特殊类型黑色素细胞肿瘤诊断特点

【特殊类型】

🌹 以下类型易过诊：发育不良痣；蓝痣；晕痣；Meyerson痣；Spitz痣；Reed痣；克隆痣；复发痣；先天性痣。

🌹 以下类型易漏诊：恶性雀斑样痣；痣样黑色素瘤；促结缔组织增生黑色素瘤；小细胞黑色素瘤；Spitz痣样黑色素瘤

🌹 以下类型易误判：黏液性/腺样黑色素瘤；化生性(骨源性)黑色素瘤等

⭐   光镜下可能相似恶性黑色素瘤！


一、Spitz肿瘤
🌹【Spitz肿瘤WHO5th分类】
  1. Spitz痣（良性）

    色素型梭形细胞痣（Reed痣）

    Spitz痣

2. Spitz黑色素细胞瘤（不典型Spitz肿瘤）（中间型）
3.  Spitz黑色素瘤（恶性）
🌹【Spitz痣定义】
Spitz痣是一种由大上皮样和/或梭形黑素细胞组成的黑素细胞肿瘤，其结构规则，通常存在HRAS突变或受体激酶融合。
🌹【Spitz黑色素细胞瘤/不典型Spitz痣定义】
Spitz黑色素细胞瘤/不典型Spitz痣是一种具有一个或多个不典型特征的黑色素细胞肿瘤，在形态学和遗传学上介于Spitz痣和黑色素瘤之间。
🌹【Spitz黑色素瘤定义】
Spitz黑色素瘤是一种黑色素瘤，具有Spitz痣的初始基因组改变特征，其恶性标准或与Spitz黑色素细胞瘤（不典型Spitz痣）的区别是具有挑战性的，诊断时要结合临床、组织病理学和分子特征。

🌹【Spitz痣临床特征】
  • 通常为单发、快速生长的红色或富含色素的圆顶状结节。
  • 表面多光滑，对称，边界清。
  • 一般无自觉症状。
  • 一般病灶比较小，一般累及儿童或年轻成人，40岁以后基本上不诊断Spitz痣，老年人不要诊断Spitz痣。
🌹【Spitz痣形态特征】

形态特征:

  1. 复合型(最常见)、交界型或皮内型

  2. 两种形态细胞(上皮样细胞、梭形细胞)

  3. 呈巢状、条索状或散在分布于真表皮交界处至真皮深层

  4. 真皮-表皮交界处痣细胞巢与表皮间常有裂隙形成

  5. 细胞巢垂直表皮生长（“下雨”）

  6. 瘤巢从表面到底部有成熟过程

  7. 核仁明显、胞质嗜双色性,细胞缺乏异型性和核分裂象

  8. Kamino小体

⭐Kamino小体：陷入表皮的基底样物质，IV型胶原，Spitz痣重要诊断线索。

Spitz痣。第一，左右对称，第二，有成熟现象，第三，基底部没有核分裂象。细胞走向垂直于表皮，类似“下雨”。
Spitz痣。上皮内巢周人工裂隙

Spitz痣。

Spitz痣。Paget样播散，成熟现象。

Spitz痣。成熟现象，Kamino小体。
Spitz黑色素细胞痣/不典型Spitz痣

Spitz样黑色素瘤

Spitz黑色素细胞痣/不典型Spitz痣

不典型Spitz肿瘤。有核分裂象，细胞异型，无成熟现象，发生于儿童，不要轻易诊恶性。


🌹【Spitz肿瘤良性、交界性及恶性诊断鉴别要点】


🌺  Spitz黑色素细胞瘤/不典型Spitz痣与Spitz痣鉴别要点：

  • 大于5-10mm
  • 不规则及融合巢
  • 可能有部分成熟或无成熟。

  • ≥2-6个核分裂象/mm2，真皮深部核分裂。更深的真皮累及。

  • 可能出现坏死
  • 溃疡可能
  • 核增大、多形、深染
  • Ki-67:5-15%
  • CDKN2A基因杂合性缺失或纯合性缺失可能出现
  • PTEN突变

🌺  Spitz黑色素瘤与Spitz黑色素细胞瘤/不典型Spitz痣鉴别要点：

  • 常大于10mm
  • 病变变化（进展）

  • ＞6个核分裂象/mm2

  • 深部和/或边缘出现核分裂象，或出现病理性核分裂象。

  • 侵犯真皮深部或皮下

  • 【王朝夫老师讲课】特殊类型/人群黑色素细胞肿瘤诊断要点

    真皮深部成分中HMB45和Ki-67表达常见，Ki-67＞20%，PRAME可能+。

  • TERT启动子突变。


病例分析：男性，24岁，小腿包块

Spitz痣。HMB45上部阳，下部不阳，HMB45可以帮助定性，如果上下一起阳或者下部阳上部不阳提示是恶黑。

MelanA阳性。

🌺  诊断：Spitz痣。


二、色素性梭形细胞痣（Reed痣）

Reed痣。病变主要位于交界处，真皮浅层可见巨噬细胞吞噬失禁的黑色素
Reed痣。病变两侧境界清楚

🌺  诊断：色素性梭形细胞痣（Reed痣）。

三、复发痣
【特征】：原来的痣没有切干净或者痣创伤（没有完全碰掉、抠除）导致复发。
【具体病例诊断前“四个确定”】
  • 确定是否是特殊部位
  • 确定是否是特殊类型
  • 确定是否是特殊人群
  • 确定相关的临床病史
病例分析：
交界处有痣细胞巢，可见Paget样播散，有淋巴细胞反应带。
黄线上方胶原为修复性增生。黄线下方胶原形态与上方胶原形态不一致。

🌺  诊断：复发痣。

四、WNT激活深穿透/丛状黑色素细胞瘤（痣）

【特征】：交界性，V形，浸润性生长，丛状，有两种细胞类型，大的梭形或上皮样黑色素细胞和普通痣细胞，两者之间有反应性巨噬细胞，将其隔开（诊断线索）。
【分子标志】主要由β-Catenin(CTNNB1)基因突变驱动的Wnt途径的激活。

病例分析：
V字形，巨噬细胞吞噬黑色素。
复合痣
交界痣+皮内痣形态，浸润性生长，基底部有淋巴细胞反应。

丛状，有两种细胞类型，上皮样细胞和普通痣细胞，两者之间有反应性巨噬细胞，将其隔开（诊断线索）


🌺  诊断：WNT激活深穿透/丛状黑色素细胞瘤（痣）。


五、BAP1失活黑色素细胞瘤

【特征】：交界性，在良性痣的基础上遭受二次打击，BAP1蛋白失活。两种细胞：普通痣细胞+BAP1失活痣细胞（上皮样形态，胞浆丰富，细胞和毛玻璃样，核大、圆，核仁明显）。
【诊断线索】：细胞呈上皮样形态。
⭐为什么不诊断恶性：病灶小，对称，核分裂象不多。

病例欣赏

交界痣+皮内痣形态。基底部细胞呈上皮样形态，不呈巢，弥漫，核仁明显，大小不一。
免疫组化间质细胞BAP1表达，肿瘤细胞BAP1失活，不表达。


🌺  诊断：BAP1失活黑色素细胞瘤。

六、MITF通路激活黑色素细胞肿瘤


【特征】肿瘤细胞在真皮内浸润性生长，被网状层的纤维分割成棋盘状。瘤细胞在真皮内呈弥漫浸润性生长，病灶内残存真皮网状层的胶原。

⭐为什么不诊断恶性：核分裂像不多，没有真正的异型，细胞大小较一致。


下方有浸润。
位于真皮内。

特染，黄色为真皮胶原。瘤细胞在真皮内浸润性生长，真皮胶原紊乱。
浸润脂肪，胞浆淡染，类似副节瘤。

🌺  诊断：MITF通路激活黑色素细胞肿瘤。

特殊人群黑色素细胞肿瘤如何诊断


【特殊人群】儿童黑色素瘤罕见，年轻人黑色素瘤少见，黑色素瘤常见中老年人。


一、先天性黑素细胞痣中增生性结节

具有先天性痣的一类人群。在先天性痣的基础上出现一个增生性的结节。

⭐与恶性黑色素瘤鉴别要点：
  • 细胞异型性不明显
  • 核分裂象不活跃
  • 无凝固性坏死
  • H3K27me3表达（表达降低或失表达支持黑色素瘤）


病例欣赏

左边小细胞岛。右边是良性痣形态。

左边小细胞岛放大图。胞浆少，可有核分裂象。


🌺  诊断：先天性黑素细胞痣中增生性结节。

🌺 什么情况下才能诊断为起源于先天性痣中的黑色素瘤？
病例欣赏

先天性痣的基础上出现多个结节。
先天性痣的基础上出现增生性结节。
结节中出现凝固性坏死。


🌺  诊断：起源于先天性痣中的黑色素瘤。

⭐ 诊断线索：凝固性坏死，核分裂象较多。


总结：
  • 特殊类型、特殊人群的黑色素细胞肿瘤光镜下可能相似恶性黑色素瘤
  • 具体病例诊断前“四个确定”：是否是特殊部位、是否是特殊类型、是否是特殊人群、确定相关的临床病史。
  • HE形态+免疫表型+分子检测（必要时）结合部位、年龄、类型、临床。