侵入性方法无效时，方应考虑侵入性预防性治疗。

监测未破裂颅内动脉瘤

饮用含咖啡因饮品、情绪激动、惊恐以及剧烈体力活动均被认为可能诱发动脉瘤破裂。然而，据估算，在低风险人群中，为预防一次动脉瘤破裂，个体需饮用约 1340 万杯咖啡或连续进行约 2 万年的持续体力活动。因此，尚无充分理由限制此类日常行为。

风险因素管理

高血压与吸烟是已知的颅内动脉瘤破裂危险因素。尽管目前尚缺乏直接证据证明控制血压或戒烟能显著降低破裂风险，但此类干预仍被认为是合理策略。本系列第一篇论文已讨论过这些措施可能有效的间接证据。此外，治疗高血压与戒烟亦有助于预防其他心脑血管事件。根据汇总分析，未破裂颅内动脉瘤患者在动脉瘤发现后的前 5 年内，发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血以外的心血管或脑血管疾病的风险约为 4.5%。

在长期随访队列中，过量饮酒（定义为每日 ≥3 个酒精单位）并非动脉瘤破裂的独立危险因素。然而，目前尚无研究明确戒除过量饮酒是否能降低破裂风险。此外，由于海洛因与可卡因的使用与动脉瘤破裂风险增加有关，应避免使用此类药物（见图 2）。

Panel 2 非介入性未破裂颅内动脉瘤治疗建议

未经治疗的颅内动脉瘤的影像学监测

随访影像学在预防动脉瘤破裂方面的效益尚未得到确立。动脉瘤可能在两次随访间期破裂，亦可能在影像学上保持稳定却仍发生破裂；同时，部分呈进行性生长的动脉瘤也未必会破裂。此外，影像随访可能引发患者的焦虑（即“影像焦虑”）。尽管如此，鉴于动脉瘤的进展或形态变化与破裂风险增加相关，对此类患者进行定期随访仍属合理，因为若破裂风险升高，可重新评估是否实施预防性治疗。

为预测确诊后 3 年或 5 年内动脉瘤进展风险，研究者基于 10 个队列、1507 名患者（共 1909个未破裂动脉瘤）的个体数据建立了评分系统。在 5782个患者年随访中，257 名患者（17.1%）的动脉瘤出现进展，涉及 267 个动脉瘤（14.0%）。根据既往蛛网膜下腔出血、动脉瘤部位、年龄、人群、大小与形态六项因素可预测动脉瘤进展风险：3 年风险从<5% 至 >42%，5 年风险从<9% 至 >60%。该评分经来自 11 个队列（1072 名患者、1452 个动脉瘤）的外部验证，在 4268动脉瘤年随访中，1452 个动脉瘤中有 199 个（13.7%）进展。模型校准良好，与开发队列一致，观测风险与预测风险吻合。然而，该评分无法确定最佳随访间隔，各地临床实践差异显著。一项基于成本效益的建模研究显示，监测策略在不同医疗体系中的经济学效益不同：在荷兰，年度监测具成本效益；而在英国和美国，仅对 60 岁以下且动脉瘤生长风险较高者实施年度监测，或在确诊后第 1 年与第 5 年复查才具成本效益。该结论的临床意义仍需进一步验证，因为年度影像随访将显著增加医疗资源需求。

CT 血管造影与磁共振血管造影（MRA）均为检测及监测颅内动脉瘤的高敏感性方法，二者灵敏度相近。MRA 可结合血管壁成像技术，通过钆增强后观察动脉瘤壁强化情况。虽然壁强化在横断面研究中与动脉瘤不稳定性相关，并在纵向研究中能预测生长或破裂，但其在动脉瘤尺寸之外的独立预测价值目前仍有限。

3S（大小、部位、形态）预测模型可用于评估在放射学监测中观察到动脉瘤生长后的短期破裂风险（6 个月、1 年和 2 年）。若检测到动脉瘤进展，应重新权衡破裂风险增加与治疗相关并发症风险，并结合患者的预期寿命及焦虑程度作出决策。

共同决策

尽管预测模型改进了风险评估，但它们尚未充分考虑即时治疗风险与延迟破裂风险之间的权衡，也未涵盖患者个人偏好。此外，即使治疗无并发症，部分患者治疗后的生活满意度仍会下降，且恢复工作所需时间较长。在一项全国登记研究中，412 名接受预防性治疗的患者中，血管内治疗后的中位缺勤时间为 69 天（95% CI 51–87），显微夹闭术后为 201 天（163–239）。

由于通常存在多种合理的治疗选择，预防性封治疗的决策应基于患者价值观与偏好，遵循共同决策原则（见图 3）。

图 3：未破裂颅内动脉瘤患者的病例研究

(A) 一名 32 岁女性，在左侧颈内动脉偶然发现一个直径 3 毫米、形状规则的动脉瘤（白色箭头）。患者无高血压，也从未吸烟。根据 PHASES 评分估计，5 年动脉瘤破裂风险为 0.4%，而根据改良Rankin 评分（>2 分）估计，动脉瘤治疗并发症风险至少为2%-3% 。同患者讨论了动脉瘤破裂风险极低的情况，并建议患者采取等待–定期随访策略，患者同意了 。随后，我们邀请患者参与 PROTECT-U 试验，患者知情同意并被纳入研究（NCT03063541） 。

(B) 一名 49 岁女性，偶然发现左侧大脑中动脉有一个 11 毫米、形状不规则且宽颈的动脉瘤（图像经过旋转以显示瘤颈和不规则形态） 。尽管接受了药物治疗，患者仍有持续性高血压。根据 PHASES 评分估计，5 年破裂风险为 4.3%，不规则动脉瘤形状是另一个危险因素。我们建议进行显微外科夹闭重建，并随后实施。治疗后，患者的动脉瘤完全闭塞，并且没有新的神经功能缺损 。

(C) 一名 72 岁女性，偶然发现两个动脉瘤：一个是前交通动脉中一个 8 毫米、向后突出、形状不规则的动脉瘤，另一个是 2 毫米胼胝体周围动脉瘤。患者患有高血压。前动脉动脉瘤的 5 年破裂风险估计为 4.3%，胼胝体周围动脉瘤的破裂风险估计为 1.7% 。我们建议进行预防性动脉瘤治疗，鉴于动脉瘤的位置和突出部位，栓塞是首选方法。最终进行了栓塞治疗，对于胼胝体周围动脉瘤，决定采取保守治疗并进行随访影像学检查。该患者被纳入 PROTECT-U 研究 。

(D)为一名 37 岁女性，患有治疗难治性高血压，有三个颈内动脉瘤，（E）患者左侧颈内动脉存在另外三个动脉瘤，包括一个 3 毫米的前脉络膜动脉瘤和一个形状不规则的 7 毫米颈动脉末端动脉瘤。跨学科团队与患者进行了广泛讨论。尽管单个动脉瘤的破裂风险较低，但所有动脉瘤的总体破裂风险被认为较高。最终，共同决定对所有动脉瘤进行预防性治疗。左侧三个动脉瘤首先接受显微外科夹闭术，之后右侧三个动脉瘤接受血流导向装置治疗。患者在两次手术后神经功能恢复良好，所有动脉瘤均得到完全治疗 。

缩略语：

·ACA = 前交通动脉（Anterior communicating artery） 。

·ICA = 颈内动脉（Internal carotid artery） 。

·MCA = 大脑中动脉（Middle cerebral artery） 。

·PHASES 评分 = 人群、高血压、年龄、大小、早期、部位（Population, Hypertension, Age, Size, Earlier, Site） 。

结论与未来方向