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临床思维是医生将其所掌握疾病的一般规律用到判定患者个体的假设、推理的逻辑思维的过程，有直觉思维和逻辑思维两种方式。病例特点主要包括症状、体征及辅助检验和检查结果，因此病例特点与病例脚本极为相似。总结病例特点是临床思维教学构架中的必经步骤，也是对患者临床问题的高度凝练和精确表达，还反映出住院医师个性化的临床思维。住院医师因对病例特点把握不全、临床疾病脚本数量不足，所以指导医师应注重培养他们的逻辑思维能力，可以指导他们从病例特点总结并从中确定切入点着手，采用定位、定性、定因和定方案的“假设演绎推理”思维模式进行培训。住院医师只有多接触患者、反复训练，诊断过程才会随着临床经验和疾病脚本数量的增加，逐渐产生直觉判断与模式识别能力，并能随时根据需要转换成逻辑分析。

【关键词】住院医师规范化培训;教学活动指南;学习与执行;病例特点;临床思维

本文著录格式：柳俊,王莺,薛睿聪,等.总结病例特点在培养住院医师临床思维中的重要作用[J].中国毕业后医学教育,2024,8(8):562-566.

中国医师协会组织专家编写的系列《住院医师规范化培训教学活动指南》中，需要进行病例特点总结的包括教学查房、教学病例讨论等多项教学活动。通过学习指南并开展和评估这些教学活动，发现总结病例特点作为这些教学活动的必经步骤，指导医师和住院医师都能够以常规流程形式完成，但其在培养住院医师临床思维并达到预期效果方面，尚不为师生双方理解和掌握，本文就此问题作相应讨论，提请指导医师注意并学以致用。

1.1  临床思维的基本概念和过程  临床思维是医生将其所掌握疾病的一般规律用到判定患者个体的假设、推理的逻辑思维的过程。如何训练医学生和住院医师的临床思维是医学院校教师和医院临床指导医师的重要职责之一。临床思维过程包含：采集病史-体格检查-使用与解读诊断试验—推理—（医患）共同决策5个核心步骤。

1.2  病例特点基本概念和内容  如何将从患者处获得的繁杂信息，转化成有利于临床判断的病例特征，是临床思维的重要步骤之一，该步骤主要需要进行精确的“临床问题表述”，即本文所述病例特点总结。病例特点应包含的内容见表1。其实，医学教科书对每种疾病（病种）都定义了3个维度，分别是病史（含症状）、体征、辅助检验检查，即疾病特征（特点）。可见，教科书的疾病特征（特点）与临床的病例特征（特点）还是有所区别的，典型病例中两者比对相似、非典型病例中后者会存在一定变异。

1.3  病例特点与疾病脚本的关联  从病例特点包含的内容中可以体会到病例特点与“疾病脚本”的关联性，两者极为相似。疾病脚本主要包含疾病易感因素、病理生理机制、临床特点3个方面，是医生记忆中长期储存的、与临床案例相关的专业知识模块。随着临床经验增加，记忆中的疾病脚本数量会随之扩充。因此，在临床思维教学中，应培训住院医师熟练归纳和总结病例特点，并尽可能让他们接触不同的临床病例，以此构建更多的疾病脚本。

《住院医师规范化培训教学病例讨论指南（2021年版）》明确了归纳病例特点的实施方法、内容要点和注意事项。

2.1  指导住院医师总结病例特点的中心思想  见表2。

2.2  指导住院医师总结病例特点的步骤和方法  （1）指导医师应先指定1位住院医师进行总结，再请其他住院医师进行指正与补充，这是最为常用的方法之一。如果以工作坊形式开展病例特点总结专项培训，应让住院医师展示各自总结的病例特点并说明理由，组间讨论修调后，向指导医师汇报该组总结的病例特点。（2）指导医师展示自己提前总结的病例特点，并与住院医师讨论修调后呈现的病例特点进行比较，分析病例特点中关键点异同的原因并进一步达成一致。

病例特点像人物素描一样，要用最简洁的笔触画出该患者与其他患者的不同特征，并体现症状、体征与辅助检验检查之间的联系和逻辑，为后续拟讨论的诊治措施作铺垫。

3.1  在总结病例特点中关注临床思维的差异性，加强个性化指导  对患者的主要临床情况进行总结，首先要看住院医师能否收集到患者的“完整”信息，然后归类，并从中高度概括、凝练出对患者随后诊治具有价值的信息。该过程十分考验住院医生的理论知识和技能水平，不是一蹴而就的，需要住院医师不断接触患者、不断临床实践，在此基础上不断总结、积累、历练才能达成。不同年级，不同专业，甚至相同年级和专业的住院医师，当他们独自接诊同一患者时，因为智力水平、教育程度、受训程度等差异，所总结的病例特点也是不一样的，这反映出他们各自对患者病情的凝练能力和已开启了的临床思维的差异性。在各项教学活动中，指导医师要特别注重病例特点总结的训练，若时间允许，应加强个性化指导，同时增加互相讨论、精选和凝练出重要信息的环节，达到同质化培训效果。

3.2  在总结病例特点中关注临床思维的系统性，加强临床思维链式闭环指导  总结病例特点还将展示住院医师后续临床思维的方式。住院医师的临床思维是由快思维系统和慢思维系统构成的，两者各有侧重、相互协作。每位住院医师的成长都必须经历初学者从逻辑思维逐步迈向直觉思维的临床思维历练过程，因此指导医师尤其要注重住院医师逻辑思维的培训。

基于逻辑分析的“假设演绎推理”诊断方法是最为常用的临床思维模式。这种“假设、验证与演绎推理”的模式遵循着临床思维教学构架的七个步骤，其流程如图1所示。住院医师都是在这种不断循环往复的实践中成长起来的。

低年级住院医师常常由于对教科书疾病特点和临床真实病例特点把握不全，且临床疾病脚本数量相当不足，当进行到临床思维第三步时将令他们不知所措、前行受阻。解决的办法是，指导住院医师运用他们比较熟悉的解剖、病理生理等相关基础知识，开展缓慢而刻意的推理分析，这样便可以达到完整临床思维链条闭环式训练的目的。

3.3  在总结病例特点中关注临床思维的逻辑性，加强思维的缜密性指导  西医以解剖学为基础，注重精确的器官定位。《诊断学》常见症状、体格检查、实验诊断和辅助检查等篇章的编写，例如32个常见症状，基本上是按照发热（感染、非感染），皮肤黏膜出血（主要指向血液系统），水肿（涵盖多系统多器官病因），以及呼吸、心血管、消化、骨关节、泌尿、内分泌和神经系统相应症状进行编排的。这种编写方式既体现了患者临床表现与主要指向哪个解剖系统和器官发生了疾病之间的相关性，又阐述了不同病因以及多种病理生理学发生机制导致不同或相同临床表现的特征，同时还在从局部预见到整体、从整体中解释局部变化这种临床思维整体性原则方面做了很好的诠释。

因此，指导医师可以采用“定位、定性、定因、定方案”的“四定法”方式训练住院医师的临床思维。其基本原理和实施方法是符合“假设演绎推理”临床思维模式的：（1）该方式也非常强调获全、获准患者信息的重要性；（2）总结病例特点是本文反复强调的重点内容，因为开启“四定法”的切入点（也称关键点）是从病例特点中挑选出来的，首先有“定位”作用，即倾向于是哪个系统和器官的疾病。从病例特点总结、确定切入点到大致“定位”，某种程度上减轻了住院医师基础知识和疾病脚本数量储存不足带给他们的压力，诊治决策会更有针对性，会增加他们面对真实患者时的自信心，会更容易组织/组装知识和疾病脚本以便储存在他们的脑海中，为将来直觉思维做好准备；当然，前提条件是在每次教学活动正式开展之前必须根据教学目标提前做好相应准备；（3）接下来是“定性”，结合病例特点中的其他要点，确定病理生理发生机制是“炎症、血管性疾病、肿瘤……”等；（4）再则是“定因”，根据“定位、定性”以及提前预习的知识点、病例资料等，列举可能的鉴别诊断并对其排序，还需要行哪些检查验证，有结果后再次调整鉴别诊断排序，多次重复前述步骤，逐一缩小诊断范围，最终得出诊疗决策方案。这样，住院医师既获得了一次成功的临床思维训练，还获取了1例甚至多例有价值的“疾病脚本”。

3.4  在总结病例特点中关注临床思维的递进性，加强学以致用的规范化指导  临床工作中患者临床表现呈多样性，住院医师需要从患者繁杂的临床表现中获取重要信息进行病例特点总结，以便于从病例特点中抓捕到切入点（关键点、要点、重中之重），并继续展示他们的临床思维也是有方法可循的。

3.4.1  教科书式  （1）以“主诉”作为切入点，结合体征及辅助检验检查结果展开临床思维；（2）以“体征”作为切入点，结合症状及辅助检验检查结果展开临床思维；（3）以“辅助检验检查结果”作为切入点，结合症状、体征展开临床思维。其中以“辅助检验检查结果”作为切入点，越来越受到新生代住院医师的青睐，但有了阳性的辅助检验检查结果，多数住院医师不再回到床旁对患者进行针对性补充问诊和体格检查，这需要指导医师敦促提醒。

3.4.2  急重缓轻式  从患者病情的轻重缓急着手。（1）以致命的临床表现（症状、体征）切入；（2）以明显异常或潜在异常的辅助检查检查结果切入。该种方式目的是希望住院医师遵循临床思维的3个基本原则：病人安全第一（首先要除外危及生命的病症，然后才考虑常见病和多发病）原则、先可治疾病后不可治疾病原则，及整体性原则。

上述临床思维方法是培养住院医师慢思维系统的方法之一。每位住院医师因其视角不同，总结的病例特点不一样，所以他们从病例特点中确定的切入点也不一致，开启临床思维时的“定位”和“定性”也极有可能是不一样的，反映了每位住院医师个体化临床思维的差异。时间充足时，可以让参加教学活动的住院医师表明他们各自总结的病例特点、从中确定的切入点和理由，并展示后续的临床诊疗思维过程。临床思维不能简单地用“好、坏”或“对、错”来定论，他们在各自诊疗思维过程中所“走”的途径、所“花”的时间会存在差异，其间有些会遭遇困难而受阻、有的会迂回曲折但柳暗花明、有的则会较快有了结果，虽起点不一样但最终“定因、定方案”的结果会基本一致或比较接近，这便是殊途同归，也是需要我们指导医师去引领、指导和规范的。这其实也是一个互相分享过程，让住院医师一起思考哪个切入点既符合患者的需求，又贴近医方的诊疗原则，这样将达到自我反思和相互促进的作用。在各抒己见后，指导医师将优选一个比较适合教学对象的切入点，引导住院医师回归主线进行后续的诊疗方案讨论。

经过反复训练和实践，住院医师总结的病例特点、所确定的切入点会越来越趋同，这正是指导医师希望达成的规范化培训效果。教学中，指导医师要主动示范如何从病例特点中抓捕切入点，以此形成诊断假设并进行验证的推理过程，鼓励与引导住院医师按照同样步骤，对病例的诊断进行分析。久而久之，诊断过程会随着病例经验的积累，逐渐产生临床专家那样高水平的直觉判断与模式识别能力，并能随时根据需要转换成逻辑分析。

4.1  案例的病历摘要  王某某，男性，28岁。于2021年12月25日初次来我院就诊。住院号：12345678。主诉：颜面部及双下肢水肿5天。现病史：患者5天前因“上呼吸道感染”后出现颜面部及双下肢水肿，晨轻暮重，双下肢水肿呈凹陷性，伴尿泡沫增多，偶有咳嗽、咳痰，无肉眼血尿，无胸闷、气促，无发热、腹泻、黄染，无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无纳差、乏力，无腹痛、腹胀，曾于12月22日到当地镇医院就诊，查“血肌酐（Scr）160μmol/L；尿蛋白（3+），潜血阳性”，予“头孢类（具体药名及剂量不详）”等药物治疗后上述症状无明显好转。昨天到××市人民医院就诊，查“Scr 196.49μmol/L，白蛋白28.25g/L，总胆固醇7.58mmol/L”，未经特殊治疗，现为进一步诊治来我院就诊，拟“浮肿查因”收入我科。起病以来，无关节疼痛，无夜尿增多，精神、食欲可，大便正常，体重无明显变化。既往史：既往体健。个人婚育史：未婚未育。家族史：家族中无类似疾病患者。否认有家族性遗传、免疫性和精神性疾病史。体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压146/98mmHg。上眼睑轻度水肿，无贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，周围血管征（-）。腹平，肌软，全腹无压痛和反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音3~4次/分，双下肢轻度水肿。辅助检查：（1）2021年12月22日血生化：Scr 160μmol/L；尿常规：尿蛋白（3+），潜血阳性。（2）2021年12月24日血生化：Scr 196.49μmol/L，白蛋白28.25g/L，总胆固醇7.58mmol/L。初步诊断：浮肿原因待查。

4.2  住院医师个性化病例特点的总结以及指导医师的指导  指导医师让住院医师展示各自总结的病例特点并阐述理由。参加教学活动的住院医师人数较多时可以分组，组内讨论后向指导医师和其他组住院医师汇报病例特点，内容可能如下：（1）住院医师A（组）：患者年轻男性，急性发病。临床表现：颜面浮肿及双下肢水肿，血压146/98mmHg，双下肢轻度水肿。辅助检查：低蛋白血症；血肌酐升高；血尿，蛋白尿。既往史、个人史、家族史无特殊。考虑“肾炎综合征”，下一步诊治利尿、控制血压、肾活检检查。（2）住院医师B（组）：年轻男性，急性病程。主要症状：双下肢水肿伴泡沫尿。主要体征：血压146/98mmHg、双下肢轻度水肿。辅助检查：血清白蛋白低、血Scr高；尿蛋白（3+）、潜血阳性。目前诊断考虑“肾病综合征”，下一步做肾活检明确诊断。（3）住院医师C（组）：年轻男性，急性病程。主症：颜面部及双下肢浮肿。主征：血压146/98 mmHg，心肺无异常，无肝、脾肿大，无腹水征，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：低蛋白血症，尿蛋白（3+）；血胆固醇高，血肌酐进行性增高。既往史、家族史、个人史无特殊。考虑“肾病综合征”。下一步应肾活检以明确诊断，同时为选择治疗方案提供病理依据。

上述展示反映了不同层级（组）住院医师总结的病例特点内容并不完全相同。如何指导住院医师总结病例特点的方法学已于前述。需提请注意的是：该过程中，指导医师还应纠正住院医师一些不正规的表述方法，如血肌酐升高的具体数值，计量单位的准确写法，等等。

4.3  指导住院医师以病例特点的“切入点”展示后续的临床思维  指导医师询问住院医师（组）将以病例特点中哪个关键点作为“切入点”展开“四定”式临床思维，每个住院医师（组）所确定的切入点极有可能是不同的。表3列举了该病例以不同关键点切入与“四定”式临床思维的关联性，如前述，这尤其对于低年级住院医师或实习医师是一种不错的临床思维培训方式。该病例起病时正值新型冠状病毒感染疫情期间，是否真无发热史值得怀疑，因为发热很有可能由于服用非甾体类消炎镇痛药，导致急性肾损害的发生。因此，只有经过反复培训且具有了一定临床经验的住院医师才有可能抓捕到该表中以“血肌酐值短期内明显增高（48小时内增高≥26.5μmol/L）”作为切入点来展开临床思维。

本文就学习和执行住院医师规范化培训常用教学活动，如教学查房、教学病例讨论指南中，如何提升并发挥病例特点总结对培养住院医师临床思维作用的方法学进行了探讨。从病例特点总结着手，以病例特点的切入点（关键点）展开定位、定性、定因和定方案的逻辑思维培训，并提请指导医师在总结病例特点时应关注住院医师临床思维的差异性、系统性、逻辑性和递进性，在教学活动中针对性地给予个性化、链式闭环、缜密性和规范化指导。为方便读者理解并具体实施，文中所举的案例供大家参考。

参考文献：略