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●男性患者，62岁，4年前诊断为慢性肾脏病5期行血液透析至今。2020.12.19行右上肢自体动静脉内瘘成形术（头静脉-桡动脉）；本次因“内瘘震颤未能触及”至我科进一步诊治。
该患者AVF术后4年余，平素使用该内瘘血液透析，未曾行内瘘检查，现内瘘震颤消失，不能满足透析中所需血流量，遂使用颈部临时导管血液透析。查体：可触及极弱震颤，漂移段处搏动为主，闻及较弱血管杂音，前臂瘘静脉可触及2处瘤样扩张，管壁较硬。“生肾相惜”通路组医生行造影检查提示：吻合口近角受角度影响看似狭窄明显但结合超声检查尚可；瘘静脉存在3处狭窄，分别为漂移段狭窄（狭窄1），两处瘤样扩张间瘘静脉狭窄（狭窄2），肘下头静脉局部狭窄（狭窄3），上述狭窄均大于50%，上臂头静脉显影尚可，头静脉弓及中心静脉尚可。结合超声评估肘部通往贵要静脉处已血栓形成出现闭塞，局部管腔纤细。综合评估后建议超声引导下PTA处理上述狭窄病变。造影检查图如下：
01 患者仰卧位，右上肢常规消毒铺巾，局部麻醉，吻合口附近桡动脉远端向心穿刺置入血管鞘，肝素盐水冲管。由血管鞘引入亲水导丝，通过吻合口送至上臂头静脉。术前超声检查图如下：
02 跟进高压球囊至第3处狭窄，加压至工作压可见狭窄解除，维持1分钟球囊泄压，球囊退至第2处狭窄，将球囊加压至工作压可见狭窄解除，维持1分钟球囊泄压，球囊退至第1处狭窄，将球囊加压至爆破压可见狭窄解除，维持1分钟球囊泄压，重复上诉操作一次后，退出导丝及球囊
03 复查超声示瘘静脉狭窄病变缓解，可触及内瘘明显震颤，再次肝素盐水冲管，拔除穿刺鞘，伤口荷包缝合，无菌敷料覆盖。术后复查超声图如下：
本案例中患者AVF多年未行检查，现虽未闭塞，但震颤几乎消失，已不能满足日常透析所需血流量，目前透析通路为右侧颈部临时导管。造影显示患者前臂瘘静脉存在2处瘤样扩张，前臂头静脉存在多处重度狭窄，吻合口近角可能狭窄，结合超声评估后尚可，血管多处明显钙化，考虑患者内瘘功能不良主要与上述3处狭窄有关，治疗方案有PTA、内瘘侧人工血管搭桥、左上肢重新建立血管通路。通过超声进一步评估我们采取了先行PTA微创处理，必要时再行外科开放手术。术中我们选取直径合适球囊顺利将上述狭窄病变完全打开，内瘘震颤瞬间得以恢复，由于瘘静脉存在部分钙化、狭窄严重，在扩张后瘘静脉存在一定程度损伤，狭窄部位轻度肿胀，球囊轻贴后缓解。术后第2日患者使用该内瘘血液透析顺利，本次手术效果良好。需要注意的是加强该患者对透析通路检查维护意识，规范穿刺部位，减少瘤样扩张风险，做到早发现早处理，避免出现内瘘失功等不可逆转的后果。
“生肾相惜”血管通路中心手术预约方式
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袁 海 秦永芳｜策划
崔 龙 徐 亮｜审核
韩忠政｜编辑
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