下胫腓联合区外踝骨折的诊疗正从“以腓骨解剖复位和外侧分离≥2mm作为手术指征”的传统模式，转向“以踝穴稳定性（尤其合并韧带损伤）为核心”的精准分层。新证据提示，部分看似移位的骨折在负重下仍可维持/恢复关节对应关系，若三角韧带关键结构完整，可安全行非手术治疗。
因为手术并非无风险，所以应主要留给那些在愈合过程中无法维持关节稳定与对位的患者。
解剖结构
踝关节的骨性稳定有赖于一个复杂的韧带系统，具体包括：外侧韧带群（胫腓前韧带、距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带，图1A）、内侧的三角韧带（图1C、D），以及由胫腓后韧带、胫腓前韧带和胫腓骨间韧带组成的下胫腓联合韧带（图1B）。三角韧带本身作为一个复合结构，由5个独立组分构成，并分为浅、深两层（图1C、D）。其中，浅层包含胫距韧带、弹簧韧带和胫跟韧带（图1C）；深层则拥有前、后两束，分别为深层胫距前韧带（dATTL）与深层胫距后韧带（dPTTL）（图1D）。
图1 踝关节周围韧带。
（A）踝关节外侧韧带；
（B）踝关节前后方韧带结构；
（C）三角韧带浅层成分；
（D）三角韧带深层成分。
注：dATTL=深层胫距前韧带；dPTTL=深层胫距后韧带
外侧韧带的主要功能在于限制踝关节的旋转与内翻活动，并抵抗内翻应力；下胫腓联合则能防止下胫腓关节的横向分离与异常活动；而内侧三角韧带的作用是抵抗关节的外旋、外翻及外翻应力。
目前，踝关节骨折最常用的三种分类系统为Weber分型、Lauge-Hansen分型及AO/OTA（骨折内固定协会/骨科创伤协会）分型。
Weber分型
Weber分型仅关注腓骨骨折的解剖位置。尽管该分型提出时，临床已充分认识到恢复腓骨长度的重要性，但它对内侧结构的损伤却关注不足，这使其在指导最常见的踝关节骨折——即Weber B型（下胫腓联合水平的孤立性外踝骨折）的治疗时存在明显局限。
Lauge-Hansen分型
Lauge-Hansen分型清晰地揭示了相关损伤的解剖特征，为优化Weber B型骨折（对应Lauge-Hansen的旋后-外旋型[SER]骨折）的治疗提供了理论框架。根据该分型，此类损伤发生于足部旋后位时受到外旋力，导致从外侧到内侧的特定结构按四个阶段依次发生断裂。
AO/OTA分型
AO/OTA分型可视为Weber分型的延伸，并融合了Lauge-Hansen对损伤机制的理解。在AO/OTA分型中，B型骨折根据累及的踝穴数量分为B1、B2、B3三个亚型，并进一步根据是否存在脱位、粉碎程度或是否合并三角韧带损伤进行细分。其中，SER II型骨折对应AO/OTA B1型，而SER IV型骨折则对应B2.1型。
分型的局限性
然而，无论采用何种分型，在初始的非负重影像上，除非存在相关结构的骨性撕脱或踝关节对应关系明显异常的证据，否则都难以准确区分SER II型与多数III、IV型骨折，或是B1型与B2.1型骨折。这极大地限制了这些分型系统的临床实用性，因为在许多情况下，它们无法为最常见的踝关节骨折提供明确的治疗指导。
传统上认为“腓骨复位决定踝穴稳定”，源于早期生物力学与临床研究（如距骨外移1mm会显著减少胫距接触面积、“距骨随腓骨移位”）。但后续证据表明：腓骨移位并不等同于负重下踝不稳，真正的”主稳定结构“是内侧三角韧带，尤其是恒定且更强的深层胫距后韧带dPTTL。因此，三角韧带部分损伤（dPTTL完整，SER IVa）往往在背伸/负重位仍可保持或恢复对位，而完全损伤（dPTTL断裂，SER IVb）则在各体位均不稳定、内侧间隙持续增宽——这解释了为何很多”应力位看似增宽“的骨折在负重位其实稳定。
评估
1、应记录体征（内侧肿胀/压痛/瘀斑），但不能将其作为判断三角韧带断裂或不稳定的可靠依据：单靠这些体征误判率高。
2、手法外旋应力X线片/重力应力X线片（非负重X线片下测量内侧间隙（MCS），常用>4 mm作为判断踝关节不稳定的标准）容易高估不稳定，而且“将>4 mm作为阈值预测远期结局”的证据并不扎实。
图2 外踝骨折非负重与负重位X线片对比。
左图：非负重位显示内侧间隙（MCS）增宽；
右图：负重位踝关节对应关系恢复正常。
3、推荐用负重位X线片评估“真实稳定性”（图2）：适用于下胫腓联合水平Weber B、无脱位、拍片前未复位、初始MCS≤7mm者；先临时固定，伤后4-10天（疼痛缓解、仍在手术窗口期）拆夹板/石膏拍负重位，确保患足承担约50%体重（图3）。
图3 利用负重位X线片指导下胫腓联合水平外踝骨折治疗的流程图。
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负重位踝穴复位对位良好→多数可非手术；
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若仍有疑问，对比健侧MCS（图4和5）：患、健侧差值≤1mm→继续非手术；差值更大/持续增宽→倾向不稳定，进一步评估或考虑手术。
图4 内侧间隙（MCS）测量方法示意图。
图5 负重位X线片显示患侧与健侧踝穴对称。
治疗
1、传统方案：稳定型踝骨折常用膝下石膏90°固定，固定时长约4-6周；非手术失败多因稳定性评估不足。
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缺点：长期石膏固定可致关节活动度下降、肌萎缩/肌力减退、DVT风险增加。
2、新趋势：支具/矫形器/绷带等功能性固定 早期活动/早期负重，可加快康复、短期功能更好，且不增加并发症。
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实践路径：损伤后4-10天做负重影像学分层后，后续多用石膏或可拆卸踝矫形器固定3-6周。
预后
1、Mittal等开展的“随机与观察联合研究（CROSSBAT）”：在孤立性Weber B型踝关节骨折且伴轻度距骨移位的患者中，相较非手术治疗，手术组在12个月踝功能与生活质量方面无显著差异，但不良事件更多；约7.3年的长期随访结论不变（手术组不良事件发生率更高）。
2、芬兰奥卢长期队列：按Michelson基于稳定性的踝关节骨折分型判定为稳定型的患者，在12年随访均无需手术，功能结局从2年到12年持续优异且稳定。
3、Gregersen等开展的前瞻性非劣效研究：将149例Weber B型骨折患者按负重位X线分为稳定（SER2型，n=88）与部分不稳定（SER4a型，n=61）；以 MCS <5 mm 且患健差≤1 mm定义稳定。两组均用功能性矫形器 允许完全负重，2年随访MOXFQ/OMAS无差异。研究发现，即便“重力应力试验阳性”（SER4a）者，在负重位能维持对位时，并不必然预示更差的临床或影像学结局。
越来越多前瞻性与长期数据支持——对“稳定或可在负重下复位/保持对位”的外踝骨折，非手术 功能性固定/早期负重是安全有效的，对传统手术干预与长期制动的治疗方案构成了挑战。但仍需补充不同稳定性分层标准与更长随访的证据，以进一步优化“谁该手术、谁可保守”的策略。
特殊考量
1、高风险/合并症人群需个体化治疗：糖尿病终末期并发症、重度骨质疏松、吸烟、病态肥胖、顽固性酒精依赖、认知障碍等患者不适用通用流程；通常需延长非负重复位与石膏固定时间，并增加随访X线与换石膏频率以监测软组织状况。
2、即使负重位X线片可靠，也要进行动态随访：轻微韧带损伤可能延迟显现，因此需持续监测；若出现意外疼痛、不稳感或恢复延迟要警惕。
3、负重位X线片的“前提条件”必须满足：拍片时患足需能承受约50%体重；做不到则该影像不能作为决策依据。
4、影像技术标准化很关键：负重位X线片的判读依赖规范的成像技术；技术差异会影响对稳定性的评估，因此需要严格控制拍摄流程。
对于下胫腓联合水平、疑似合并三角韧带损伤的外踝骨折，应以负重位X线片评估踝穴对位并作为治疗决策依据。
若负重下仍能维持关节对应关系（提示三角韧带关键束完整），则具备足够稳定性，可安全行非手术治疗从而避免不必要的手术风险。
该策略体现了治疗模式从“影像静态阈值 长期石膏”向“循证分层 功能康复”的转变：在石膏或功能性支具固定下尽早负重、缩短制动时间以减少并发症。
参考文献：
Rydberg EM, Pilskog K, Pakarinen H, Randsborg PH, Saltzman CL, Molund M. An Acta Orthopaedica educational article: Weightbearing assessment to guide nonoperative treatment of lateral malleolar fractures: the paradigm change. Acta Orthop. 2025 Oct 16;96:780-787. doi: 10.2340/17453674.2025.44878. PMID: 41099220; PMCID: PMC12529812.
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