第一节
外科病人的代谢变化
一、外科病人的代谢变化
●正常生命活动中需要不断摄取各种营养物质，通过转化和利用以维持机体新陈代谢。
●食物中碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养底物进入人体后参与体内一系列代谢过程。
●通过合成代谢使人体结构得以生长、发育、修复及再生，并为机体生命活动提供必不可少的能源。
二、饥饿时机体代谢改变基础
●外源性能量底物和必需营养物质缺乏是整个饥饿反应的基础，饥饿时机体生存有赖于利用自身组织供能，正常代谢途径可能部分或全部停止。
●饥饿早期，机体首先利用肝脏及肌肉中的糖原储备消耗以供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用。
●饥饿后期，脂肪动员增加成为主要能源物质，以减少对糖异生的依赖。
●饥饿时机体各种代谢改变的目的是尽可能保存机体瘦组织群（LBM），维持机体生存。
三、饥饿早期机体代谢改变
●机体首先利用碳水化合物供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用。
●肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降，节省能耗。
●脂肪动员增加，成为主要能源物质，减少蛋白质消耗，组织对脂肪酸利用增加。
●肝脏氧化脂肪酸，酮体产生增加。
四、长期饥饿时机体代谢改变
●大脑越来越多利用酮体作为能源，减少对葡萄糖利用，较少依赖糖异生作用，从而减少了骨骼肌蛋白分解程度。
●所有生命重要器官都参与适应饥饿，保存机体蛋白质，平衡有限的葡萄糖产生和增加游离脂肪酸及酮体的氧化。
●机体保存LBM，使生命得以延续。
五、创伤时糖代谢变化
●高血糖，糖耐量下降，并与创伤程度一致。
●肝脏葡萄糖产生增加，外周组织摄取氧化利用葡萄糖减少，存在胰岛素阻抗。
●创伤时糖代谢改变是儿茶酚胺、糖皮质激素、胰岛素、胰高糖素和生长激素等相互作用的结果。
六、能量代谢
●能量是维持人体生命活动及内环境稳定的基础，也是营养学最基本的问题。
●生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。
●准确了解和测定不同状态下病人的能量消耗，是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。
七、能量消耗的估算方法
●Harris-Benedict公式是估算正常情况下机体基础能量消耗的经典公式
男：REE(kcal/d)=66+13.7W+5.0H-6.8A
女：REE(kcal/d)=655+9.6W+1.85H-4.7A
W——体重（kg） H——身高（cm） A——年龄（year）
八、能量代谢监测的临床意义
●间接测热法指导临床营养支持的作用，体现在决定营养物质的用量与内容，即确定到底摄入多少热卡，给什么？
●维持机体能量平衡，避免营养摄入不足或过度喂养，这对于危重病人尤其重要
●长期热卡摄入不足可导致营养不良，而热卡过剩则可导致一系列代谢并发症
第二节 营养状况评定
一、营养状态评定目的
●营养状态评定是临床营养支持的基础
●明确营养不良或有潜在营养不良病人
●确定营养不良类型和营养不良程度
●监测和评价营养支持疗效
●进行临床营养研究工作
二、营养不良的分类
●Marasmus-热卡缺乏
● Kwashiorkor-蛋白质缺乏
● PCM-蛋白质–热卡缺乏性营养不良
●微量元素缺乏
●过度喂养–肥胖
三、营养不良的表现
●体重下降或肥胖
●肌肉或脂肪丢失，肌张力下降
●机体免疫功能下降
●创口愈合延迟
●皮肤损害
●精神淡漠
四、营养不良的原因
●营养物质摄入减少
●营养物质消化、吸收不良
●营养物质代谢障碍
●营养物质需要量增加
●疾病或代谢的影响
●以上各因素并存
五、营养不良的后果
●机体瘦组织群消耗，体重下降
●创口愈合延迟
●机体免疫功能下降
●多脏器功能损害或衰竭
●住院时间延长，费用增高
●病死率及死亡率增高
六、营养状态评定方法
●人体测量指标：体重、三头肌皮皱厚度、上臂中点周径、上臂中点肌肉周径、机体体积指数(BMI)、肌酐/身高指数(CHI)等。
●血浆内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇蛋白、纤维连接蛋白。
●免疫功能测定：迟发性皮肤超敏反应、淋巴细胞总数及亚群、血清补体水平。
●氮平衡测定：氮摄入量－氮排出量。
●机体组成测定：原子水平、分子水平、细胞水平、组织水平、整体水平。
●方法：同位素稀释法、中子激活法、比重测定法、生物电阻抗法、双能源X线吸收法、CT和MRI扫描成像测定法。
●肌肉功能评定法。
第三节 肠外营养
一、肠外营养
●定义：肠外营养（parenteral nutrition, PN）是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养支持的方式。
●适应证：凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人均为肠外营养支持的适应证。
1周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者。
通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养
二、肠外营养液的基本成分
●碳水化合物
●葡萄糖
●脂肪乳剂
●氨基酸
●电解质
●微量元素
●维生素
●“全合一”
三、肠外营养“全合一”的优点
●全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好的吸收和利用。
●避免了传统多瓶输注时出现在某段时间中，某种营养剂输入较多，而另一些营养剂输入较少或甚至未输入的不均匀输入现象，减少甚至避免它们单独输注时可能发生的副反应和并发症发生的机会。
●3升塑料输液袋壁薄质软，在大气挤压下随着液体的排空逐渐闭合，不需要用进气针，成为一个全封闭的输液系统，使用方便，减轻了护士的监护工作量，也减少被污染或发生气栓的机会。
●各种营养剂在TNA液中互相稀释，渗透压降低，一般可经外周静脉输注，增加了经外周静脉行肠外营养支持的机会。
四、肠外营养支持的并发症
●导管并发症：机械性损伤、血栓性静脉炎、导管堵塞、导管感染并发症等。
●代谢并发症：营养物质缺乏、过量和不均匀。
●营养物质急性缺乏：低血糖，低磷低钙血症。
●营养物质慢性缺乏：必须脂肪酸缺乏、锌缺乏、其他微量元素缺乏、维生素缺乏。
●营养物质过量：葡萄糖过量致高血糖等。
●脂肪乳剂过量：高脂血症、免疫功能下降。
●氨基酸过量：氮质血症、高氯性酸中毒等。
●脏器功能损害：肝功能损害、胆道功能损害、肠道屏障功能损害。
●代谢性骨病：骨质疏松。
●喂养后综合征：代谢障碍。
第四节肠内营养
一、肠内营养
●定义：肠内营养（enteral nutrition, EN）是指通过胃肠道途径提供营养支持的方式。
●适应证：
肠内营养的可行性主要取决于胃肠道是否具有能吸收所提供的各种营养素功能以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂。
当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，均可考虑肠内营养。
二、肠内营养的优点
●符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少。
●改善和维持肠道黏膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生。
●对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。
●并发症少而轻，易处理。
三、肠内营养的禁忌证
●完全性肠梗阻
●严重小肠梗阻伴腹胀
●消化道完全不能吸收营养物质
●餐后剧烈疼痛
●短肠综合症早期
●顽固性呕吐
●严重腹泻
四、肠内营养制剂分类
●要素膳（分为：多肽为氮源的要素膳和氨基酸为氮源的要素膳）。
●非要素膳（匀浆膳、整蛋白为氮源制剂）。
●组件膳（蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件、维生素组件、矿物质组件等）。
●特殊肠内营养制剂（婴儿用、肝病型、肾病型、肿瘤型、创伤型、糖尿病型等）。
五、肠内营养制剂–非要素膳
●整蛋白或蛋白质游离物为氮源。
●渗透压较低（300～450mOsm/L）。
●口感较好，使用方便，耐受性强。
●适合于胃肠道功能良好病人。
六、肠内营养制剂–要素制剂
●成分明确，营养全面，不含乳糖。
●无需消化即可直接或接近直接吸收。
●不含残渣或残渣极少。
●渗透压较高(460～800mOsm/L)。
●口感往往较差，需管饲。
七、肠内营养制剂–组件制剂
●蛋白质组件：氮源为氨基酸，多肽或整蛋白。
●适合于创伤、大手术等需要增加蛋白质时。
●脂肪组件：原料包括LCT、MCT。
●糖类组件：原料有单糖，双糖，低聚糖或多糖。
●维生素及矿物质组件。
八、肠内营养制剂–疾病专用制剂
●肺疾病制剂
●糖尿病制剂
●肝病制剂
●肾病制剂
●创伤制剂
●肿瘤制剂
●HIV或 AIDS制剂
九、肠内营养制剂评价
（一）主要参数
●能量密度
●蛋白质含量
●蛋白质来源
●投给方式
（二）次要参数
●渗透压
●脂肪含量，脂肪来源
●糖类含量（特别乳糖）
●膳食纤维含量
●维生素、矿物含量
●剂型、价格
十、肠内营养喂养途径
1、口服：是最经济、最安全、最方便的投给方式，而且符合人体正常生理过程
●适合条件：病人意识清楚，咀嚼、吞咽正常，消化功能正常或仅轻度障碍者
●注意事项：根据各种疾病特点制定饮食治疗原则术后病人何时开始进食、采用何种饮食应根据具体情况而定
2、鼻胃、鼻肠置管：是临床上使用最多的方法，适用于需接受短期营养支持病人
●优点：胃容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全性营养配方
●缺点：有返流与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统并发症发生率，不宜长期使用
3、胃造瘘术：常用于需长期营养支持病人
4、剖腹胃造瘘术：荷包式胃造瘘术、隧道式胃造瘘术、管式胃造瘘术、活瓣式胃造瘘术
5、经皮内镜胃造瘘术：新型胃造瘘方法具有不需剖腹与麻醉，操作简便，创伤少等优点
6、空肠造口：因返流引起的呕吐和误吸发生率低，无明显不适感，活动方便，可长时间放置，适合长期营养支持
7、剖腹空肠造瘘术：荷包式空肠造瘘术、隧道式空肠造瘘术、空肠穿刺置管
8、经皮内镜空肠造瘘术
十一、选择管饲部位的决定程序
十二、管饲途径选择
十三、肠内营养的输注方式
十四、鼻胃管开始肠内喂养前的注意事项
●确认喂养管仍在正确位置
●病人头部抬高至少30°
●喂养前检查病人胃潴留量
<200ml，等量替换
>200ml，替换200ml
如胃潴留量>800ml，延缓喂养
十五、肠内喂养计划——起始剂量
图表3 肠内喂养计划——起始剂量
十六、肠内喂养计划——逐渐停止肠内喂养
图表4 肠内喂养计划——逐渐停止肠内喂养
十七、肠内喂养输注速度
●开始时滴注速度较慢，25～40ml/h。
●胃内喂养开始时，每3～4小时检查病人的耐受性。
●空肠喂养，每4～6小时，诊视病人1次，如病人无不适，可每12～24小时增加500ml，一般逐渐增加输注速度至100～125ml/h。
●用肠内营养输液泵控制下24小时持续输注。
十八、肠内营养并发症的防治
●机械方面并发症
●胃肠道方面并发症
●代谢方面并发症
●感染方面并发症
大多数问题可预防及处理。
十九、机械性并发症
●刺激或感染——鼻翼部糜烂，咽喉部溃疡等。
●管子移位——消化液外溢，腹腔内感染。
●误吸——吸入性肺炎等。
●管子堵塞，管道扭结，管道不能拔出。
二十、感染性并发症——管饲污染
配方溶液及输液器械污染，原因：
1.营养液温度过高
2.营养液在室温中时间过长细菌繁殖
3.输液器械不清洁
4.口腔不清洁
二十一、胃肠道并发症
●症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻。
●非管饲因素：病情、胃肠道功能、药物、肠道功能衰竭。
●管饲因素：配方成分——渗透压、乳糖、剂型、输注方式、温度、是否污染
二十二、代谢性并发症
●水份输入过多或脱水
●非酮性高渗性高血糖
●电解质异常
●维生素及微量元素缺乏
●肝功能异常
二十三、代谢监测和临床发现
●血电解质、血糖、血尿素、血肌酐
●血清钙、磷、镁
●内脏蛋白、肝酶
●24小时尿素氮
●营养摄入评估
●液体出入量
第五节 肥胖与代谢病外科
一、肥胖症的概念与现状
肥胖症：指热量摄入超过热量消耗而导致体内脂肪尤其是甘油三酯积聚过多、体重过度增长并引起病理生理改变的一种慢性疾病
肥胖症的患病率逐年升高
二、肥胖症的危害
1.影响形体美观，给生活带来不便
2.可以引起高脂血症、高尿酸血症、2型糖尿病、高血压病、非酒精性脂肪性肝病等代谢病
3.可以引起冠心病、脑卒中、关节退行性病变、睡眠呼吸暂停综合征、不孕不育等相关疾病
三、肥胖症的治疗方法
1.传统疗法：饮食疗法、运动疗法、中医针灸疗法和药物疗法等
特点：具有一定的短期效果，但长期效果欠佳。
2.手术疗法：越来越多的人将目光转移至减重手术
图表5手术疗法
四、减重手术的疗效
减重手术的疗效：能显著减少病人的多余体重，还能有效缓解肥胖症的代谢病及相关疾病。
形成了一门新兴学科——肥胖与代谢病外科（Obesity and metabolic surgery），也称为减肥外科或减重外科。
五、肥胖与代谢病外科的适应证
（1）BMI≥35 kg/m2，伴或不伴代谢病及相关疾病
（2）BMI 27.5～34.99 kg/m2且伴有经改变生活方式和药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病，或伴有2种以上其他代谢病及相关疾病
六、肥胖与代谢病外科的禁忌证
没有绝对禁忌证，相对禁忌证包括：
（1）滥用药物或酒精成瘾者
（2）智力障碍或严重精神疾病者
（3）不能配合术后饮食及生活习惯改变者
（4）全身状况差，主要器官功能严重障碍，难以耐受全身麻醉或手术者
（5）癌症、肝硬化门脉高压、腹壁巨大疝和严重腹腔粘连者
七、肥胖与代谢病外科的手术方式
三大分类：
1.限制摄入型手术：袖状胃切除术为代表
2.吸收不良型手术
3.混合型手术：Roux-en-Y胃旁路术为代表
本章小结：
●肥胖症的发病率逐年升高，容易引发一系列代谢病和相关疾病。
●减重手术是治疗肥胖症及其相关代谢病的重要手段。
●减重手术不仅能显著地减轻病人的多余体重，还能有效地缓解肥胖症相关的代谢病。
●袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术是目前最常用的两种减重手术方式。
案例分析：外科病人的代谢及营养治疗（一）
一、现病史
病人女性，66岁，因“腹痛伴恶心、呕吐1个月”入院。1个月前，病人无明显诱因下出现纳差、饱胀感、少量进食后常出现腹痛、恶心、呕吐，排气、排便明显减少，近1个月来体重下降5.5kg。既往患克罗恩病12年，并于10年前行小肠部分切除术，1年前行腹腔粘连松解术。6年前诊断为2型糖尿病。其余病史无特殊。
二、体格检查
体温37.0℃、脉搏98次/分、呼吸18次/分、血压110/65mmHg；身高160cm、体重47kg；急性面容，心肺无殊；腹稍膨隆，可见陈旧性手术切口瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹部未扪及肿块，全腹散在轻压痛，无明显肌紧张，肠鸣音亢进，移动性浊音阳性，双侧腹股沟未及肿块，直肠指检未及肿块，双下肢无水肿。
三、辅助检查
血常规检查：红细胞3.35×1012/L，血红蛋白106g/L，血细胞比容37.4%，血小板220×109/L，白细胞9.8×109/L。
生化检查：白蛋白26g/L，前白蛋白0.05g/L，转铁蛋白1.1g/L，总胆红素3.6μmol/L，ALT 26U/L，AST 17U/L，ALP 118U/L，尿素氮3.6mmol/L，肌酐76μmol/L，葡萄糖9.8mmol/L，三酰甘油1.6mmol/L，总胆固醇4.7mmol/L，钠141mmol/L，钾3.2mmol/L，氯95mmol/L，磷0.49mmol/L，钙2.3mmol/L，镁0.54mmol/L。
腹部立卧位X线检查示：肠梗阻。
腹部CT检查示：腹腔及盆腔包裹性积液。
四、治疗经过
入院诊断：机械性肠梗阻、克罗恩病、糖尿病
治疗经过：病人入院后经短时间术前准备后急诊行剖腹探查术，术中发现腹腔广泛粘连，完全性肠梗阻，克罗恩病活动期，腹腔及盆腔多发性脓肿。行肠粘连松解、部分小肠切除吻合术、腹腔及盆腔脓肿引流术。
五、思考题及解题思路
一、如何评价该病人的营养状况？是否需要营养治疗？
讨论：该病人食纳明显下降、1个月内体重下降超过10%，且已实施腹部大手术，目前NRS-2002评分为5分，说明存在营养风险；另外，病人实际体重约为理想体重的80%，结合各项营养评定指标分析发现，该病人存在中–重度营养不良，依据如下：①1个月内体重下降5.5kg，体重丢失>10%，实际体重仅为平时体重的90%。②白蛋白水平为26g/L，前白蛋白为0.05g/L，转铁蛋白为1.1g/L，分别属中–重度营养不良。③手术前已经超过7天没有正常进食，且预计手术后相当长的一段时间内无法恢复正常饮食。所以，该病人存在营养治疗的指征。
二、何种营养治疗方式适合该病人？如何选择合理的营养治疗方式？
讨论：前面已经判定该病人需要接受营养治疗，至于何种营养治疗方式适合该病人，则要根据其具体情况，是否具有正常或部分胃肠道功能而定。该病人术后第1日，胃肠减压引流量为1800ml，腹胀明显，全腹紧张，无肠鸣音，估计7~10天无法进食，术中由于有腹腔及盆腔多发性脓肿，克罗恩病处于活动期，小肠病变明显而无法行空肠造口术。因此，该病人目前不适合行肠内营养治疗，故选择肠外途径，待腹腔炎症好转，肠道功能逐渐恢复，则过渡到肠外联合肠内营养治疗，直至摆脱肠外营养，恢复经口摄食。
三、该病人如何进行合理的肠外营养治疗？
讨论：由于该病人存在重度营养不良和低钾血症、低镁血症及低磷血症，在肠外营养治疗前应先纠正电解质失衡。肠外营养治疗应从低热量开始，逐步增加热量及营养素的摄入，以避免再喂养综合征的发生。因此，我们在肠外营养治疗起始阶段，每日给予500~600kcal的热量，并逐步增加到1000~1300kcal/d，总热量的40%左右由脂肪乳剂提供，葡萄糖所占的总热量比例控制在45%左右，其余热量由氨基酸供给。同时补充钾、磷、镁等电解质及微量元素，并及时监测上述血电解质浓度，并相应的调整。此外，由于该病人病情重且心、肺功能不全，在实施肠外营养同时密切监测病人血压、心率、呼吸等生命体征，避免出现心力衰竭和肺水肿；另一方面，该病人患有2型糖尿病多年，手术后近期一段时间内出现较严重的高血糖(血糖值18.6~20.3mmol/L)，因此在进行肠外营养治疗的同时，通过胰岛素泵进行胰岛素强化治疗，控制血糖维持在6~10mmol/L左右。
四、该病人肠外营养时如何选择营养底物？何时可以结束肠外营养治疗？
讨论：由于该病人存在发生再喂养综合征的风险，且患有2型糖尿病多年，手术后出现较严重的高血糖。因此，临床上制订肠外营养治疗计划时应从低热卡开始，逐步增加热卡及营养素的摄入，以避免再喂养综合征的发生。此外，肠外营养治疗时适当降低葡萄糖的摄入量，提高脂肪乳剂供能的比例，可以避免大量输入葡萄糖加重病人的高血糖，有利于血糖的控制。
肠外营养支持的目标是持续到病人能够耐受足量的肠内营养，且能保持或改善病人的营养状况时，肠外营养治疗即可停止。该病人由于手术后早期存在肠麻痹和腹腔脓肿，不适合肠内营养治疗，故需依赖肠外营养方式。当该病人经积极肠外营养治疗一段时间后，肠道功能逐步恢复后，我们就及时开始经肠内喂养。肠内营养从小剂量（250ml/d）、较低滴速（30ml/h）)开始，逐渐增加投给量和滴注速度，同时辅以适量的肠外营养。肠内喂养期间我密切监测病人腹部情况及胃肠道的耐受性，在病人胃肠道能够耐受的前提下逐渐增加肠内营养给予量，同时逐步减少肠外营养量，直至病人能够耐受足量的肠内营养时停止肠外营养治疗。
案例分析：外科病人的代谢及营养治疗（二）
一、现病史
病人男性，28岁，因车祸外伤急诊入院，病人入院时神志不清，处于低血容量性休克状态。体格检查：脉搏125次/分、呼吸32次/分、血压70/40mmHg，经过输血、抗休克处理后脉搏降至100次/分，血压升至105/70mmHg。头颅CT检查提示闭合性脑挫裂伤；腹部CT检查提示脾破裂、腹腔积血、盆腔积血。入院诊断：失血性休克、脾破裂、骨盆骨折、脑挫裂伤。遂急诊行脾切除术，术中探查还发现存在胰腺挫裂伤、行腹腔引流、术后入外科ICU。
二、思考题
一、该病人是否需要营养治疗？如何选择营养治疗途径？
讨论：该病人需要积极的营养治疗，理由如下：①病人存在严重的创伤应激，预计在相当长时间内处于严重的分解代谢状态，术后发生感染或其他并发症的概率很高；②存在严重的颅脑损伤，处于昏迷状态，预计将在较长的一段时间内无法正常进食；③合并胰腺挫裂伤，存在发生胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰瘘和腹腔感染等可能。根据这些情况，该病人应该选择合理的营养支持方式和途径。
目前，大多数国家的营养学会的营养支持指南中均强烈推荐营养支持途径应首选肠内营养。因此，在选择营养支持方式前，首先需要对该病人的胃肠道功能进行评价。理论上，该病人的胃肠道是完整的，术后应该可以利用胃肠道进行肠内营养支持。肠内喂养有多种途径可以进行，各种途径具有各自适应人群，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、病人精神状态及胃肠道功能等。虽然该病人的胃肠道是完整的，但由于其存在胰腺挫裂伤，术后有发生胰腺炎、胰腺假性囊肿、胰瘘等并发症的风险，如果经胃或十二指肠喂养，则有可能加重胰腺外分泌可能。此外，该病人病情重，预计病程长。需要建立一条可供较长时间肠内营养的途径。因此，在腹部手术时对该病人实施了胃造口和空肠造口术，胃造口早期用于胃肠减压，空肠造口可用于手术后早期开始肠内喂养。
二、该病人营养治疗的时机？
讨论：肠内营养开始时间与危重病人的临床预后密切相关。创伤应激后早期（24~48小时）开始肠内营养可降低危重病人病死率、感染发生，缩短ICU驻留时间。早期肠内营养对临床预后的影响是广泛的，肠内营养时营养物质通过对肠黏膜上皮细胞局部营养、刺激作用，可促进肠上皮细胞的生长、修复，有助于维持肠黏膜细胞结构和功能的完整，维持肠黏膜屏障功能，防止肠道细菌移位，减少肠源性感染。此外，肠内营养摄入后可刺激胃肠液和胃肠激素分泌、增加肠蠕动和内脏血流，有助于胃肠道黏膜分泌免疫球蛋白，维持肠道免疫功能，同时也使肠道固有菌正常生长，保持肠道生物屏障功能。早期肠内营养对病人临床预后的影响主要与降低危重病人应激反应和分解代谢程度、减少炎性介质释放、促进合成代谢和机体恢复、维持和改善肠道及机体免疫功能有关。该病人刚入ICU时处于休克状态，血流动力学不稳定，肠道处于缺血状态，大剂量血管活性药物的使用进一步加重了肠道缺血状态。此时如果给予肠内喂养可能会加重肠道积气、缺血，甚至发生小肠缺血性坏死的风险。因此，在该病人刚入ICU时主要采取积极的体液治疗，尽快纠正其低血容量状态，适当提供部分肠外营养，直至其血流动力学恢复稳定后再考虑应用肠内营养。
三、该病人经过数日积极治疗，循环渐趋稳定，但病人出现严重腹腔感染、胰瘘、肺部感染而行气管切开，此时如何进行营养支持治疗？
讨论：理论上只要病人肠道有功能或有部分功能，且能耐受肠内喂养，要尽可能实施肠内营养。病人出现严重腹腔感染、胰瘘、肺部感染而行气管切开，此时，应对该病人进行营养状态再评价，发现病人体重较入院时明显下降，存在严重的低蛋白血症，这可能是以下原因所致：①病人持续处于创伤、感染等高分解代谢状态；②疾病治疗过程中营养物质的摄入不足；③胰瘘等使得消化液丢失增多。由于病人疾病尚属危重阶段,可能在今后相当长的时间内无法正常经口进食，因而需要积极的人工营养治疗。考虑到该病人具有部分消化道功能，且术中已经做好空肠造口，遂通过空肠造口进行肠内喂养，在肠内营养开始的前几日，由于病人肠道耐受性较差，肠内营养无法达到病人的热量和蛋白质的目标需要量，联合应用了部分肠外营养治疗。
四、对该病人进行肠内营养支持治疗，选择何种制剂为佳？
讨论：肠内营养制剂的选择对于安全、有效地实施肠内营养非常重要，氨基酸型制剂成份确切，一般不含脂肪，且含有一定量的谷氨酰胺，尤其适合于消化道功能尚未完全恢复或者是肝脏、胰腺等功能部分缺损的危重病人。短肽是消化道内蛋白质吸收的重要方式，是食物在空肠内被各种酶类消化后吸收进入门静脉血流的主要成份。因此，短肽型肠内营养制剂也是消化道功能尚未完全恢复的危重病人理想的肠内营养制剂。该病人在刚开始肠内营养初期，由于存在严重腹腔感染、胰瘘，消化道功能尚未完全恢复，在此时应选择短肽类型或氨基酸型肠内营养制剂，大约1周后开始逐渐添加少量整蛋白型肠内营养制剂，因为整蛋白型肠内营养制剂配方中含适量糖类和脂肪，营养素成份较完全，接近正常食物，渗透压较低，消化道并发症的发病率也较低。更重要的是整蛋白型制剂被肠道定植菌分解的多种产物，是肠道黏膜以及微生物所需的营养底物，这是氨基酸或短肽类制剂无法比拟的。所以，危重病人随着消化道功能的逐渐恢复，应该尽早过渡到采用整蛋白制剂喂养。
案例分析：肥胖症
一、现病史
（1）病史摘要
范XX，女，32岁，十余年前开始出现体型发胖，食欲好，胃纳佳，喜食荤食、甜食及油炸食品。伴有关节疼痛、走路气喘。曾尝试控制饮食、加强运动以及中医针灸等疗法控制体重，效果不佳，其后病人体重进行性增加。自述体重最高达到240.0kg，无睡眠呼吸暂停，无活动后心悸气促，无双下肢及颜面浮肿，无头晕，近期睡眠、大小便如常。否认“高血压、心脏病”病史。
（2）主诉
体型明显发胖十年余。
二、体格检查
（1）体格检查
T：36.7︒C，P：78次/分，R：20次/分，BP：136/82mmHg
体型肥胖，自主体位，神志清楚。全身皮肤及黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动正常，无关节红肿、强直及杵状指。生理反射存在，病理反射未引出。
（2）专科检查
腹部膨隆，腹肌软，腹部见皮下脂肪堆积。体重117.5kg，身高164.0cm，BMI 43.7kg/m2，腰围130cm，臀围131cm，胸围125cm，颈围44cm。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（–），肝肾区无叩击痛，移动性浊音（–），肠鸣音4次/分，无亢进。
三、辅助检查
（1）实验室检查
生化全套：葡萄糖（GLU）5.26mmol/L；尿酸（URIC）300umol/L；丙氨酸氨基转换酶（ALT）33U/L；门冬氨酸氨基转换酶（AST）22U/L；总胆固醇（TCHOL）4.48mmol/L；甘油三酯（TG）1.17mmol/L。
（2）核磁共振检查
肝、脾、胰(头、颈、体、尾)和皮下脂肪分数如下：肝右叶15.72%；肝左叶13.72%；脾2.01%；胰头8.09%；胰体5.86%；胰尾5.21%；皮下脂肪89.85%。
（3）骨密度+全身体脂测定
该病人BMI=43.7kg/m2，提示体型肥胖，全身脂肪含量比率在正常人群的百分数是100。
（4）其他检查
胃镜、眼底检查、心电图检查、心脏彩超、甲状腺及颈部淋巴结彩超、颈动脉彩超、双肾彩超、肝胆彩超、胸片、睡眠监测等均未见明显异常。
四、思考题
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。
（1）病史分析：该病人病史较简单，以体型明显发胖十年余，体重逐年进行性增加为主要表现，诊断为“肥胖症”。进一步完善其他相关实验室和影像学检查主要目的是明确病人是否伴有其他代谢病，比如2型糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症等。病人虽无诉心脏病史，但在未完善心功能评估及超声心动图前不能完全排除。
（2）体格检查分析：体格检查方面此病例无过多阳性体征，主要表现为体型肥胖，腹部膨隆，全腹见皮下脂肪堆积，专科检查发现体重117.5kg，身高164.0cm，BMI 43.7kg/m2，腰围130cm，臀围131cm，胸围125cm，颈围44cm。
（3）辅助检查分析：本病例病人的核磁共振检查提示病人肝、脾、胰(头、颈、体、尾)和皮下脂肪的含量较高。骨密度+全身体脂测定提示病人体型肥胖，体内脂肪堆积明显，明显高于正常人，达到肥胖症的诊断标准。
2.简述本例病人的诊断、诊断依据及鉴别诊断。
（1）诊断：肥胖症
（2）诊断依据：①体型明显发胖十余年。②体格检查发现腹部膨隆，全腹皮下脂肪堆积，BMI 43.7kg/m2。③骨密度+全身体脂测定：该病人BMI 43.7kg/m2，提示体型肥胖，全身脂肪含量比率在正常人群的百分数是100。④核磁共振检查：肝、脾、胰（头、颈、体、尾）和皮下脂肪分数如下：肝右叶15.72%；肝左叶13.72%；脾2.01%；胰头8.09%；胰体5.86%；胰尾5.21%；皮下脂肪89.85%。
（3）鉴别诊断：继发性肥胖：体重增加速度快，伴明显的内分泌系统器质病变和或功能异常，如下丘脑–垂体–性腺轴功能异常、甲状腺功能异常、肾上腺功能异常等。
3.简述本例病人的治疗原则
减重手术是治疗本病例最有效的方法，可以选择腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术或腹腔镜袖状胃切除术；术后辅以严格饮食控制以及适当运动，可以提高减重效果，提升病人的生活质量。