微精选

一、引言

腰痛（LBP）是一种影响腰椎区域的疼痛和不适，全球年患病率高达38%，带来显著的社会经济负担。关节突囊肿（facet cyst）是腰痛的病因之一，也称为关节突关节囊肿，最早于1877年被描述。它是发生在硬膜外、椎间孔或椎旁区域、累及关节突关节的囊性病变。

囊肿形成的确切原因尚不清楚，通常认为与关节突关节的复杂退变过程（尤其是频繁活动节段）以及椎间盘退变有关。虽然曾被认为少见（有症状神经压迫发生率约6.5%），但关节突囊肿在老年人群中更常见，70岁以上腰痛或根性痛患者高达10%可发现此病。若不妥善处理，关节突囊肿可导致严重脊柱疼痛和神经功能障碍，显著降低生活质量。

二、治疗选择

关节突囊肿的治疗取决于神经受压程度和症状严重程度，可选择保守或手术治疗。近期研究发现经皮介入（如抽吸、类固醇注射）成功率约55.8%，但仍有38.7%的患者需要手术治疗以获得持续症状缓解。

对于手术治疗的术式选择，传统开放手术相对创伤较大，近些年单侧双通道脊柱内镜技术（UBE/BESS）治疗各类腰椎退行性疾病取得了满意的临床疗效，因此有学者[1]近期发表研究，探讨了UBE经椎板间同侧（ipsilateral）或对侧（contralateral）入路切除腰椎关节突囊肿的临床疗效，并强调UBE作为微创技术相对于传统开放手术的优势，特别是在腰椎减压方面。

三、病例报告

病例 1: 一位63岁女性，腰痛伴左足L4-L5分布区的放射痛10天，疼痛剧烈需坐轮椅，保守药物效果短暂。MRI显示左侧L4-5关节突囊肿伴神经受压（图1）。采用对侧入路UBE减压关节突囊肿切除，术后症状显著改善，无并发症。

图1： 术前磁共振成像（MRI）。(A) 矢状位和 (B) 轴位视图显示L4-5水平关节突囊肿伴神经受压。

病例 2: 一位58岁男性，左下肢（沿L4分布区：大腿前侧至小腿内侧达踇趾）剧烈疼痛5周，保守药物效果短暂。MRI显示L3-L4关节突囊肿压迫神经。采用同侧入路UBE减压关节突囊肿切除（图2），术后症状立即改善，无并发症。

图2： UBE经椎板间同侧入路减压关节突囊肿切除术后轴位MRI。

四、材料与方法：手术技术

4.1 术前计划与麻醉： 所有手术均在全身麻醉和透视引导下进行，确认手术节段。术前MRI和术中透视用于根据囊肿位置、范围、与硬膜关系及可疑粘连情况，决定最佳入路（同侧或对侧）。

入路选择原则：外侧囊肿优选同侧入路，内侧囊肿优选对侧入路。

4.2 体位与定位： 患者俯卧位。透视下定位目标节段和最佳入路点。

正位（AP）透视：在目标病灶上下椎体椎弓根内侧缘连线作中线标记，作为椎板间窗参考，并依据术前计划决定使用同侧或对侧。

侧位透视：根据囊肿具体位置，作一条穿过关节突关节、椎间盘间隙和椎板间窗的标记线（图3）。

图3： 为内镜通道置入所作的标记。

4.3 通道建立与可视化：

两条标记线的交点定义了工作区的解剖中心。

在交点上下各做一个约7-15mm的皮肤切口，建立两个通道（图4）。

钝头扩张器插入椎板间空间外侧缘，随后置入斜面开口朝向黄韧带的套管鞘。

左侧操作时，内镜经头侧通道置入（术者左手持镜），器械经尾侧通道置入（术者右手持械）。右侧操作则相反。

内镜下确认器械在同一目标区域工作。对侧入路提供更水平的工作轨迹，尤其利于观察内侧或硬膜下延伸的囊肿。同侧入路角度可能更陡峭，深层囊肿显露需更多骨切除。

图4： 两个金属套管通过小切口插入——观察通道用于内镜提供实时可视化，另一个作为操作器械通道。

4.4 黄韧带切除与椎板开窗 (Flavectomy & Laminotomy)：

持续生理盐水灌注保证清晰视野。

使用内镜磨钻和射频探针进行软组织剥离，暴露黄韧带。

内镜首先停靠于同侧椎板棘突交界处。

对侧椎板下减压，建立通向对侧椎间孔内侧部分的工作通道。

使用磨钻或Kerrison咬骨钳进行部分椎板开窗。部分切除椎板中部和棘突，显露同侧和对侧黄韧带。

部分切除并移除增厚的黄韧带，显露囊肿、硬膜，并进行对侧神经减压（图5）。

图5： 使用对侧入路在L4-L5腰椎节段的内镜图像显示：(A) 检测到增厚的黄韧带覆盖囊肿，(B & C) 进行了黄韧带切除。

4.5 囊肿切除 (Cyst Removal)：

扩大椎间孔后，内镜进一步向椎间孔尾腹侧推进以检查孔外囊肿。

发现囊肿后，用精细剥离器将囊肿从周围组织分离。若与硬膜或神经根粘连，可用显微剪刀行粘连松解。

囊肿可分块（piecemeal） 或整块（in-toto） 切除（使用Kerrison咬骨钳）（图6）。

囊肿切除后仔细检查神经根，确保充分减压和结构完整。

图6： 使用对侧入路在L4-L5腰椎水平的内镜图像显示：(A) 识别出囊肿与硬脊膜之间的粘连部位，(B & C) 囊肿在保护硬脊膜的前提下被仔细剥离。

对侧入路优势： 工作通道在神经根下方，避免神经牵拉。

同侧入路局限： 常需牵拉神经根以显露囊肿，增加医源性损伤风险（图7）。

关闭切口前，使用射频装置彻底止血，并置入引流管预防血肿。

图7： 在腰椎MRI轴位图像上对比对侧（A）和同侧（B）入路的轨迹（红色箭头）。(A) 对侧入路：穿过棘突基底部到达对侧，可进入侧隐窝和椎间孔，同时保留工作侧的关节突关节。(B) 同侧入路：直接通过同侧椎板间空间进入，直达目标区域，但更靠近关节突关节和出口神经根。

五、结果

双通道脊柱内镜手术（UBE/BESS）是治疗有症状腰椎关节突囊肿的一种安全有效的微创方法，尤其适用于老年患者。

对侧入路： 提供更好的视野，改善硬膜分离效果，更大程度保留关节突关节，是偏椎管中央或粘连性囊肿的理想选择。它还能减少神经根操作和术后腰椎不稳风险。

同侧入路： 更适用于偏向椎管侧方的囊肿。

六、讨论

6.1 腰椎关节突滑膜囊肿是退行性病变，可导致腰椎管狭窄，引起腰痛和根性症状。诊断主要依靠腰椎MRI。

6.2 治疗趋势： 内镜入路具有优势：更小的椎板开窗、更少的肌肉损伤、更小的切口，尽可能保留解剖结构，最大限度减少术后不稳，感染率低（微创），且不一定需要全麻。这对老年患者（囊肿高发人群）尤其重要。

6.3 入路选择的关键（图8）：

• 对侧入路：从囊肿对侧进入，跨过中线。

• 优势：对偏中央囊肿或硬膜下延伸囊肿视野更佳；神经根牵拉少，降低术后神经根病风险；关节突关节切除更少，更好保留脊柱稳定性（通过延伸的椎板开窗提供更宽通道，通常保留同侧关节突）；利于看清正常硬膜及粘连面，简化分离；复发率可能更低。研究支持其对关节突保留率更高（95% vs 80%同侧），侧隐窝清理更佳（92% vs 84%同侧）。

• 局限：技术稍复杂，需跨中线操作器械。术者利手习惯（右利手操作左侧可能更顺手）和病变偏侧性可能影响操作。

• 同侧入路：从囊肿同侧进入。

• 优势：对病灶路径更直接，适合位置表浅或外侧、硬膜受累少的囊肿。

• 局限：常需切除更多关节突，神经根操作更多，增加神经刺激和不稳风险；对硬膜粘连的囊肿包膜辨识和分离更困难，可能需要更广泛的关节突切除。关节突保留率相对较低。

图8: UBE经椎板间同侧入路与对侧入路优缺点比较

七、结论

双通道内镜下关节突囊肿切除的同侧和对侧入路各有优势，选择高度依赖于囊肿位置和解剖因素。

对侧入路在囊肿偏中央、粘连或复发性囊肿中提供更好视野、最小化神经根牵拉、增强结构保留，是优选技术。

同侧入路为偏向侧方的囊肿提供更直接路径，但可能需要更多关节突切除和神经根操作。

个体化的手术策略至关重要，需平衡囊肿可及性、神经安全性和脊柱稳定性，以优化临床效果。