01
入科以后以“先保命后治疗”的策略，评估患者没有容量反应性，升压药物量极大，机械通气没有调整空间，给予左股动、静脉V-A ECMO。
血液循环——动脉与静脉
02
> 在血流压力梯度中，动脉灌注压力往往备受ICU医师重视
> 静脉压力作为器官动脉灌注的第二阶段依然需要同等关注
关于器官灌注——
临床重视灌注压力
03
对器官而言，虽然动脉压力至关重要，但静脉侧压力对器官生理影响比通常的认知要重要的多。
与同等降低动脉压相比，肾血流在静脉压同等升高的情况下减少更为显著！
> 毛细血管前动脉压明显低于大动脉压
> 推动器官血流的压力不是传统意义的MAP-CVP
> 实现血流的压力：毛细血管前微动脉压-毛细血管后静脉压
目 录
01 静脉负荷超声(VEXUS)
02 VExUS评分的临床应用
01 静脉负荷超声(VEXUS)
静脉负荷超声(VExUS)——下腔静脉
静脉负荷超声(VExUS)——肝静脉
肝静脉汇入下腔静脉入口离右房非常近，只有1-2个公分，所以右房的收缩舒张压力会倒灌影响到肝静脉，所以肝静脉有像动脉一样的波动频谱的。
√ a波：右房收缩——朝向探头逆流波形
√ S波：右房松弛，压力下降，肝静脉回流，所以背离探头的回流波形，此时右室收缩
√ D波：三尖瓣开放，右室舒张，再次出现背离探头的回流波形
√ S>D：右房舒张形成良好的压力梯度，形成快速的静脉回流
√ S<D：右房舒张过程中的压力梯度低，压力差小，所以回流速度峰值小，而主要靠右室舒张的压力梯度产生回流，说明右房压力偏高
√ S反向：在右房舒张过程中无法产生有效回流
静脉负荷超声(VExUS)——门静脉
√ 正常情况表现为持续或是波动比较小的平流
√ 存在静脉高负荷则表现为波动血流甚至反向血流
量化评估——门静脉搏动指数
门静脉：肝血窦的阻隔导致右房压力作用于门静脉相对较弱。
> 门静脉的正常血流是连续的或仅有轻微搏动的
> 静脉充盈中发生的门静脉流量改变可以使用搏动指数(PF)进行量化：PF=100 *[(Vmax-Vmin)/Vmax]
> PF<30% 为正常，30%≤PF<50%为中度，而PF≥50%为重度改变
> 右房压力的改变通过肝静脉可以进一步累及门静脉，导致门静脉出现与肝静脉血流方向相一致的波形变化
静脉负荷超声(VExUS)——肾静脉
肾静脉平常情况下不太好区分把它识别出来。所以一般情况下是取夜间动脉，夜间动脉上面这个频谱是夜间动脉的，远离探头的下面这个平流的是夜间静脉即肾静脉。正常情况下和门静脉一样，属于相对平流的。但如果出现不连续，说明它提示我们可能静脉压是升高的。如果只在舒张期，心脏的舒张期才有血流，说明这个压力升高的比较重。
量化评估——肾静脉淤滞指数
肾静脉瘀滞指数RVSI=(心动周期(ms)-静脉血流时间(ms))/心动周期(ms)
1
静脉负荷超声(VExUS)——分级
在存在下腔静脉增宽的情况下评估：每个静脉都被划分为正常、轻度或严重负荷过量。
下腔静脉增宽（≥2cm)的情况下：
·VExUS 0级：没有任何器官静脉过负荷迹象
·VExUS1 级：轻度的器官静脉过负荷表现
·VExUS 2级：有一个器官表现为严重静脉过负荷
·VExUS 3级：至少2个器官有严重静脉过负荷
02 VExUS评分的临床应用
静脉负荷超声(VExUS)——评估容量耐受性
√ 64岁男性患者，因胃恶性肿瘤术后出现胃小肠瘘返院治疗，住院期间出现急性腹膜炎，感染性休克，于外科病房补液2500ml(6小时)后转入ICU。
ICU day0
□14：00入科，T41℃，P145次/分，BP 87/55mmHg，MAP 51mmHg，R 34次/分，SPO2 90%(10l/min高浓度面罩给氧)，嗜睡，CRT 3秒，Lac 5.6mmol/L, WBC 0.58×109， PCT 31.5ng/ml，NTproBNP 686pg/ml
□ 抗感染、补液(1000-1500ml/h)
□ 血管活性药物：去甲肾上腺素0.7ug/kg/min 垂体后叶素3u/h 肾上腺素0.08ug/kg/min
□ 1:00心率106次/分，血压121/80mmHg，CVP 14mmHg，循环明显好转，先后停用垂体后叶素和肾上腺素，保留去甲肾上腺素0.3ug/kg/min维持，并开始进行反向液体复苏
□ 18h ICU内总计入量6873ml，总出量4000ml，液体正平衡2800ml
ICU day1
□ T38°C，P89次/分，BP 107/61mmHg，MAP 75mmHg，R 17次/分，SPO2 98%(机械通气中，P/F 220mmHg)，CVP 12mmHg，CRT 2秒，Lac 1.8mmol/L，全天去甲肾上腺素0.2-0.3ug/kg/min维持下MAP稳定在70mmHg左右，持续利尿中，液体负平衡约3800ml
Day 2
□ T36.4℃，P 85次/分 ，BP 108/56mmHg(去甲肾上腺素0.2ug/kg/min)，MAP 74mmHg，R 16次/分，SPO2 98%（机械通气中，P/F 240mmHg)，CVP 12mmHg，CRT2秒，Lac 2.1mmol/L
□ EF 42%，SV 59ml，CO 4.3L(液体目标？)
□ VExUS(3级)提示静脉淤血表现，结合临床继续予以液体负平衡，当日负平衡约3600ml；脱机拔管，第二天转出ICU
静脉负荷超声(VExUS)——右心系统容量负荷评估的辅助手段
> 在充血性心衰的评估中，静脉负荷超声评价的重点仍是右心系统充盈传递给器官的充盈压力，其充盈压力升高的本质在于容量
> 临床上往往有诸多表现提示右心系统甚至全心系统容量的充盈
> 静脉负荷超声则更进一步提示医师对器官静脉过负荷的保护理念
静脉负荷超声(VExUS)——评估器官静脉负荷
如果病人有容量反应性，同时也存在静脉负荷过高的评分，进行液体复苏时，发生AKI的风险是明显增高的。
静脉负荷超声(VExUS)评分高=容量过负荷？
64岁男性患者，高血压、糖尿病史。因吸入性肺炎，重度ARDS,感染性休克入院，入院当日转运途中因低血压心跳骤停，心肺复苏后转入ICU，入ICU后机械通气下血压需要去甲肾上腺素0.8-1.0ug/kg/min联合垂体后叶素2u/h维持，入ICU后予以亚低温治疗，积极液体复苏后血管活性药物逐渐下调，期间血压明显好转，但无尿，予CRRT脱水。
7:00患者呼唤睁眼，部分遵嘱，开始复温，血压进行性升高，停用去甲肾上腺素并CRRT增加脱水速度300-400ml/h。
8:00(入科15小时后)，液体正平衡5300ml lac 3.5mmol/l；肢端冰冷，CRT 4-5秒，CVP 14mmHg。
患者下腔静脉宽大固定，21mm，肾脏静脉血流呈现不连续双波，门静脉波动指数50%临界——VExUS评分2分，提示存在轻度静脉超负荷，此时是容量负荷过了？
患者SBRI 1.0，外周血管阻力明显偏高。
静脉负荷超声(VExUS)——本质是压力而非容量
右房压力波动和腔静脉扩张性下降是器官静脉频谱的基础。
RAP增加和静脉壁扩张性减少会增加压力的传递，导致远端静脉血流脉动。
HV位于IVC附近；HV中的正常血流是搏动的，反映了正常心脏周期中CVP的变化。
不仅仅是容量，导致右心充盈压力升高的各种病理生理改变均可以导致HV血流波形改变。
静脉负荷超声(VExUS)影响因素
生理性改变
门静脉系统的血流搏动：健康成人多普勒超声的研究。
> 理论上门静脉呈现连续轻微搏动性血流，但是健康成人也可以存在明显搏动性血流，其搏动指数可以达到0.48左右
> 偏低体重指数人群较偏高体重指数人群具有更高的搏动指数，可能与腹腔内压力相关
> 不能以单一指标判断右心系统压力负荷
解 剖
> 存在泌尿系梗阻的肾脏静脉血流频谱波动性大于通畅的肾脏
> 在早期没有明显影像学改变的时候，肾实质内压力增加可以导致静脉血流频谱波形改变
> 泌尿系梗阻会导致肾静脉血流搏动指数变大
操 作
> 测量取样框至少是在叶间动脉，合理的参数有利于识别正确的叶间动脉并获取相应血流频谱
> 需要设置合理参数，包括增益，特别关注取样框彩色速度标尺
> 在肾脏一般设立在20cm/秒，或是遵从设立在测量器官血流平均速度的40%-50%左右
小 结
眼见为实？！
> VExUS——静脉负荷超声评估
·聚焦血流动力学器官静脉回流阶段，器官血流监管的手段之一
·以下腔静脉超声为起点，通过肝静脉、门静脉及肾叶间静脉波形评估静脉负荷状态
·以血流频谱改变分级平均静脉负荷评分
> VExUS评分——基于压力传递的血流频谱波形分析
·结合临床多指标多维度分析波形变化背后的病理生理学改变
·避免单一测量/检查而进行整体推论（以偏概全）
·警惕静脉负荷超声评价过程中的误差（生理/操作）
专家简介
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