编者按
武汉亚洲心脏病医院心内科敖志华分享了一则冠心病因2025年3月5日出现胸痛就诊的病例。患者为48岁男性，患者2025.03.02日无诱因出现胸痛，部位为胸骨中下段后手掌大小范围，性质压榨样闷痛，程度重，持续不缓解，至通城县人民医院就诊，药物治疗症状缓解。次日行冠脉造影提示’右冠闭塞，左前降支(LAD)及左回旋支(LCX)次全闭塞’，介入阅片：建议尝试完全血运重建，体外膜肺氧合（ECMO）+6支架+3药球+腔内影像’。为进一步诊治到我院就诊，门诊以’急性心肌梗死’收入院。既往有糖尿病异常病史。经过辅助检查，确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病。在阿托伐他汀依折麦布治疗的基础上，加用托莱西单抗联合降脂，治疗一个月后，患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至0.46 mmol/L，降幅75.66%；脂蛋白(a)（Lp[a]）水平降至433mg/L，降幅58.16%，半年后复查，LDL-C水平降至0.40 mmol/L，降幅78.84%；Lp（a）水平降至454mg/L，降幅56.14%。该案例凸显了托莱西单抗注射液+阿托伐他汀+依折麦布三联强化降脂效果卓越，在预防心血管危险事件发生及逆转斑块方面具有潜力。
病例分享
基本信息
患者，男，48岁
入院时间：2025年3月5日
主诉：胸痛3天
现病史：患者2025.03.02日无诱因出现胸痛，部位为胸骨中下段后手掌大小范围，性质压榨样闷痛，程度重，持续不缓解，至通城县人民医院就诊，药物治疗症状缓解。次日行冠脉造影提示’右冠闭塞，LAD及LCX次全闭塞’，介入阅片：建议尝试完全血运重建，ECMO+6支架+3药球+腔内影像’。为进一步诊治到我院就诊，门诊以’急性心肌梗死’收入院。
既往史：糖尿病1年，服用二甲双胍。
个人史及家族史：吸烟史，平均30支/日,时间：20年
入院查体：
体温：36.6℃，脉搏：80次/分，呼吸：19次/分，血压：140/78mmHg。神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率：80次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
2025.03.03日通城县人民医院冠脉造影提示’右冠闭塞，LAD及LCX次全闭塞’。
血脂: TC 5.16mmol/L,LDL-C 3.43mmol/L，脂蛋白(a) 961 mg/L。
心脏彩超：左房饱满，升主动脉稍宽，室间隔增厚，静息状态下未见明显节段性室壁运动异常。
双下肢动静脉彩超：双侧下肢动脉内膜局限性增厚。
病例诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 KILLIP I级
2、2型糖尿病
手术治疗
2025.3.7：冠状动脉造影(CAG)+PCI
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微导管下操控导丝开通右冠状动脉(RCA)闭塞段，RCA*1枚药物球囊
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LCX*1枚药物球囊，LAD*1枚药物球囊
药物治疗
阿司匹林肠溶片，0.1g，口服，每日1次
替格瑞洛片，90mg，口服，每日2次；
阿托伐他汀钙片 20mg 口服 每晚1次；
(集采)依折麦布片 10mg 口服 每日1次
泮托拉唑钠肠溶胶囊 40mg 口服 每日1次
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 每日1次
达格列净片 10mg 口服 每日1次
沙库巴曲缬沙坦钠片 12.5mg 口服 每日2次
1月后复查
2025.4.9住院抽血检查结果：LDL-C 绝对值（1.89mmol/L)和降幅(45%）均未达标；Lp(a)不降反升。
药物治疗方案调整
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托莱西单抗注射液，150mg，皮下注射，每2w一次
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阿司匹林肠溶片，0.1g，口服，每日1次
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替格瑞洛片，90mg，口服，每日2次；
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阿托伐他汀钙片 20mg 口服 每晚1次；
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依折麦布片 10mg 口服 每日1次
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泮托拉唑钠肠溶胶囊 40mg 口服 每日1次
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琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 口服 每日1次
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达格列净片 10mg 口服 每日1次
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沙库巴曲缬沙坦钠片 12.5mg 口服 每日2次
随访
2025年6月14日门诊复查血脂报告
2025年10月15日门诊复查血脂报告
总结
本例急性ACS患者同时合并早发、糖尿病、重度吸烟、多支病变等多项高危因素，属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）超高危人群；LDL-C水平达到1.4 mmol/L以下且降幅超过50%的降脂目标，是有效降低ASCVD 风险的关键条件[1]。脂蛋白(a)基线高达961mg/L，远超中国血脂指南界定的阈值；同时Lp(a)升高增加斑块易损性使ACS患者短期再发心血管不良事件风险增加。因此，患者应同时降低LDL-C和Lp(a)水平水平，以降低ASCVD风险，预防斑块进展。
（1）三联强化“双靶”干预
患者初始他汀+依折麦布治疗未能控制Lp(a)（反升至1035mg/L），加用托莱西单抗（PCSK9抑制剂）后实现：
· LDL-C降至0.4mmol/L（降幅78.8%）
· Lp(a)降幅56-58%（远超PCSK9抑制剂平均20-30%的预期效果）
提示托莱西单抗通过阻断PCSK9介导的LDL受体降解可实现“强效双效”降脂。对于LDL-C和Lp(a)双高患者“托莱西单抗+他汀+胆固醇吸收抑制剂”联合治疗可能是当前最优解（尤其我国尚未批准Lp(a)靶向药物）；
（2）针对ACS患者，尤其是年轻（男性55岁/女性65岁以下）、多支血管病变或合并糖尿病者，应在首次就诊即检测Lp(a)，避免遗漏独立风险增强因子。
临床血脂管理需遵循个体化原则，结合患者基线风险、合并症及遗传背景制定目标，通过动态监测生化指标优化方案，既保障降脂疗效，也兼顾长期治疗安全性，为复杂ASCVD患者的斑块稳定、心血管事件预防提供关键支撑。
专家简介
武汉亚洲心脏病医院
敖志华
武汉亚洲心脏病医院 副主任医师
从事医疗心血管专业18年；擅长冠脉及大血管外周介入手术，每年可完成冠脉介入手术1000余台、主动脉腔内隔绝术100余台，参与ISOLEDS，OCT-ISR等科研项目，发表期刊论文多篇。
*本文内容仅供医学专业人士学习交流使用，不用于任何商业传播
参考文献：
[1] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中华心血管病杂志，2023，51(03):221-255.