微精选

“肝尾状叶”一词最早出现于12世纪Sylvius在肝脏解剖中的描述，Spiegel在1622年将肝脏左侧的突起部分称为“微叶”或“尾状叶”［6］。1654年，Glisson称之为Spiegel叶［7］。后来，竜崇正［8］在《肝脏外科解剖》中引用了Couinaud和Mall等对肝脏胚胎发育的研究。认为人的肝脏在受精后第3周开始发育，肝尾状叶最晚在胚胎第5周后开始形成，接受门静脉主干和左侧门静脉供血，最后于下腔静脉（inferior vena cava，IVC）的腹侧形成具备独立血管灌注及胆道引流的肝叶。

        目前肝脏外科领域对肝尾状叶比较认可的定义是：3条主要肝静脉［肝右静脉（right hepatic vein，RHV）、肝中静脉（middle hepatic vein，MHV）和肝左静脉（left hepatic vein，LHV）］及IVC腹侧的狭小肝实质，上至肝静脉汇入IVC处，下至肝门板［9］。但是，肝尾状叶的解剖复杂，历史上一直争议不断［10-12］。直到1985年，日本学者Kumon［13］在Healey划分的基础上，利用腐蚀肝脏铸型成功展示了左右门静脉分叉的分支情况及尾状叶范围。将肝尾状叶定义为由左右门静脉分叉部和左右一级门静脉分支灌注且位于IVC前方的肝实质。其提出的肝尾状叶，包括Spiegel叶（位于IVC左侧，小网膜及Arantius管背侧）、腔静脉旁部（位于IVC腹侧，与MHV接触）及尾状突部（连接Spiegel叶与右后叶）。其中，腔静脉旁部的门静脉血供个体差异最显著，部分病例的覆盖区域甚至可延伸至肝脏的膈面，临床意义突出，一直是争议焦点。因此，这一分区体系在以日语发表30多年后翻译成英文在Liver Cancer上发表［14］。2020年，Kumon等［15］再次利用腐蚀肝脏铸型详细探讨了肝脏各亚段门静脉、肝动脉、胆管及肝静脉的解剖特征，基于门静脉分段理论，提出尾状叶门静脉分支应当是由门静脉主干或门静脉一级分支背侧支供血，覆盖在IVC前方的肝实质。如果是三分叉型门静脉，尾状叶门静脉分支应当是来自门静脉主干而非来自门静脉右前或右后的分支。

2.1    PPCL定义及血供来源    PPCL的概念最早由Kumon于1985年提出，是目前普遍遵循的解剖分型，但仍有争议［13］。1989年，Couinaud将背侧肝的右侧部分称为Ir，1994年又将其定义为Ⅸ段，即相当于Kumon的腔静脉旁部，灌注Ir的门静脉分支包括IVC前方偏右的b-vein，IVC右缘的c-vein和IVC右后侧的d-vein［16］。然而，竜崇正的研究结果发现，Ⅸ段的d区胆管均于右后叶的第2支胆管末梢汇入右后叶胆管，d-vein与Ⅸ段的门静脉分支也不形成共干，提示d-vein应当属于Ⅶ段的腔静脉旁支，其中的b-vein和c-vein灌注区域才是PPCL［8］。

        肝脏外科领域对PPCL门静脉分支血供来源的认识正在不断深化。2010年，小暮公孝［17］认为PPCL主要来自右门静脉干。2017年，Kumon［13］通过对19例肝脏标本进行解剖发现，14例（73.7%）PPCL门静脉分支来自左门静脉干，且有6例与Spiegel叶门静脉分支形成共干。因此，Kumon将从门静脉主干或一级分支发出的头背侧分支供应的肝实质定义为PPCL，包括与Spiegel叶共干的分支，但不包括腹侧分支及门静脉右前支或右后支根部发出的头背侧支，见图1。竜崇正［8］则利用经动脉门静脉造影CT（computed tomography during arterial portography，CTAP）图像分析了53例无肝脏病变病人的PPCL门静脉分支，共有79支（平均每例病人有1.5支PPCL门静脉分支）：单独发自左门静脉干23支，右门静脉干20支，左右门静脉分叉部或主干5支，右后支根部5支；与Spiegel叶共干发自左门静脉干14支，右门静脉干2支，左右门静脉分叉部或主干2支；与尾状突部共干发自右门静脉干6支，右后支根部2支。Mao［18］等通过尸体肝脏标本发现，53.66%的PPCL门静脉分支源自左门静脉干，34.15%源自右门静脉干。

        笔者团队按Kumon的定义，利用3D图像分析系统（SYNAPSE VINCENT®）分析了52例肝脏肿瘤病人的增强CT/CT静脉血管成像（computed tomography venography，CTV；层厚1 mm）图像，发现31例（59.6%）PPCL门静脉分支发自左门静脉干，其中13例与Spiegel叶有共干；8例（15.4%）发自右门静脉干，其中3例与尾状突部有共干；12例（23.1%）发自左右门静脉分叉部；1例（1.9%）同时发自左右门静脉干，见图2。结合笔者团队的实践，笔者认为PPCL的血供可能以发自左侧门静脉横部附近更常见，且与Spiegel叶形成共干的概率很高，见图3。需要注意的是，笔者团队利用肝脏增强CT以3D图像分析系统自动或手动追踪PPCL门静脉分支时，受限于尾状叶门静脉分支多短小纤细，只有部分粗大分支能准确描绘。肝脏CT动脉血管成像（computed tomography angiography，CTA）/CTV扫描时相更精准，时间分辨率更高，可增加细小血管的显影率，是进行肝脏三维可视化和门静脉流域分析的更佳选择。同时，利用腹腔镜术中超声仔细甄别，也会增加阳性率。

        针对PPCL的动脉血供，因尾状叶动脉显影率低，目前研究较少。Tohma等［19］利用CTAP+CTA融合图像，观察发现PPCL主要由右侧尾状叶动脉供血，以发自肝左-右动脉交通支为主，其次是右后叶动脉或肝左动脉，并在肝门板中形成血管丛。因此，尾状叶动脉对于营养肝门部胆管和交通肝左-右动脉十分重要。

2.2    PPCL解剖学边界与门静脉流域分型    PPCL的解剖学边界，尤其是腹侧和右侧边界的界定一直存在争议［20］，其核心矛盾在于Couinaud空间定位与Kumon门静脉分段原则的冲突。笔者团队前述三维可视化结果发现，部分病例的PPCL腹侧边界可达膈面。结合相关文献，笔者认为PPCL的解剖学边界应基于个体化的门静脉流域分段进行讨论，而不是根据空间位置或外科医生的个人经验。因此，笔者从应用解剖学的角度，将PPCL按门静脉流域分为3种类型。

        门静脉流域Ⅰ型，即肝静脉平面内型。PPCL完全位于MHV-RHV平面背侧、IVC前方。见图4。Kitagawa等［21］提出RHV的IVC汇入口，即门静脉右前和右后支分叉处及胆囊床三点连线组成的右侧腔旁平面，是PPCL右侧界最重要的标志，竜崇正的研究结果也证实此边界具有合理性［8］。基于三维可视化结果的流域分析结果表明，约70%的人群PPCL完全位于RHV与MHV构成的血管平面内侧［22］。其门静脉血供主要源自门静脉主干分叉部或右支一级分支，胆管引流至右后叶胆管［15］。彭淑牗团队提出的Peng’s线可作为尾状叶右侧切除的边界线，也属于此分型范畴［23］。

        门静脉流域Ⅱ型，即肝静脉平面外型。PPCL超越MHV-RHV平面向腹侧延伸，或向右侧延伸超出RHV-IVC平面。见图5。Maki等［22］研究结果发现，约30%的病例中PPCL突破了肝静脉平面，向膈面或右后叶延伸。三维可视化结果显示，16%延伸至RHV腹侧膈面，14%延伸至RHV背侧膈面。此型病人右侧界平均超出RHV-IVC平面10.2 mm（范围2.4~27.2 mm），腹侧界平均超出MHV-RHV平面17.4 mm（范围1.2~49.1 mm）［24］。因为并非所有细小门静脉分支均能在CT三维可视化中被识别，所以PPCL到达膈面的真实比例可能被低估。Kumon［13］的铸型研究结果证实，52.6%的标本存在PPCL向膈面延伸，Kwon等［25］也在50%的尸体标本中报告了类似的结果。

        门静脉流域Ⅲ型，即假性腔静脉旁部。在MHV-RHV平面背侧、IVC前方的空间内，可能存在由门静脉右后支（Ⅶ段）或右前支（Ⅷ段）支配的肝实质，称之为Ⅶ/Ⅷ段腔旁部支，并非真正意义上的PPCL。见图6。Cho等［26］研究结果报道，在右前叶出现粗大P8d上支的肝脏中，均未见较长的PPCL门静脉分支，PPCL的范围与右前叶大小成反比。Maki等［22］研究结果发现，在16例（25%）活体肝移植供体中，MHV-RHV平面背侧的肝实质由Ⅶ段的1个门静脉分支灌注，而在另外17例（27%）供体中，这部分肝实质由Ⅷ段的1个门静脉分支灌注。因此，按Kumon的门静脉分段原则，这部分肝实质的流域范围不属于PPCL，但与其紧密相邻。术前对该区域进行手术规划时，需结合门静脉CTV结果明确其血供来源，术中注意精细解剖，避免损伤Ⅶ/Ⅷ段的Glisson蒂。

        需要强调的是，门静脉流域分析基于算法模拟，即使再准确的门静脉CTV数据也难以做到完全还原真实生理状态，术中还应以实时超声引导和ICG荧光导航规划PPCL的真实流域范围。

2.3    肝后下腔静脉前间隙    肝后下腔静脉前间隙位于PPCL背侧，腔静脉窝与IVC之间可分离的相对少血管区域。Couinaud研究结果发现，肝脏与IVC之间不仅有疏松组织间隙，还存在一无血管区。2001年，Belghiti介绍了一种开创性的肝脏悬吊方法，即以肝静脉窝作为引导，在IVC与肝实质之间穿过血管钳，带过吊带，可以安全悬吊肝脏行右半肝切除术［27］。后续的研究结果也证实，肝右下静脉与最粗大尾状叶静脉之间通常有1 cm的无血管区［8, 28］。笔者基于临床实践也认为，Belghiti悬吊无论在开放还是腹腔镜肝切除需显露IVC的手术中，均是一种安全高效的减少PPCL出血的方法。

笔者团队遵循Kumon尾状叶分段策略，基于其门静脉流域提出PPCL分型。因此，笔者认为所有涉及PPCL的解剖性肝切除均应完善门静脉CTV检查，详细辨识PPCL门静脉分支及走行，以最大限度减少影像数据缺失，并以此重建三维图像，勾画流域范围，确定PPCL分型。同时，术中结合腹腔镜超声和ICG荧光边界动态调整手术规划。以下按不同门静脉流域分型分别探讨腹腔镜肝切除手术策略。

3.1    门静脉流域Ⅰ型    一般来说，门静脉流域I型与Couinaud肝分段法所覆盖的流域范围是一致的，可遵循传统以肝静脉为解剖标志的方式离断肝实质。ICG引导的流域解剖性肝切除不是必需的。按不同术式分析：（1）行腹腔镜右半肝切除术时，若血供源自门静脉左支或分叉部，此时的PPCL常与Spiegel叶门静脉分支形成共干，应在门静脉左右分叉部的腹侧进行离断，保留Spiegel叶门静脉分支及MHV-RHV平面背侧的肝实质，或完整保留PPCL门静脉流域，不显露IVC，以避免残余肝缺乏血供或发生胆漏；若血供源自门静脉右支，因单独染色PPCL门静脉分支困难，建议切除MHV-RHV背侧的肝实质直到全程显露IVC。（2）行腹腔镜肝Ⅶ/Ⅷ段切除时，严格按Ⅶ/Ⅷ段的ICG荧光正染边界离断肝实质，或以Kitagawa腔旁平面为右侧界标进行离断，完整保留IVC前方的PPCL肝实质，离断深度严格限制在MHV-RHV平面右缘或腹侧，避免向IVC方向过度解剖。（3）行腹腔镜PPCL切除时，优先经右侧入路，从足侧进入肝后下腔静脉前间隙（Belghiti无血管区），逐支夹闭PPCL的肝短静脉，自右后肝蒂头背侧往第二肝门方向离断肝实质，直至完整切除MHV-RHV背侧与IVC腹侧肝实质。

3.2    门静脉流域Ⅱ型    此分型的特点是流域范围与Couinaud肝分段法存在矛盾，其流域边界可突破MHV-RHV的平面抵达膈面，静态肝静脉平面不能反映真实的PPCL流域边界。按《肝脏外科解剖》中描述，此型PPCL门静脉分支更粗大，易于识别，体积通常较大，建议术中在腹腔镜超声引导下穿刺正染PPCL来确定其流域范围，然后按ICG荧光边界离断肝实质。按不同术式分析：（1）行腹腔镜PPCL切除时，可经肝正中裂劈开于前入路离断肝实质，以完整切除跨越MHV-RHV腹侧面和右侧缘的ICG荧光染色的肝实质，防止过多保留MHV-RHV腹侧面或右侧缘的肝实质而造成残余肝的缺血或胆漏。（2）行腹腔镜肝Ⅶ/Ⅷ段切除时，按Ⅶ/Ⅷ段正染的ICG荧光边界离断肝实质，不显露RHV或MHV。（3）行腹腔镜右半肝切除时，若为门静脉左支或分叉部供血且拟保留更多残余肝体积，则ICG荧光反染并按荧光边界在MHV右侧离断肝实质，不显露MHV；若为门静脉右支供血，则离断门静脉右支及PPCL门静脉分支后行ICG荧光反染，并在ICG荧光平面左侧离断肝实质或追踪MHV离断，一并切除PPCL。

3.3    门静脉流域Ⅲ型    Ⅲ型的门静脉流域实质上是Ⅶ/Ⅷ段门静脉分支支配的，位于MHV-RHV平面背侧、IVC前方的肝实质，并非真正意义上的PPCL，所以不存在PPCL切除这种手术方式，术前需加强识别。Cho等［26］的研究结果提示，当右前叶存在粗大P8d分支时，PPCL范围缩小，Ⅲ型的概率增高。按不同术式分析：（1）行腹腔镜肝Ⅶ/Ⅷ段切除时，若按解剖标志引导的方式离断肝实质，则需突破MHV-RHV平面直至IVC前方；若行ICG荧光正染，需跨越荧光区域离断肝实质或单独穿刺染色Ⅶ/Ⅷ段腔旁部支。（2）行腹腔镜右半肝切除时，则按传统肝静脉定构的方式离断肝实质，显露MHV直至IVC前方。

        PPCL解剖的复杂性是腹腔镜肝切除术的关键难点。随着术前三维可视化、腹腔镜术中超声及ICG荧光导航技术的应用，以门静脉流域为基本单位的PT-AR理念正推动该区域手术向个体化、精细化方向发展。笔者突破经典Couinaud肝分段法的局限，提出可精准界定PPCL功能边界的分型策略，实现了荷瘤门静脉流域完整切除与功能性肝实质的最大化保留。尤其在荧光染色流域与解剖标志定构肝切除出现矛盾时，掌握其分型特点对灵活改进手术策略至关重要。但是，未来仍需深度融合多模态影像实时导航技术，结合手术实践继续探讨PPCL分型对不同手术方式的影响，以期进一步提高腹腔镜肝切除的精准性，使更多病人获益。